Come si può prevenire l'ictus ischemico?

Screening

Per la prevenzione dell'ictus ischemico, è di fondamentale importanza lo screening dei fattori di rischio e delle condizioni patologiche che portano allo sviluppo di ischemia focale acuta e infarto cerebrale.

Considerata la stretta correlazione tra lesioni ostruttive delle arterie brachiocefaliche e lo sviluppo di ictus ischemico, nonché l'ampio sviluppo di metodi chirurgici per la prevenzione degli accidenti cerebrovascolari, una direzione promettente è l'utilizzo di metodi diagnostici ecografici per lo screening delle lesioni delle arterie brachiocefaliche, con la successiva implementazione di una serie di misure preventive, inclusi i metodi chirurgici. Di solito, lo screening per le lesioni ostruttive delle arterie brachiocefaliche viene eseguito su persone di età superiore ai 40 anni 1-2 volte all'anno. Anche lo screening per le malattie cardiache, in particolare la fibrillazione atriale, è riconosciuto come un'attività importante nella prevenzione dell'ictus ischemico.

Prevenzione primaria dell'ictus ischemico

L'obiettivo principale del sistema di prevenzione dell'ictus è ridurre la morbilità e la mortalità complessive. Le attività volte alla prevenzione primaria dell'ictus si basano sulla strategia sociale di popolazione per la prevenzione delle malattie cerebrovascolari a livello statale (strategia di massa) e sulla prevenzione medica (strategia ad alto rischio).

La strategia di massa mira a ottenere cambiamenti positivi in ogni individuo della popolazione generale, influenzando i fattori di rischio modificabili. La strategia ad alto rischio prevede l'identificazione precoce dei pazienti appartenenti a gruppi ad alto rischio di ictus (ad esempio, con ipertensione arteriosa o stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria carotide interna) con successivo trattamento preventivo farmacologico e (se necessario) chirurgico vascolare, che può ridurre l'incidenza di ictus del 50%. La prevenzione dell'ictus deve essere personalizzata e includere misure non farmacologiche, trattamenti farmacologici mirati o chirurgici vascolari.

Gli sforzi per migliorare la salute della nazione sono determinati da quattro strategie principali: sviluppo della politica nazionale, rafforzamento del potenziale organizzativo e delle risorse umane, diffusione delle informazioni e formazione dei medici di base.

La strategia di massa (popolazione) mira a informare la popolazione sui fattori di rischio modificabili associati allo stile di vita e sulla possibilità di correggerli. La struttura delle misure preventive include l'informazione della popolazione sui fattori di rischio attraverso i media e la distribuzione di opuscoli e poster specifici, nonché la visita medica della popolazione secondo l'algoritmo di prevenzione primaria. Secondo questo algoritmo, sulla base dei risultati della visita e del consulto con specialisti specifici, i pazienti vengono assegnati a diversi gruppi di dispensari:

• Gruppo A - praticamente sani (ripetere l'esame dopo 2-3 anni);
• Gruppo B - soggetti con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, ma senza manifestazioni cliniche di disturbi neurologici, nonché pazienti in cui è stato rilevato rumore carotideo durante l'auscultazione dei vasi del collo;
• Gruppo B - pazienti con fattori di rischio per malattie cardiovascolari e manifestazioni cliniche di disturbi neurologici.

Pertanto, sulla base dei risultati dell'esame, viene identificato il contingente di pazienti più suscettibili allo sviluppo di malattie cerebrovascolari: la categoria ad alto rischio, gruppi B e C.

Ai pazienti appartenenti ai gruppi ad alto rischio (B e C) con fattori di rischio correlati allo stile di vita devono essere fornite raccomandazioni volte a mantenere uno stile di vita sano: smettere di fumare, ridurre il consumo di alcol, mangiare cibi sani e seguire una dieta, aumentare l'attività fisica, mantenere un indice di massa corporea inferiore a 25 kg/m2 ^o ridurre il peso corporeo del 5-10% rispetto al peso iniziale.

La normalizzazione della pressione sanguigna può ridurre il rischio di ictus del 40%; il livello di pressione target dovrebbe essere inferiore a 140/90 mm Hg, con particolare importanza del livello di pressione diastolica.

