Coma artificiale

Il coma artificiale, dal punto di vista della medicina clinica, è l'immersione temporanea del paziente in uno stato di incoscienza, in cui si verifica una profonda inibizione dell'attività della corteccia e della sottocorteccia cerebrale e un completo arresto di tutte le funzioni riflesse.

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Le cause coma indotto

Il coma artificiale è una misura estrema. Viene utilizzato solo quando i medici non vedono altro modo per proteggere il corpo del paziente da alterazioni cerebrali irreversibili che ne mettono a repentaglio la vita. Tra queste, la compressione del tessuto cerebrale e il suo rigonfiamento, nonché emorragie o sanguinamenti che accompagnano gravi lesioni craniocerebrali o malattie cerebrovascolari.

Inoltre, il coma artificiale può sostituire l'anestesia generale in caso di interventi chirurgici d'urgenza su larga scala o di complessi interventi chirurgici che interessano direttamente il cervello.

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Sintomi coma indotto

Perché ti mettono in coma artificiale? Per rallentare il metabolismo del tessuto cerebrale e ridurre l'intensità del flusso sanguigno cerebrale. Di conseguenza, i vasi cerebrali si restringono e la pressione intracranica diminuisce. In questo stato, è possibile alleviare il gonfiore del tessuto cerebrale ed evitarne la necrosi.

L'induzione del coma artificiale viene effettuata nei reparti di terapia intensiva e rianimazione mediante la somministrazione di una dose costante e controllata di farmaci specifici. Il più delle volte si tratta di barbiturici o loro derivati che deprimono il sistema nervoso centrale. Per indurre un paziente in coma farmacologico, vengono selezionate dosi elevate, corrispondenti allo stadio dell'anestesia chirurgica.

Dopo che il farmaco inizia a fare effetto, compaiono i sintomi del coma artificiale:

• completo rilassamento muscolare e immobilizzazione;
• assenza di tutti i riflessi (profonda incoscienza);
• calo della temperatura corporea;
• abbassare la pressione sanguigna;
• diminuzione significativa della frequenza cardiaca;
• rallentamento della conduzione atrioventricolare;
• blocco del tratto gastrointestinale.

È importante notare che, per compensare la carenza di ossigeno che il cervello sperimenterebbe a causa di una riduzione della frequenza cardiaca, i pazienti vengono immediatamente collegati a un apparecchio di ventilazione polmonare artificiale (VLA). In altre parole, una miscela di aria compressa, essiccata e ossigeno viene somministrata forzatamente ai polmoni. Di conseguenza, il sangue viene saturato di ossigeno e l'anidride carbonica viene eliminata dai polmoni.

Mentre il paziente è in coma artificiale, gli indicatori di tutte le sue funzioni vitali vengono registrati da apparecchiature speciali e sono costantemente monitorati dall'anestesista e dai rianimatori del reparto di terapia intensiva.

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Complicazioni e conseguenze

I neurochirurghi sottolineano che le conseguenze del coma artificiale dipendono dal motivo che ha reso necessario mettere il paziente in tale stato.

Molte conseguenze del coma artificiale sono legate al fatto che la ventilazione artificiale polmonare (VLA) prolungata ha numerosi effetti collaterali. Le principali complicazioni interessano l'apparato respiratorio e si manifestano in tracheobronchite, polmonite, ostruzione bronchiale da aderenze, pneumotorace, restringimento (stenosi) della trachea, piaghe da decubito della mucosa tracheale, fistole nelle pareti tracheali ed esofagee.

Inoltre, le conseguenze del coma artificiale si manifestano con disturbi del flusso sanguigno attraverso i vasi (emodinamica), alterazioni patologiche del tratto gastrointestinale non funzionante da tempo, insufficienza renale, ecc. Sono stati registrati anche numerosi casi di disturbi neurologici nei pazienti dopo l'uscita dal coma farmacologico.

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Diagnostica coma indotto

Oggigiorno la diagnosi del coma artificiale viene effettuata utilizzando una vasta gamma di metodi.

Un metodo obbligatorio per determinare gli indicatori funzionali del cervello è il monitoraggio dell'attività della corteccia cerebrale mediante elettroencefalografia. Infatti, il coma artificiale è possibile solo a condizione del monitoraggio costante dell'elettroencefalografo, a cui il paziente è costantemente collegato.

Il metodo di misurazione del flusso sanguigno cerebrale (emodinamica cerebrale) prevede metodi di valutazione della microcircolazione come la flussimetria laser locale (con l'introduzione di un sensore nel tessuto cerebrale) e la misurazione radioisotopica della circolazione cerebrale generale.

