Colecistite cronica: diagnosi

Dati di laboratorio e strumentali

Suono frazionale duodenale

Il suono duodenale frazionale (PDD) presenta i seguenti vantaggi rispetto al sondaggio duodenale convenzionale:

• consente di avere un'idea più chiara dello stato funzionale della cistifellea e delle vie biliari;
• permette di diagnosticare il tipo di discinesia della cistifellea.

Prima di inserire la sonda, è necessario eseguire uno striscio faringeo per l'esame batteriologico, quindi il paziente deve risciacquare la cavità orale con una soluzione disinfettante per ridurre la possibilità di deriva della microflora dal cavo orale nelle porzioni biliari. La sonda duodenale viene iniettata nei 12-colon la mattina presto a stomaco vuoto. È preferibile utilizzare la sonda a due canali di NA Skuya per l'estrazione separata dei contenuti gastrici e duodenali. Un canale della sonda si trova nello stomaco, l'altro nel duodeno. Il succo gastrico deve essere rimosso continuamente da una siringa o da un'unità del vuoto, poiché quando l'acido gastrico entra nel 12-colon, la bile diventa torbida. Inoltre, l'acido cloridrico stimola la secrezione pancreatica e la secrezione biliare attraverso il rilascio di secrezione di secretina e colecistochinina-pancreosimina.

In assenza di una sonda a doppio canale, deve essere utilizzata una sonda duodenale a canale singolo.

La raccolta della bile dei contenuti duodenali viene eseguita in provette numerate ogni 5 minuti.

Ci sono 5 fasi del suono duodenale frazionario.

1 - fase del coledoco - inizia dopo che la sonda dell'ulivo si trova nel duodeno (angolo della parte orizzontale discendente e inferiore). Durante questo periodo, lo sfintere di Oddi si trova in uno stato rilassato e una porzione di bile chiara di colore giallo chiaro viene allocata dal dotto biliare comune (D. Choledoco) a causa dell'irritazione dell'ulcera duodenale della sonda olivastra.

Il tempo durante il quale la bile viene secreta e il suo volume viene preso in considerazione.

1 fase riflette la secrezione basale della bile (fuori dalla digestione) e lo stato parzialmente funzionale dello sfintere di Oddi.

Normalmente, 15-20 ml di bile vengono rilasciati entro 10-15 minuti (secondo alcuni dati - entro 20-40 minuti).

Dopo la fine della secrezione biliare nel 12 duodeno attraverso la sonda duodenale lentamente, entro 5-7 minuti, viene introdotta una soluzione calda 33 ° di solfato di magnesio-30 ml o 5% -50 ml riscaldata a 37 ° C.

In risposta all'introduzione dello stimolo, lo sfintere di Oddy si chiude in modo riflessivo e viene chiuso durante l'intera seconda fase del sensing.

2 fasi - lo sfintere chiuso di Oddi (la fase del periodo latente della secrezione biliare) - riflette il tempo dalla somministrazione della soluzione colecistocinetica alla comparsa di una secrezione di fiele. In questo momento, la bile non viene espulsa. Questa fase caratterizza la pressione colestatica nel tratto biliare, la prontezza della colecisti allo svuotamento e il suo tono.

Normalmente, la fase di sfintere chiusa di Oddi dura 3-6 minuti.

Se la bile appare prima di 3 minuti, questo indica un'ipotensione dello sfintere di Oddi. Aumentando il tempo dello sfintere di Oddi chiusa per più di 6 minuti indica un aumento del suo tono o ostruzione meccanica del deflusso della bile. Per risolvere il problema della natura dei cambiamenti, attraverso la sonda possono essere introdotti 10 ml di soluzione di novocaina calda (riscaldata a 37 ° C) all'1%. L'aspetto di una bile giallo chiaro dopo questo testimonia lo spasmo dello sfintere di Oddi (Novocaine allevia lo spasmo). Se dopo somministrazione bile Novocaina non riposare per 15 minuti, il paziente può dare compresse di nitroglicerina sublinguali 1/2 e senza effetto rientrare attraverso un tubo 12 duodeno holekineticheskoe mezzi (20 ml di olio vegetale o 50 ml di soluzione di glucosio 40% xilitolo). Se la bile non appare dopo che, controllare la posizione della sonda in un 12-duodenale radiograficamente, e se la sonda è posizionata correttamente, si può ipotizzare nell'area della stenosi d. Coledoco.

