Come viene trattata la talassemia?

Terapia trasfusionale

Indicazioni per l'inizio della terapia trasfusionale:

• forma principale di β-talassemia, emoglobinopatia H con un livello di emoglobina inferiore a 70 g/l;
• forme intermedie e maggiori di β-talassemia, emoglobinopatia H con un livello di emoglobina di 70-90 g/l con un ritardo marcato dello sviluppo fisico, presenza di alterazioni ossee e un aumento significativo della milza.

La trasfusione di globuli rossi nella talassemia è necessaria per mantenere il livello di emoglobina a circa 120 g/l, prevenendo lo sviluppo di ipersplenismo secondario, deformazione ossea scheletrica e ipervolemia dovuta alla soppressione dell'eritropoiesi inefficace. L'intervallo tra le trasfusioni è in media di 2-6 settimane e dipende dalla capacità del paziente di recarsi in clinica con una certa frequenza, nonché dal volume di globuli rossi disponibili.

In assenza di malattie intercorrenti, la velocità di diminuzione della concentrazione di emoglobina dopo la trasfusione è di circa 10 g/l a settimana. Il volume di globuli rossi trasfusi viene determinato in base all'intervallo tra le trasfusioni e alla concentrazione di globuli rossi disponibili.

In media, per aumentare il livello di emoglobina di un paziente di 10 g/L, sono necessari 3 ml di globuli rossi per chilogrammo di peso corporeo del paziente, con un Ht dei globuli rossi del 70%. Il ferro si accumula nell'organismo più lentamente con un livello di emoglobina pre-trasfusione di 90-100 g/L e con intervalli tra le trasfusioni superiori a 2 settimane.

Terapia chelante per il sovraccarico di ferro secondario (post-trasfusionale)

Il sovraccarico di ferro può essere stimato in base alla quantità di globuli rossi trasfusi, alla saturazione della transferrina con il ferro o al livello di SF. Questi parametri sono correlati sia con le riserve di ferro totali dell'organismo che con il contenuto di ferro nel fegato (misurazione diretta della quantità di ferro nella sostanza secca di una biopsia epatica mediante spettrometria di assorbimento atomico). I pazienti con la forma grande di β-talamo ricevono in media 165 (140) mg di massa eritrocitaria/kg all'anno, che corrispondono a 180 (160) mg di Fe/kg all'anno o 0,49 (0,44) mg di Fe/kg al giorno (i valori per i pazienti splenectomizzati sono riportati tra parentesi). Il ferro in eccesso si accumula nelle cellule del sistema fagocitico macrofagico, la cui capacità è di circa 10-15 g di ferro; quindi, il ferro si deposita in tutti gli organi parenchimatosi e nella cute, portando allo sviluppo di complicanze potenzialmente letali:

• cirrosi epatica;
• cardiomiopatia;
• diabete mellito;
• ipotiroidismo;
• ipoparatiroidismo;
• ipogonadismo.

L'unico modo per prevenire danni a organi e tessuti è la somministrazione a lungo termine di agenti chelanti. Per raggiungere un bilancio di ferro negativo nei pazienti trasfusionali, è necessaria l'escrezione di 0,4-0,5 mg/kg di ferro al giorno.

La terapia chelante standard viene effettuata con il farmaco deferoxamina (Desferal - DF) per via sottocutanea alla dose di 20-40 mg/kg al giorno nei bambini e 40-50 mg/kg al giorno negli adulti 8-12 ore per 5-7 giorni alla settimana in modo continuativo o per via endovenosa ininterrottamente per 24 ore per 7 giorni, seguito da un passaggio alla somministrazione sottocutanea.

La somministrazione di Desferal inizia quando il livello di ferritina sierica (FS) è superiore a 100 ng/ml o il ferro epatico è superiore a 3,2 mg/g di sostanza secca. La dose iniziale di Desferal per i bambini è di 25-30 mg/kg 5 notti a settimana. La terapia viene effettuata sotto il controllo dell'indice terapeutico, che deve essere mantenuto almeno a 0,025. Nei bambini di età inferiore ai 5 anni, è sconsigliato utilizzare Desferal a una dose superiore a 35 mg/kg, prima della fine del periodo di crescita, superiore a 50 mg/kg. Se la terapia chelante inizia prima dei 3 anni, è necessario un attento monitoraggio della crescita e dei processi di sviluppo osseo.

Indice terapeutico = dose media giornaliera (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indicazioni per la somministrazione endovenosa di deferoxamina:

Assoluto:

• sovraccarico di ferro pesante:
  • SF è costantemente superiore a 2500 mcg/l;
  • il ferro nel fegato è superiore a 15 mg/g di sostanza secca;
• danno cardiaco significativo:
  • aritmia;
  • insufficienza cardiaca;

Aggiuntivo:

• difficoltà con le infusioni sottocutanee regolari;
• periodo di gravidanza;
• trapianto di midollo osseo pianificato;
• epatite virale attiva.

Il deferasirox è un altro chelante orale attualmente utilizzato come monoterapia di prima linea per il sovraccarico di ferro indotto da trasfusione nei pazienti con talassemia. La dose iniziale raccomandata nei pazienti con talassemia major è di 20 mg/kg una volta al giorno, con possibili aumenti fino a 40 mg/kg.

Splenectomia

Indicazioni alla splenectomia nelle sindromi talassemiche:

• un aumento della necessità di trasfusioni di globuli rossi oltre 200-220 ml/kg all'anno (con Ht 75%);
• splenomegalia, accompagnata da dolore nell'ipocondrio sinistro e/o minaccia di rottura della milza;
• fenomeni di ipersplenismo.

La splenectomia nelle sindromi talassemiche deve essere eseguita secondo indicazioni molto rigorose all'età di non prima di 5 anni dal completamento della vaccinazione profilattica, inclusi i vaccini contro il meningococco, lo pneumococco, l'Haemophilus influenzae di tipo B e l'epatite B (non prima di 2 settimane dalla vaccinazione).

Data la tendenza dei pazienti con talassemia all'ipercoagulazione, è necessario studiare l'emostasi immediatamente prima dell'intervento chirurgico, prescrivere dosi profilattiche di acido acetilsalicilico (80 mg/kg al giorno) o anticoagulanti ad azione diretta nel periodo postoperatorio precoce.

Osservazione ambulatoriale

Una volta al mese: esame clinico generale del sangue.

Una volta al trimestre: test del metabolismo del ferro, esame biochimico del sangue (concentrazione di glucosio, acido urico, urea, creatinina, attività della fosfatasi alcalina, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Una volta ogni 6 mesi: ECG, ecocardiografia (misurazione dei volumi ventricolari, contrattilità miocardica, frazione di eiezione, indici sistolici e diastolici).

Una volta all'anno - esame virologico:

• marcatori dell'epatite B e C, HIV;
• biopsia epatica con determinazione del contenuto di ferro nella sostanza secca;
• valutazione della funzionalità delle ghiandole endocrine: determinazione della concentrazione di T4 libero _, TSH, ormone paratiroideo, ormone follicolo-stimolante, ormone luteinizzante, testosterone, estradiolo, cortisolo; test di tolleranza al glucosio, densitometria, determinazione del livello di calcio totale e ionizzato nel sangue.

Se si riscontrano delle deviazioni dalla norma, occorre adottare un trattamento appropriato.

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