Nel diabete è importante mantenere livelli ottimali di glucosio nel sangue.

Ai pazienti con fibrillazione atriale vengono prescritti anticoagulanti (solitamente warfarin) o agenti antipiastrinici (acido acetilsalicilico).

Nei casi di stenosi carotidea superiore al 60%, anche asintomatica, si considera la possibilità di un'endoarteriectomia, tenendo conto dell'età del paziente e del rischio di sviluppare complicanze postoperatorie. Negli ultimi anni, è stata utilizzata l'angioplastica vascolare (stenting).

È importante sottolineare l'importanza di smettere di fumare o di ridurre significativamente il numero di sigarette fumate, poiché il rischio di ictus è da 1 a 6 volte superiore nei fumatori rispetto ai non fumatori. Durante il primo anno dopo aver smesso di fumare, il rischio di ictus ischemico diminuisce del 50% e dopo 2-5 anni torna al livello di rischio dei non fumatori.

L'effetto protettivo dell'esercizio fisico è in parte correlato alla riduzione del peso corporeo e della pressione sanguigna, nonché al suo ruolo nel ridurre i livelli di fibrinogeno e nell'aumentare l'attività fibrinolitica dell'attivatore tissutale del plasminogeno nel plasma sanguigno, le concentrazioni di lipoproteine ad alta densità e la tolleranza al glucosio.

A tutti i pazienti dovrebbe essere consigliato di ridurre l'assunzione di sale da cucina, aumentare il consumo di frutta e verdura e mangiare pesce almeno due volte a settimana. Chi mangia pesce di mare grasso e salmone 2-4 volte a settimana ha un rischio di ictus inferiore del 48% rispetto a chi mangia pesce solo una volta a settimana.

Negli ultimi 5 anni sono stati implementati diversi programmi volti alla prevenzione primaria delle malattie vascolari: programmi per combattere l'ipertensione arteriosa, un programma nazionale per la prevenzione integrata delle malattie non trasmissibili (CINDI), un programma per la visita medica della popolazione in età lavorativa con l'identificazione dei gruppi a rischio e la prevenzione. L'introduzione della prevenzione primaria consente di prevenire almeno 150 casi di ictus ogni 100.000 persone in 3-5 anni.

Prevenzione secondaria dell'ictus ischemico

È stato ormai accertato che la probabilità di sviluppare un ictus ricorrente nei pazienti sopravvissuti a un ictus raggiunge il 30%, ovvero 9 volte superiore a quella della popolazione generale. È stato dimostrato che il rischio complessivo di un ictus ricorrente nei primi 2 anni dopo un ictus è del 4-14%, con un ictus ischemico ricorrente che si sviluppa nel 2-3% dei sopravvissuti durante il primo mese, nel 10-16% durante il primo anno e poi circa il 5% all'anno. La frequenza di un ictus ricorrente durante il primo anno varia a seconda delle diverse varianti cliniche dell'infarto cerebrale: con l'infarto totale nel bacino carotideo è del 6%, nel bacino lacunare del 9%, con l'infarto parziale nel bacino carotideo del 17%, con l'infarto nel bacino vertebrobasilare del 20%. Anche le persone che hanno subito attacchi ischemici transitori presentano un rischio simile. Nel primo anno successivo, il rischio assoluto di ictus è pari a circa il 12% negli studi sulla popolazione e al 7% nelle serie ospedaliere, mentre il rischio relativo è 12 volte superiore rispetto ai pazienti della stessa età e sesso senza attacco ischemico transitorio.

È stato dimostrato che la prevenzione secondaria individualizzata dell'ictus riduce il rischio di ictus ricorrenti del 28-30%. Nel complesso, i costi economici della prevenzione dell'ictus sono significativamente inferiori ai costi necessari per il trattamento e la riabilitazione medica e sociale dei pazienti colpiti da ictus, nonché alla loro pensione di invalidità. I dati presentati dimostrano quanto sia importante sviluppare un sistema adeguato per prevenire gli ictus ricorrenti.