3 fasi - A-bile (la fase del dotto cistico) - inizia con l'apertura dello sfintere di Oddi e l'apparizione della bile leggera A prima del rilascio della bile concentrata scura della cistifellea.

Normalmente, questo periodo dura 3-6 minuti, durante i quali vengono rilasciati 3-5 ml di bile leggera dalla vescicola e dal dotto biliare comune.

Questa fase riflette lo stato di questi dotti. L'aumento del tempo di 3 fasi per più di 7 minuti indica un aumento del tono dello sfintere di Lutkens (si trova alla giunzione della cervice della cistifellea nel dotto cistico) o ipotensione della cistifellea.

Circa l'ipotensione della colecisti può parlare solo dopo aver confrontato i dati degli stadi III e IV.

Le fasi Bile 1, 2 e 3 costituiscono la porzione classica di un suono duodenale normale (non frazionario).

4 fasi - la cistifellea (cistifellea, la fase di B-bile) - caratterizza il rilassamento dello sfintere di Lutkens e lo svuotamento della cistifellea.

La 4a fase inizia con la scoperta dello sfintere di Lutkens e la comparsa della bile concentrata di oliva scura e termina al momento di fermare la secrezione di questa bile.

L'isolamento della cistifellea inizialmente è molto intenso (4 ml per 1 minuto), quindi diminuisce gradualmente.

Normalmente, il tempo per lo svuotamento della cistifellea è di 20-30 minuti, durante questo tempo, viene rilasciata una media di 30-60 ml di cistifellea di oliva scura (nel sondaggio cromatico, la bile è di colore blu-verde).

L'escrezione intermittente della bile cistica indica il dissincrismo degli sfinteri di Lutkens e Oddi. L'allungamento del tempo per il rilascio della bile cistica (più di 30 minuti) e un aumento della quantità di oltre 60-85 ml indica un'ipotensione della cistifellea. Se la durata di 4 fasi è inferiore a 20 minuti e vengono rilasciati meno di 30 ml di bile, ciò indica una discinesia ipertonica della cistifellea.

5 fasi - la fase della bile epatica C - si verifica dopo la fine dell'allocazione di B-bile. La fase 5 inizia dal momento dell'assegnazione di una bile d'oro (epatica). Questa fase caratterizza la funzione esocrina del fegato. I primi 15 minuti di bile del fegato vengono secreti intensivamente (1 ml o più per 1 minuto), quindi il suo rilascio diventa monotonico (0,5-1 ml per 1 minuto). Sostanziale isolamento epatiche bile 5 fase, soprattutto nei primi 5-10 minuti (> 7,5 ml / min 5) indica l'attività Miritstsi sfintere, che si trova nel condotto epatico porzione distale e impedisce retrogrado Riduzione movimento bile della cistifellea.

Bile-C è consigliabile raccogliere per 1 ora o più, studiando la dinamica della sua secrezione e cercare di ottenere la bile residua della vescicola senza la somministrazione ripetuta dello stimolo della cistifellea.

La contrazione ripetuta della colecisti avviene normalmente 2-3 ore dopo l'introduzione dello stimolo. Sfortunatamente, in pratica il sondaggio duodenale è completato 10-15 minuti dopo la comparsa della bile epatica.

Molti suggeriscono di allocare 6 fasi - una fase di una bile cistica residua. Come indicato sopra, 2-3 ore dopo l'introduzione dello stimolo, si verifica una contrazione ripetuta della colecisti.

Normalmente la durata della sesta fase è di 5-12 minuti, durante questo periodo vengono secreti 10-15 ml di cistifellea di oliva scura.

Alcuni ricercatori suggeriscono di non aspettare 2-3 ore e subito dopo aver ricevuto la bile epatica (dopo 15-20 minuti) per introdurre uno stimolo per essere sicuri del completo svuotamento della cistifellea. La ricezione di ulteriori quantità di bile vescicolare (residuo) in questo intervallo di tempo indica uno svuotamento incompleto della cistifellea con la sua prima contrazione e, di conseguenza, la sua ipotensione.

Per uno studio più dettagliato della funzione dell'apparato sfintere dei dotti biliari, è consigliabile studiare graficamente l'escrezione biliare, mentre il volume della bile ottenuto è espresso in ml, durante l'estrazione della bile - in min.