Lo stato cerebrale del paziente in coma artificiale viene determinato misurando la pressione intracranica nei ventricoli cerebrali, con l'inserimento di un catetere ventricolare. Il metodo di valutazione del metabolismo nei tessuti cerebrali consente di determinare il grado di saturazione dell'ossigeno e il contenuto di alcuni componenti nel sangue venoso che scorre dal cervello, eseguendo periodicamente un esame del sangue dalla vena giugulare.

Anche i metodi di visualizzazione, tra cui la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica per immagini (RMI) e la tomografia computerizzata a emissione di positroni (PECT), vengono utilizzati nella diagnosi del coma artificiale. Insieme ai metodi per la misurazione del flusso ematico cerebrale, la TC e la RM sono utilizzate in neurorianimazione per determinare la prognosi dell'esito del coma artificiale.

Gli esperti dibattono su quando un coma sia considerato senza speranza. Nella pratica clinica di molti paesi occidentali, i pazienti con trauma cranico in stato vegetativo da più di sei mesi sono considerati senza speranza. Questa diagnosi si basa sull'identificazione della causa della sindrome, sulla valutazione clinica delle condizioni del paziente e sulla durata del coma.

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Trattamento coma indotto

In questo contesto ci sembra più appropriata la formulazione “trattamento con coma artificiale”, poiché il coma artificiale non è una malattia, ma un intervento clinico mirato per motivi medici.

Tali indicazioni includono il coma artificiale dopo un intervento chirurgico, il coma artificiale in caso di polmonite o il coma artificiale in caso di ictus.

Ad esempio, il famoso pilota automobilistico tedesco Michael Schumacher è stato sottoposto a coma artificiale dopo un intervento chirurgico, dopo aver subito una grave lesione cranio-cerebrale mentre sciava sulle Alpi alla fine di dicembre 2013. Prima è stato sottoposto a due complessi interventi neurochirurgici, poi è stato messo in coma artificiale.

Un mese dopo, i medici della clinica di Grenoble hanno iniziato a farlo uscire dal coma artificiale riducendo la dose di farmaci somministrati. Tuttavia, l'atleta è in coma da quasi sei mesi.

Il 18 marzo 2014, il fratello cinquantenne del monarca belga, il principe Laurent, fu ricoverato in ospedale con sintomi di polmonite acuta. Per un trattamento più efficace, i medici lo ricoverarono in terapia intensiva e lo misero in coma artificiale per polmonite. Dopo due settimane di coma, durante le quali gli furono somministrate le cure necessarie, fu risvegliato dal coma in condizioni soddisfacenti.

Tra le ragioni per cui il coma artificiale può essere utilizzato per ridurre il rischio di gravi conseguenze di un ictus cerebrale (ischemico o emorragico). Questa malattia provoca un danno cerebrale focale, le cui conseguenze irreversibili si manifestano letteralmente nel giro di poche ore. Per evitarlo, oltre che per rimuovere il trombo, il paziente può essere sottoposto a coma artificiale. Tuttavia, questo metodo di trattamento è piuttosto rischioso.

La durata del coma artificiale (non causato da un precedente intervento chirurgico) è correlata alla natura e alla gravità della lesione o della malattia e può variare da diversi giorni a diversi mesi. La sospensione del coma artificiale inizia solo dopo la scomparsa delle conseguenze della lesione o dei segni della malattia, sulla base di un esame obiettivo completo del paziente.

Previsione

La prognosi più deludente per il coma artificiale si osserva nei casi di emorragia subaracnoidea (che si verifica a causa della rottura di un aneurisma arterioso o di un trauma craniocerebrale) e di ictus. E più a lungo una persona rimane in coma artificiale, minori sono le sue possibilità di guarigione.

Uno studio condotto nel Regno Unito ha dimostrato che le conseguenze di un coma artificiale della durata massima di un anno sono le seguenti: il 63% dei pazienti è deceduto o è uscito dal coma con un deterioramento cognitivo irreversibile (a livello "impianto"), il 27% ha sofferto di disabilità grave o moderata dopo essere uscito dal coma e solo il 10% dei pazienti si è ripreso in condizioni relativamente buone. Questo studio ha permesso di identificare quattro importanti caratteristiche cliniche che contribuiscono a determinare la prognosi di un coma artificiale: bradicardia, profondità del coma, sua durata e segni clinici come riflessi somatosensoriali del tronco encefalico all'elettroencefalogramma, livelli di glicemia, parametri biochimici del liquido cerebrospinale, ecc.

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