I dati provenienti da numerosi studi internazionali e revisioni sistematiche dimostrano, di norma, l'efficacia di una delle direzioni della prevenzione secondaria dell'ictus, mentre il risultato migliore può essere ottenuto utilizzando un complesso di misure preventive. Un programma completo di prevenzione secondaria dell'ictus si basa sui principi della medicina basata sull'evidenza e su un approccio politerapeutico. Comprende 4 direzioni: terapia ipotensiva (diuretici, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina), antitrombotica (antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti indiretti), terapia ipolipemizzatrice (statine) e trattamento chirurgico della stenosi carotidea (endoterectomia carotidea).

Pertanto, ad oggi, sono stati identificati i seguenti approcci alla prevenzione secondaria dell'ictus:

• selezione individuale di un programma di misure preventive in funzione dei fattori di rischio, del tipo e della variante clinica dell'ictus subito e delle patologie concomitanti;
• combinazione di diversi effetti terapeutici;
• continuità e durata del trattamento preventivo.

L'obiettivo della prevenzione secondaria dell'ictus cerebrale, basata su un approccio personalizzato alle misure terapeutiche, è ridurre il rischio di recidiva di ictus cerebrale e di altre patologie vascolari (ad esempio, infarto del miocardio, trombosi vascolare periferica, embolia polmonare, ecc.) e aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti. Criteri diretti adeguati per valutare l'efficacia delle misure terapeutiche sono considerati la riduzione dell'incidenza di recidiva di ictus e l'aumento dell'aspettativa di vita.

I criteri che determinano la scelta della strategia di prevenzione secondaria dell'ictus cerebrale sono i seguenti:

• fattori di rischio per l'ictus;
• tipo patogenetico dell'ictus, sia attuale che pregresso;
• risultati degli esami strumentali e di laboratorio, compresa una valutazione delle condizioni delle principali arterie della testa e dei vasi intracerebrali, del sistema cardiovascolare, delle proprietà reologiche del sangue e dell'emostasi;
• malattie concomitanti e loro terapia;
• sicurezza, tolleranza individuale e controindicazioni all'uso di un particolare farmaco.

La prevenzione secondaria individuale dell'ictus dovrebbe essere iniziata in ambito ospedaliero a partire dal 2°-3° giorno di malattia. Se la prevenzione secondaria non è stata raccomandata in ospedale o il paziente è stato trattato a domicilio, la terapia viene selezionata da un neurologo in un poliambulatorio sulla base di un esame aggiuntivo (se non precedentemente eseguito), tra cui ECG, monitoraggio Holter se necessario (per escludere disturbi transitori del ritmo e rilevare la fibrillazione atriale), nonché metodi ecografici (per determinare il grado di stenosi delle principali arterie della testa) e uno studio dello spettro lipidico del sangue (per determinare l'iperlipidemia). Dopo la selezione della terapia, il paziente viene monitorato in un poliambulatorio da un medico di medicina generale una volta ogni 3 mesi durante il primo anno e successivamente ogni sei mesi. Durante le visite, vengono valutate le condizioni del paziente e viene analizzato tutto ciò che è accaduto dall'ultima visita (disturbi vascolari, ricoveri ospedalieri, effetti collaterali).

Terapia antipertensiva

L'ipertensione arteriosa è il fattore di rischio più importante per l'ictus cerebrale. Una meta-analisi dei risultati di 4 studi clinici randomizzati che hanno studiato l'efficacia dei diuretici e del beta-bloccante atenololo nell'ipertensione arteriosa in pazienti che avevano subito un ictus, indipendentemente dal livello di pressione arteriosa, ha rivelato una riduzione insignificante del 19% della frequenza di accidenti cerebrovascolari ripetuti, ovvero è stata osservata solo una tendenza verso uno sviluppo più raro di ictus ripetuti in concomitanza con un calo della pressione arteriosa.

È stato dimostrato che oggi i farmaci antipertensivi più efficaci nel prevenire gli accidenti cerebrovascolari ricorrenti sono l'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina perindopril e il bloccante del recettore dell'angiotensina II eprosartan.