Proporre di determinare un numero di indicatori di escrezione biliare:

• il tasso di escrezione della bile dalla vescica (riflette l'efficienza dell'espulsione della bile dalla vescica) è calcolato dalla formula:

H = Y / T, dove H è il tasso di escrezione biliare dalla vescica; V - volume della bile cistica (porzione B) in ml; T - tempo di secrezione biliare in min. Normalmente, la velocità della secrezione biliare è di circa 2,5 ml / min;

• l'indice di evacuazione - l'indice della funzione motoria della cistifellea - è determinato dalla formula:

IE = H / Vostat * 100%. Indice di evacuazione IE; H è il tasso di escrezione della bile dalla vescica; Vostat - volume residuo della bile cistica in ml. Normalmente, l'indice di evacuazione è di circa il 30%;

• l'effettivo rilascio di bile da parte del fegato è determinato dalla formula:

VEV = V porzione B dalla bile per 1 ora in ml / 60 min, dove EVP è un rilascio efficace della bile epatica. Normalmente, l'EWL è di circa 1-1,5 ml / min;

• l'indice della pressione epatica secretoria è calcolato dalla formula:

L'indice della pressione secretoria del fegato = EVEL / H * 100%, dove EVPZH - rilascio efficace della bile epatica; H è il tasso di escrezione della bile epatica dalla vescica (efficace espulsione della bile dalla vescica). Normalmente, l'indice di pressione secretoria del fegato è approssimativamente del 59-60%.

Il suono duodenale frazionario può essere reso cromatico. Per questo, alla vigilia del sondaggio duodenale a 2100 2 ore dopo l'ultimo pasto, il paziente assume 0,2 g di blu di metilene in una capsula di gelatina. Il mattino seguente alle 9.00 (vale a dire, 12 ore dopo l'ingestione di un colorante), viene eseguito un suono frazionato. Blu di metilene, aspirato nell'intestino, con il flusso di sangue entra nel fegato e si ripristina in esso, si trasforma in un composto leuco incolore. Quindi, dopo essere entrato nella cistifellea, il blu di metilene decolorato si ossida, si trasforma in un cromogeno e macchia la bile della vescica in un colore blu-verde. Ciò consente di distinguere con sicurezza tra cistifellea e altre fasi della bile che mantengono il solito colore.

La bile ottenuta mediante sondaggio duodenale viene esaminata biochimicamente, microscopicamente, batteriopsicamente, vengono determinate le sue proprietà fisiche e la sensibilità agli antibiotici.

Per investigare la bile è necessario immediatamente dopo il suo ricevimento, come contenuto in esso gli acidi biliari rapidamente distruggono elementi uniformi. Per consegnare la bile al laboratorio dovrebbe essere in una forma calda (tubi con bile sono posti in un vaso con acqua calda), in modo che sia più facile rilevare le lamblie con microscopia (nella bile fredda perdono la loro attività motoria).

Cambiamenti negli indici del sondaggio duodenale (porzione "B"), caratteristica della colecistite cronica

1. La presenza di un gran numero di leucociti, in particolare la rilevazione dei loro accumuli. Infine, la questione del valore diagnostico del rilevamento dei leucociti della bile, come segno del processo infiammatorio, non è stata risolta. In qualsiasi parte del contenuto duodenale, i leucociti possono arrivare dalla mucosa della cavità orale, dello stomaco, del duodeno. Spesso i leucociti vengono prelevati dai leucocitoidi - cellule dell'epitelio cilindrico del duodeno, trasformati sotto l'influenza del solfato di magnesio in grandi cellule rotonde che assomigliano ai leucociti. Inoltre, va tenuto presente che i leucociti vengono rapidamente digeriti dalla bile, il che ovviamente riduce il loro significato diagnostico.

In relazione a ciò, si ritiene ora che il rilevamento dei leucociti nella porzione B sia un segno del processo infiammatorio solo se esistono le seguenti condizioni:

• se il numero di leucociti è veramente grande. Per identificare i leucociti, è necessario utilizzare la colorazione di Romanovsky-Giemsa e uno studio citochimico del contenuto nelle cellule di perossidasi. I leucociti danno una risposta positiva a mieloperoxvdazu, leucocitoidi - no;
• se i gruppi di leucociti e le cellule dell'epitelio cilindrico si trovano nel muco traballante (il muco protegge i leucociti dall'azione digestiva della bile);
• se il rilevamento dei leucociti nella bile è accompagnato da altri segni clinici e di laboratorio di colecistite cronica.

