Colangite sclerosante primaria - Diagnosi

Ricerca di laboratorio

L'esame del siero sanguigno rivela segni di colestasi con un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina 3 volte superiore al normale. I livelli di bilirubina oscillano significativamente e raramente superano i 10 mg% (170 μmol/l). Come in tutti i pazienti con colestasi, aumenta il contenuto di rame nel siero e nella ceruloplasmina, così come il rame nel fegato. I livelli di γ-globuline e IgM aumentano nel 40-50% dei casi.

Nel siero possono essere rilevati bassi titoli di anticorpi anti-muscolo liscio e di anticorpi antinucleari, ma sono assenti gli anticorpi antimitocondriali.

Occasionalmente si osserva eosinofilia.

Cambiamenti istologici nel fegato

L'esame di perfusione dei dotti biliari del fegato asportati durante il trapianto rivela la dilatazione tubulare e sacculare dei dotti intraepatici, la loro trasformazione in filamenti fibrosi fino alla completa scomparsa.

Istologicamente, le zone portali sono infiltrate da linfociti piccoli e grandi, neutrofili, talvolta macrofagi ed eosinofili. Si riscontra infiammazione periduttale attorno ai dotti biliari interlobulari, in alcuni casi accompagnata da desquamazione epiteliale. Si può osservare infiltrazione infiammatoria all'interno dei lobuli, con cellule di Kupffer rigonfie che sporgono nel lume dei sinusoidi. La colestasi è evidente solo in caso di ittero grave.

Col tempo, la fibrosi si sviluppa nei tratti portali, causando la formazione di fasci di tessuto connettivo attorno ai piccoli dotti, a forma di buccia di cipolla. I resti dei dotti biliari sono identificabili solo come anelli fibrosi. Le zone portali assumono un aspetto a forma di stella.

Le alterazioni istologiche non sono specifiche, ma la riduzione del numero dei dotti biliari, la proliferazione tubulare e significativi depositi di rame, insieme alla necrosi graduale, suggeriscono una colangite sclerosante primaria e giustificano una colangiografia.

L'esame istologico del dotto biliare comune rivela fibrosi e infiammazione, che non hanno valore diagnostico.

Colangiografia

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è il metodo di scelta, sebbene la colangiografia transepatica possa essere utilizzata con successo. Il criterio diagnostico è l'individuazione di aree di restringimento e dilatazione irregolari (beading) dei dotti biliari intra- ed extraepatici.

Le stenosi sono brevi (0,5-2 cm), causano la piegatura dei dotti e si alternano a tratti invariati o leggermente dilatati dei dotti biliari. Lungo il dotto biliare comune si possono riscontrare protrusioni simili a diverticoli.

Durante la colangiografia, la lesione può essere limitata solo ai dotti intraepatici, solo ai dotti extraepatici o anche solo a un dotto epatico.

Quando sono interessati i dotti di piccole dimensioni, non si notano alterazioni nelle colangiografie.

Metodi diagnostici visivi

L'esame ecografico rivela un ispessimento delle pareti dei dotti biliari, mentre la tomografia computerizzata rivela aree minimamente dilatate lungo i dotti biliari; un quadro simile si osserva nel raro colangiocarcinoma diffuso.

Colangiocarcinoma

Il colangiocarcinoma si riscontra in circa il 10% dei pazienti con colangite sclerosante primitiva. Può complicare il coinvolgimento sia dei piccoli che dei grandi dotti e si osserva solitamente nei pazienti con colite ulcerosa. La sopravvivenza media è di 12 mesi.

Il colangiocarcinoma è molto difficile da diagnosticare. Può essere sospettato in presenza di ittero progressivo. La colangiografia suggerisce la presenza di colangiocarcinoma in presenza di dilatazione locale dei dotti biliari, stenosi progressiva e polipi intraduttali. La possibilità di colangiocarcinoma può essere presa in considerazione in presenza di tromboflebite delle vene superficiali e displasia dell'epitelio dei dotti biliari in aree in cui il tumore è assente. La colangiografia con esame citologico della bile e raschiamento, nonché la biopsia dei dotti biliari, sono obbligatorie. È utile anche la determinazione dei marcatori tumorali sierici, come il CA 19/9. L'accuratezza diagnostica con una combinazione di CA 19/9 e antigene carcinoembrionario raggiunge l'86%.