Quando si parla di terapia antipertensiva come prevenzione secondaria dell'ictus, occorre ricordare che non si parla solo di abbassamento della pressione sanguigna a un livello target nei pazienti con ipertensione arteriosa, ma anche di terapia che previene l'ulteriore rimodellamento e l'ipertrofia della parete vascolare, nonché la progressione del danno aterosclerotico, anche nei pazienti con pressione sanguigna normale.

Raccomandazioni

• I farmaci di scelta per la prevenzione secondaria degli incidenti cerebrovascolari ricorrenti dovrebbero essere considerati farmaci antipertensivi appartenenti al gruppo degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e dei bloccanti del recettore dell'angiotensina-renina (livello di evidenza I).
• Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e i bloccanti del recettore dell'angiotensina riducono l'incidenza di incidenti cerebrovascolari ricorrenti non solo nei pazienti ipertesi, ma anche nei pazienti normotesi, grazie alle ulteriori proprietà angioprotettive, antiaterogene e organoprotettive di questi farmaci (livello di evidenza I).
• Sebbene non vi siano prove convincenti, la pressione sanguigna non deve essere eccessivamente ridotta nei pazienti a rischio di sviluppare ictus emodinamico dovuto a lesioni stenotiche occlusive o gravi delle arterie carotidi o vertebrobasilari (livello di evidenza II).
• Gli interventi non farmacologici per l'ipertensione dovrebbero includere smettere di fumare, limitare l'assunzione di sale, ridurre il peso corporeo in eccesso, ottimizzare i livelli di attività fisica, limitare il consumo di alcol e ridurre gli effetti dello stress cronico, che di per sé può portare a un aumento della pressione sanguigna (livello di evidenza II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapia antitrombotica

La terapia antitrombotica comprende la somministrazione di farmaci antipiastrinici e anticoagulanti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapia antipiastrinica

Un ruolo importante nella patogenesi degli accidenti cerebrovascolari acuti è attribuito all'aterotrombosi e alle alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, tra cui un aumento della capacità di aggregazione di piastrine ed eritrociti. L'aumentata attività di aggregazione piastrinica e la massiccia formazione di trombossano A2 _, rilevate nell'aterotrombosi dei principali vasi della testa, possono essere considerate marcatori adeguati dell'attivazione emostatica, caratteristica sia della formazione di trombi che dell'aterogenesi. Nel periodo residuo dell'ictus, aumenta la riduzione della riserva atrombogenica dell'endotelio vascolare (cioè, accidente cerebrovascolare acuto), esercitando un effetto significativo sul potenziale emostatico del sangue e del sistema vascolare cerebrale, che può aggravare il processo di deplezione del potenziale atrombogenico del sistema vascolare, contribuendo così alla progressione dell'aterotrombosi.

Una revisione sistematica degli studi antipiastrinici ha fornito una chiara evidenza dei benefici della terapia antipiastrinica: la terapia antipiastrinica a lungo termine riduce il rischio di eventi vascolari maggiori (ad esempio infarto del miocardio, ictus, morte vascolare) del 25%. Studi che hanno valutato la terapia antipiastrinica in pazienti con una storia di ictus o attacco ischemico transitorio hanno dimostrato che questa terapia riduce il rischio a 3 anni di eventi vascolari maggiori dal 22% al 18%, il che equivale a prevenire 40 eventi vascolari maggiori ogni 1000 pazienti trattati (ovvero, 25 persone ad alto rischio dovrebbero essere trattate con farmaci antipiastrinici per 3 anni per evitare un evento vascolare).