Il rilevamento del leucocitoide non ha un valore diagnostico. Per identificare i leucociti e altre cellule nella bile, dovresti visualizzare almeno 15-20 preparati prima del microscopio.

2. Identificazione di un esame visivo della bile espresso dalla sua torbidità, scaglie e muco. In una persona sana, tutte le parti della bile sono trasparenti e non contengono impurità patologiche.
3. Rilevazione di un gran numero di cellule nella bile dell'epitelio cilindrico. È noto che nella bile si possono trovare tre tipi di epitelio cilindrico: l'epitelio sottile dei dotti biliari intraepatici - con la colangite (nella porzione "C"); epitelio allungato del dotto biliare comune con la sua infiammazione (porzione "A"); ampio epitelio della colecisti con colecistite.

La colecistite cronica è caratterizzata dalla rilevazione di un gran numero di cellule dell'epitelio cilindrico nella cistifellea in un gran numero di cellule. Le cellule dell'epitelio cilindrico si trovano non solo sotto forma di cellule separate, ma anche sotto forma di cluster (strati) di 25-35 cellule.

4. Diminuzione del pH della cistifellea. La bile biliare ha un pH di 6.5-7.5. Nelle malattie infiammatorie del sistema di espulsione della bile, la reazione diventa acida. Secondo i ricercatori, durante una esacerbazione della colecistite cronica, il pH della cistifellea può essere di 4,0-5,5.
5. La comparsa di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. La colecistite cronica è caratterizzata dalla comparsa di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. L'individuazione di un gran numero di essi indica la destabilizzazione della struttura colloidale della bile (discrinia). Quando i conglomerati di questi cristalli muco e possono parlare delle proprietà di bile litogenesi, la formazione di microliti e trasformazione unico calculous nekalkuleznogo colecistite. Insieme ai microliti, si trova spesso la sabbia - piccola, riconoscibile solo al microscopio, grani di varie dimensioni e colori (incolore, luce rifrangente, marrone), che si trovano nelle scaglie di muco.
6. Riduzione della densità relativa della cistifellea. Normalmente, la densità relativa della cistifellea è 0,016-1,035 kg / l. Con una accentuata esacerbazione della colecistite cronica, la densità relativa della cistifellea diminuisce a causa della diluizione del suo essudato infiammatorio.
7. Cambiamento nella composizione biochimica della bile. La bile è una soluzione colloidale complessa che contiene colesterolo, bilirubina, fosfolipidi, acidi biliari e loro sali, minerali, proteine, sostanze mucose, enzimi.

Quando la colecistite cronica peggiora, la composizione biochimica della bile cambia:

• la quantità di sostanze muciniche che reagiscono con il reagente DPA è aumentata, il che aumenta significativamente l'attività della reazione DPA;
• aumenta in 2-3 volte il contenuto di glicoproteine biliari (esosamine, acidi sialici, fucosi);
• il contenuto di acidi biliari diminuisce;
• diminuisce il rapporto coliolo-colesterolo (il rapporto tra gli acidi biliari nella bile e il livello di colesterolo);
• il contenuto del complesso lipoproteico (lipidico) diminuisce.

Macromolecolare complesso lipoproteico formata dal composto complesso fegato che si compone dei principali componenti della bile: acidi biliari, fosfolipidi, colesterolo, bilirubina, proteine, lipoproteine raggruppate attorno ai nuclei per formare un complesso macromolecolare. Il complesso lipoproteico fornisce stabilità colloidale della bile e la sua assunzione dal fegato nell'intestino. I fosfolipidi biliari formano micelle con colesterolo e gli acidi biliari stabilizzano e trasferiscono il colesterolo in una forma solubile;

• il contenuto di fibrinogeno e i prodotti del suo metabolismo nella bile cistica aumentano notevolmente;
• si osserva una proteinocholia - aumento della secrezione delle proteine del siero del latte (principalmente albumine) nella bile, mentre si riduce la secrezione di immunoglobulina A.