Diagnostica

Criteri diagnostici

• la presenza di ittero ostruttivo di tipo progressivo;
• assenza di calcoli nelle vie biliari (non sono stati eseguiti precedenti interventi a carico della zona epatobiliare);
• rilevazione di ispessimenti e restringimenti diffusi dei dotti biliari extraepatici durante laparotomia; la pervietà dei loro tratti intraepatici è confermata dalla colangiografia chirurgica;
• assenza di neoplasie maligne;
• esclusione della cirrosi biliare primitiva del fegato sulla base dell'esame morfologico della biopsia epatica.

La colangite sclerosante primitiva può essere differenziata dalla cirrosi biliare primitiva mediante colangiografia e l'assenza di anticorpi antimitocondriali. L'esordio della colangite sclerosante primitiva può assomigliare a quello dell'epatite cronica, soprattutto nei bambini, o a quello della cirrosi criptogenetica. La chiave per la diagnosi è l'aumento dell'attività della fosfatasi alcalina; la diagnosi è confermata dalla colangiografia.

Se è presente una storia di intervento chirurgico alle vie biliari o vengono rilevati calcoli biliari, si deve escludere la colangite sclerosante secondaria, che si sviluppa a seguito di stenosi postoperatorie delle vie biliari o di coledocolitiasi.

Inoltre, la colangite sclerosante primitiva deve essere differenziata dal danno ischemico dei dotti biliari conseguente all'introduzione di floxuridina nell'arteria epatica, dalle anomalie congenite dei dotti biliari, dalla colangiopatia infettiva nei pazienti affetti da AIDS o sottoposti a trapianto di fegato, nonché dai tumori dei dotti biliari e dall'istiocitosi X.

Dati di laboratorio

1. Emocromo completo: aumento della VES, segni di anemia, leucocitosi.
2. Analisi delle urine: reazione positiva alla bilirubina.
3. Esame biochimico del sangue: aumento dei livelli di fosfatasi alcalina, bilirubina (soprattutto coniugata), alanina aminotransferasi nel sangue, possibili livelli di rame aumentati.

Dati strumentali

1. Laparoscopia: il fegato può apparire invariato nelle fasi iniziali, per poi evolvere in cirrosi. Il suo colore varia dal ciliegia scuro al verde, ma di minore intensità rispetto alla colestasi sottoepatica. Sulla superficie del fegato si osservano retrazioni a forma di stella, associate a fibrosi pronunciata, piccoli noduli di colore rosso-violaceo o nero, simili a metastasi. Negli stadi avanzati, si osserva macroscopicamente un "fegato verde di grandi dimensioni", causato da colestasi cronica, ma sulla sua superficie non sono presenti capillari biliari dilatati, caratteristici dell'ittero ostruttivo.
2. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda: il tipo di esame più semplice e pratico per confermare la diagnosi. Le colangiografie rivelano alterazioni a forma di granuli nei grandi dotti biliari intraepatici, associate a deplezione dei piccoli dotti intraepatici (un quadro che ricorda un albero "morto"). Vengono descritte caratteristiche costrizioni digitiformi, brevi e caoticamente sparse, sostituite da dotti biliari di dimensioni normali e associate a stenosi diffuse, protrusioni diverticolari e microgas, che causano irregolarità delle pareti duttali. Oltre ai dotti biliari intraepatici, sono interessati anche quelli extraepatici. L'assenza di dilatazione soprastenotica è un segno importante di colangite stenosante primitiva, distinguendola dalla colangite secondaria.
3. Biopsia epatica: infiammazione fibrotica dei dotti biliari, possibili livelli elevati di rame.

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