I vantaggi della terapia antitrombotica sono stati dimostrati in diversi studi multicentrici. Una meta-analisi di studi randomizzati che ha esaminato l'efficacia di diversi agenti antipiastrinici e delle loro combinazioni nella prevenzione degli accidenti cerebrovascolari ricorrenti ha dimostrato che hanno approssimativamente lo stesso effetto preventivo. La gamma di farmaci ad azione antipiastrinica è piuttosto ampia, il che consente a ciascun paziente di selezionare il trattamento ottimale, tenendo conto delle caratteristiche individuali dell'emodinamica centrale e cerebrale, della reattività vascolare e delle condizioni della parete vascolare. Nella selezione dei pazienti, è necessario tenere conto dei fattori di rischio per lo sviluppo di ictus ricorrente in un determinato paziente (presenza di ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatia, ecc.) e dei risultati degli esami effettuati con metodiche aggiuntive. Poiché gli effetti degli agenti antitrombotici utilizzati non differiscono in modo significativo, la scelta del farmaco dovrebbe essere basata sulla sua sicurezza, sull'assenza di effetti collaterali e sulle caratteristiche dell'emostasi in un determinato paziente.

Finora, l'efficacia più studiata dell'acido acetilsalicilico, del dipiridamolo e del clopidogrel nella prevenzione degli incidenti cerebrovascolari ricorrenti è stata quella dell'acido acetilsalicilico, del dipiridamolo e del clopidogrel.

• L'acido acetilsalicilico è il farmaco antiaggregante piastrinico più ampiamente utilizzato. Il principale meccanismo d'azione dell'acido acetilsalicilico è l'inattivazione dell'enzima cicloossigenasi, che provoca l'interruzione della sintesi di prostaglandine e prostacicline e l'interruzione irreversibile della formazione di trombossano A2 _nelle piastrine. Il farmaco viene prescritto alla dose di 75-100 mg/die (1 mcg/kg), rilasciato con uno speciale rivestimento gastroresistente o in associazione con un componente antiacido.
• Il dipiridamolo, un derivato pirimidinico con effetti principalmente antiaggreganti piastrinici e vascolari, è il secondo farmaco utilizzato per la prevenzione secondaria dell'ictus. Il dipiridamolo è un inibitore competitivo dell'adenosina deaminasi e dell'adenil fosfodiesterasi, che aumenta i livelli di adenosina e cAMP nelle piastrine e nelle cellule muscolari lisce vascolari, prevenendo l'inattivazione di queste sostanze. Il dipiridamolo viene prescritto a una dose di 75-225 mg/die.
• Il clopidogrel (Plavice) è un antagonista selettivo e non competitivo dei recettori piastrinici dell'ADP, che ha un effetto antitrombotico dovuto all'inibizione diretta e irreversibile del legame dell'ADP ai suoi recettori e alla successiva prevenzione dell'attivazione del complesso GP IIb/IIIa.

Raccomandazioni

• Per prevenire gli incidenti cerebrovascolari ricorrenti, è necessario somministrare un'adeguata terapia antipiastrinica (livello di evidenza I).
• L'acido acetilsalicilico alla dose di 100 mg riduce efficacemente il rischio di ictus cerebrale ricorrente (livello di evidenza I). La frequenza di sanguinamento gastrointestinale durante la terapia con acido acetilsalicilico è dose-dipendente, mentre basse dosi del farmaco sono sicure (livello di evidenza I).
• Il dipiridamolo alla dose di 75-225 mg/die in associazione all'acido acetilsalicilico è efficace nella prevenzione secondaria dei disturbi ischemici (livello di evidenza I). Può essere il farmaco di scelta nei pazienti con intolleranza all'acido acetilsalicilico (livello di evidenza II).
• L'associazione di acido acetilsalicilico (50 mg) e dipiridamolo a rilascio prolungato (150 mg) è più efficace dell'acido acetilsalicilico da solo nella prevenzione degli accidenti cerebrovascolari ricorrenti (livello di evidenza I). Questa associazione può essere raccomandata come trattamento di scelta (livello di evidenza I).
• Il clopidogrel (Plavice) alla dose di 75 mg/die è significativamente più efficace dell'acido acetilsalicilico nella prevenzione dei disturbi vascolari (livello di evidenza I). Può essere prescritto come farmaco di prima scelta ai pazienti con intolleranza all'acido acetilsalicilico e al dipiridamolo (livello di evidenza IV), nonché ai pazienti ad alto rischio (con cardiopatia ischemica e/o lesione aterotrombotica delle arterie periferiche, diabete mellito) (livello di evidenza II).
• La combinazione di aspirina (50 mg) e clopidogrel (75 mg) è più efficace della monoterapia con questi farmaci nella prevenzione delle recidive di ictus. Tuttavia, il rischio di emorragia potenzialmente letale è doppio rispetto alla monoterapia con clopidogrel o aspirina (livello di evidenza I).
• Nei pazienti senza fonti cardiache di embolia che hanno avuto un ictus ricorrente durante il trattamento con acido acetilsalicilico, l'assunzione di anticoagulanti (warfarin) non apporta alcun beneficio (livello di evidenza I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Terapia anticoagulante