8. Aumento del contenuto di lipidi del perossido di cistifellea.

Un aumento del numero di perossidi lipidici nella bile è una conseguenza della rapida attivazione dell'ossidazione lipidica dei radicali liberi. Il livello dei perossidi lipidici è chiaramente correlato alla gravità del processo infiammatorio nella cistifellea.

9. Studio batteriologico della bile. Lo scopo dello studio batteriologico della bile è l'individuazione della flora batterica e la determinazione della sua sensibilità agli agenti antibatterici. Lo studio ha un significato diagnostico se il numero di batteri supera i 100.000 in 1 ml di bile.

Esame ecografico della cistifellea

Ultrasuoni (ultrasuoni) è attualmente il metodo principale per la diagnosi delle malattie del sistema biliare. Il potere risolutivo dei moderni dispositivi ad ultrasuoni è di 0,1 mm.

US cistifellea mattina il digiuno non eseguita prima di 12 ore dopo l'ultimo pasto (t. E., al mattino a digiuno). I pazienti affetti da malattie intestinali concomitanti e flatulenza sono raccomandati per 1-2 ore prima dello studio esclusi da prodotti di scrittura di rinforzo gonfiore (pane nero, piselli, fagioli, crauti, latte intero, uva, ecc.), E assegnare preparati enzimatici (digestivo o altri) 1-2 compresse 3 volte al giorno e prima di coricarsi - carbone attivo.

L'ecografia viene eseguita nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena con un ritardo nella respirazione nella fase di inspirazione profonda e, se necessario, anche sul lato sinistro e in piedi.

Normalmente, la cistifellea si presenta come una formazione eco-negativa di forma chiaramente a forma di pera, ovovodnoy o cilindrica. Lunghezza cistifellea varia da 6 a 9,5 cm, e la larghezza (diametro) non è superiore a 3-3.5 cm. La parete della colecisti ultrasuoni presenta come una linea sottile omogenea moderatamente aumentata ecogenicità. Di solito lo spessore della parete della cistifellea non supera i 2 mm. I contorni esterni e interni del muro della vescica sono chiari e uniformi. Secondo la ricerca, la densità della parete della vescica aumenta con l'età. Dopo 60 anni nello strato muscolare e nella mucosa della vescica, il tessuto connettivo si sviluppa gradualmente, la parete della vescica viene sclerotizzata e compattata. Pertanto, la densità della parete della cistifellea deve essere valutata tenendo conto dell'età del paziente.

Segni ecografici di colecistite cronica:

• ispessimento della parete della cistifellea superiore a 2 mm. Va notato che l'ispessimento diffuso della parete della cistifellea può anche essere osservato con ipoalbuminemia nella cirrosi epatica;
• sigillare la parete della cistifellea, soprattutto con ispessimento. La compattazione locale (aumento dell'ecogenicità) della parete della cistifellea si verifica con la colesterosi. Colecisti - colesterolo - deposizione di esteri di colesterolo nel muro della vescica con violazione della sua funzione motoria. Si verifica anche in donne piene dopo i 35 anni.Con colesterosi, le pareti della cistifellea sull'ecogramma sono ispessite e hanno una striatura trasversale;
• Irregolarità e deformazione del contorno della bolla;
• diminuzione o assenza di movimento della cistifellea durante la respirazione;
• disomogeneità dei contenuti, "sedimento biliare" ("disomogeneità parietale della cavità della cistifellea"). Questo precipitato consiste di cristalli di colesterolo, bilirubina di calcio, bile densa, microliti;
• dolore quando il sensore del dispositivo viene premuto sull'area della proiezione della cistifellea (un sintomo di Murphy ultrasonico positivo);
• aumentare o diminuire le dimensioni della cistifellea;
• deformazione della vescica da parte delle aderenze, restrizione del suo spostamento quando la posizione del corpo cambia (pericholecistite);
• infiltrazione del tessuto cavernoso epatico, che si manifesta con un aumento di ecogenicità del parenchima epatico intorno alla colecisti con un contorno irregolare del bordo lungo la periferia di questa area ecogenica;
• una diminuzione della dilatabilità della cistifellea dovuta allo sviluppo di alterazioni infiammatorio-sclerotiche nella sua parete. Per identificare questa caratteristica, viene utilizzato un campione di acido deidrocolico. Dopo 2-3 ore dalla somministrazione orale di acido deidrocolico (10 mg / kg di peso corporeo) possiede effetto coleretico stati misurati dal volume della colecisti importi cilindri definiscono lume choledoch somministrate per via sottocutanea di 0,5-0,8 ml di soluzione allo 0,1% di atropina solfato e ripetendo la misurazione dopo 50 -70 minuti. Se il lume del dotto biliare comune aumentata o rimasta la stessa dimensione, e il volume della cistifellea è aumentata di meno del 30% della colecistite cronica diagnosi.