La tromboembolia dalle cavità cardiache è la causa di un ictus ischemico su sei. La fibrillazione atriale è la causa principale di ictus tromboembolici, con un rischio di recidiva di ictus cerebrovascolare del 12% all'anno. I farmaci antitrombotici sono utilizzati per la prevenzione secondaria a lungo termine dopo attacco ischemico transitorio (TIA) e ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale. Il farmaco di scelta è il warfarin, un anticoagulante indiretto, che ha dimostrato la sua efficacia nella prevenzione primaria dei disturbi vascolari nei pazienti ad alto rischio di complicanze tromboemboliche. Sono stati condotti diversi importanti studi clinici randomizzati per determinare le strategie terapeutiche antitrombotiche nei pazienti con fibrillazione atriale che hanno subito un ictus ischemico e per dimostrare la superiorità degli anticoagulanti rispetto all'acido acetilsalicilico.

Raccomandazioni

• Il warfarin è efficace nel prevenire gli incidenti cerebrovascolari ricorrenti nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (livello di evidenza I).
• I valori target del rapporto internazionale normalizzato (INR) che garantiscono una prevenzione affidabile delle manifestazioni ischemiche sono compresi tra 2,0 e 3,0 (livello di evidenza I). Sono stati osservati tassi elevati di mortalità e sanguinamenti gravi in pazienti con ipocoagulazione eccessiva (INR > 3,0) (livello di evidenza I).
• Attualmente non esistono prove convincenti sull'efficacia del warfarin nella prevenzione degli ictus ischemici non cardiogeni (livello di evidenza I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Terapia ipolipidemica

Un elevato livello di colesterolo plasmatico rappresenta un fattore di rischio significativo per l'aterosclerosi e le sue complicanze ischemiche. Gli agenti ipolipidemizzanti si sono dimostrati efficaci nella pratica cardiologica come farmaci per la prevenzione primaria e secondaria dell'infarto miocardico. Tuttavia, il ruolo delle statine nella prevenzione degli ictus non è altrettanto chiaro. A differenza degli episodi coronarici acuti, in cui la causa principale dell'infarto miocardico è l'aterosclerosi coronarica, l'aterosclerosi di una grande arteria causa ictus in meno della metà dei casi. Inoltre, non è stata riscontrata una chiara correlazione tra l'incidenza di ictus e i livelli di colesterolo nel sangue.

Tuttavia, numerosi studi clinici randomizzati sulla prevenzione primaria e secondaria della coronaropatia hanno dimostrato che la terapia con farmaci ipolipemizzanti, in particolare le statine, riduce l'incidenza non solo delle malattie coronariche, ma anche dell'ictus cerebrale. Un'analisi di 4 studi principali che hanno esaminato l'efficacia della terapia ipolipemizzatrice per la prevenzione secondaria della coronaropatia ha dimostrato che la terapia con statine riduce l'incidenza totale di ictus. Pertanto, nello studio 4S, si sono verificati 70 ictus nel gruppo di pazienti che ha ricevuto simvastatina alla dose di 40 mg per una media di circa 4-5 anni e 98 nel gruppo placebo. Allo stesso tempo, il contenuto di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (LDL) è diminuito del 36%.

La pravastatina alla dose di 40 mg/die ha dimostrato la sua efficacia nello studio clinico randomizzato PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Il farmaco ha ridotto significativamente il rischio di mortalità coronarica e l'incidenza di infarto miocardico, mentre il rischio di accidenti cerebrovascolari ricorrenti è diminuito del 31%, sebbene l'incidenza di ictus fatali non sia cambiata. La pravastatina ha prevenuto efficacemente gli accidenti cerebrovascolari nei pazienti di età superiore ai 60 anni senza ipertensione arteriosa e diabete mellito, con una frazione di eiezione superiore al 40% e nei pazienti con una storia di accidente cerebrovascolare acuto.