L'ecografia consente inoltre di diagnosticare la discinesia della cistifellea.

Esame a raggi X della cistifellea

Metodi a raggi X di indagine della cistifellea (radiografia, colecistografia orale, cholecystocholangiography endovenosa) sono utilizzati principalmente per la diagnosi di pietre nel tratto biliare e disturbi della funzione motoria della colecisti.

Il ruolo dei metodi di indagine a raggi X nella diagnosi di colecistite cronica non calculare è basso. I segni radiografici più significativi di colecistite cronica non calculare sono:

• una violazione della capacità di concentrazione e della funzione motoria della vescica (un brusco rallentamento nello svuotamento della cistifellea);
• deformazione della cistifellea (contorni irregolari dovuti alla pericholecistite).

Indagine radioisotopica sui dotti biliari

Il più ottimale è la scinesia epatobiliare con 95m Tc. Il metodo consente di rilevare principalmente violazioni della funzione motoria della cistifellea. La colecistite cronica non calculare si manifesta su scintigrammi con i seguenti sintomi:

• compromissione persistente del riempimento e dello svuotamento della cistifellea;
• aumentare o diminuire nelle sue dimensioni;
• sigillare il letto della cistifellea.

Termografia (termografia)

La termografia si basa sulla proprietà del corpo umano di emettere raggi infrarossi. Il termografo converte la radiazione infrarossa in un'immagine visibile. Con una marcata esacerbazione della colecistite cronica nella proiezione della cistifellea, si nota un aumento della temperatura locale di 0,3-2 ° C. In questo caso, sul termografo (termocamera) la zona della cistifellea appare luminosa (più attivo è il processo infiammatorio, più luminoso è il bagliore).

Analisi del sangue periferico

I cambiamenti nell'analisi del sangue periferico dipendono dalla gravità del processo infiammatorio, dalle malattie concomitanti e dalle complicanze. Nel periodo di esacerbazione della colecistite cronica si possono osservare i seguenti cambiamenti: leucocitosi moderata; spostamento della formula dei leucociti a sinistra con un aumento del numero di cunei pugnalati; aumento della VES.

Analisi del sangue biochimica

Durante esacerbazione di colecistite cronica sialici aumenti acido nel sangue, seromucoid, fibrina, e ₂ -globulins, mentre spesso ricorrenti naturalmente possibile aumentare il livello di y-globulina.

Esami del sangue immunologici

Nel lungo colecistite cronica con frequenti ricadute possono verificarsi variazioni resistenti moderatamente pronunciati in stato immunologico: riduzione del numero ed attività funzionale di linfociti B e T, riducendo immunoglobulina A.

Gradi di gravità

La forma lieve è caratterizzata dalle seguenti manifestazioni:

• riacutizzazioni rare (1-2 volte l'anno) e brevi (non più di 2-3 settimane);
• i dolori non sono intensi, localizzati nell'area di cistifellea, durano 10-30 minuti, passano il più spesso indipendentemente;
• la funzione del fegato non viene interrotta;
• non ci sono complicazioni.

Gravità media:

• le esacerbazioni sono frequenti (5-6 volte l'anno), sono protratte;
• resistenti al dolore, prolungati, hanno una caratteristica irradiazione, vengono fermati dagli antispastici, analgesici;
• campioni di fegato funzionali possono essere alterati;
• sono possibili complicazioni da parte del sistema digerente, poche, non molto pronunciate.

La forma grave ha le seguenti caratteristiche:

• le esacerbazioni sono frequenti (1-2 volte al mese e più spesso) e prolungate;
• dolore intenso, durare a lungo, interrompere solo ripetutamente gli analgesici iniettati e gli antispastici;
• le complicazioni dal sistema dell'apparato digerente si sviluppano spesso, sono espresse distintamente. Di norma, una forma grave e complicata è accompagnata dalla formazione di calcoli nella cistifellea.

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