È importante notare che tutti i dati a supporto della necessità di utilizzare statine per prevenire gli ictus cerebrali provengono da studi il cui obiettivo principale era identificare una riduzione della frequenza degli episodi coronarici. In questo caso, di norma, è stato analizzato come la terapia con statine influenzi la riduzione della frequenza totale degli ictus senza tenere conto dei dati anamnestici relativi alla natura primaria o ricorrente dell'ictus.

Raccomandazioni

• I pazienti che hanno subito un attacco ischemico transitorio o un ictus ischemico in presenza di cardiopatia ischemica, malattia arteriosa periferica aterotrombotica o diabete mellito devono ricevere un trattamento che includa cambiamenti nello stile di vita, nutrizione dietetica e terapia farmacologica (livello di evidenza II).
• Si raccomanda di mantenere il livello target di colesterolo lipoproteine a bassa densità nei pazienti con malattia coronarica o malattia aterotrombotica delle arterie degli arti inferiori al di sotto di 100 mg/dL; nei soggetti ad altissimo rischio con molteplici fattori di rischio al di sotto di 70 mg/dL (livello di evidenza I).
• La terapia con statine può essere iniziata entro i primi 6 mesi dopo l'ictus (livello di evidenza II).
• Attualmente non vi sono prove convincenti sulla necessità di utilizzare le statine nella fase acuta dell'ictus cerebrale (livello di evidenza I).
• L'uso di statine nei pazienti che hanno avuto un ictus emorragico richiede particolare cautela. La decisione di ricorrere a tale trattamento viene presa tenendo conto di tutti i fattori di rischio e delle comorbilità (livello di evidenza II).

Endoarterectomia carotidea

Negli ultimi anni, sono stati ottenuti dati convincenti sui vantaggi del trattamento chirurgico - endoarterectomia carotidea - rispetto al trattamento conservativo nei pazienti con restringimento emodinamicamente significativo delle arterie carotidi (oltre il 70% del lume vascolare). Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che il rischio di sviluppare ictus cerebrale durante interventi chirurgici diminuisce dal 26 al 9% entro il 2° anno e dal 16,8 al 2,8% entro il 3° anno. È stata osservata una riduzione del 19% della mortalità a 10 anni per patologie cardiovascolari nei pazienti sottoposti a endoarterectomia carotidea. Si raccomanda di eseguire questo intervento in ospedale, dove il rischio di complicanze perioperatorie è inferiore al 6%.

Raccomandazioni

• L'endoarterectomia carotidea è indicata nei pazienti con stenosi sintomatica dell'arteria carotide superiore al 70% nei centri con tassi di complicanze perioperatorie (ictus e decessi) inferiori al 6% (livello di evidenza I).
• L'endoarterectomia carotidea può essere indicata nei pazienti con stenosi carotidea sintomatica del 50-69%. In questi casi, l'endoarterectomia carotidea è più efficace negli uomini che hanno avuto un ictus emisferico (livello di evidenza III).
• L'endoarterectomia carotidea non è raccomandata nei pazienti con stenosi dell'arteria carotide inferiore al 50% (livello di evidenza I).
• Prima, durante e dopo l'intervento di endoarterectomia carotidea, ai pazienti deve essere somministrata una terapia antipiastrinica (livello di evidenza II).
• Nei pazienti con controindicazioni all'endarterectomia carotidea o con stenosi localizzata in una sede chirurgicamente inaccessibile, può essere eseguita un'angioplastica carotidea (livello di evidenza IV).
• La presenza di una placca aterotrombotica con superficie irregolare (embologenica) aumenta di 3,1 volte il rischio di sviluppare un ictus ischemico.
• I pazienti con restenosi dopo endoarterectomia carotidea possono essere sottoposti ad angioplastica carotidea o stent (livello di evidenza IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]