Tipi di anemia emolitica immune

A seconda della natura degli anticorpi, si distinguono 4 tipi di anemia emolitica immune: alloimmune (isoimmune), transimmune, eteroimmune (aptenica) e autoimmune.

Anemie emolitiche isoimmuni

Si osservano nei casi di incompatibilità antigenica dei geni della madre e del feto (malattia emolitica del neonato) o quando nell'organismo entrano eritrociti incompatibili per antigeni di gruppo (trasfusione di sangue incompatibile), il che provoca una reazione del siero del donatore con gli eritrociti del ricevente.

La malattia emolitica del neonato è spesso associata all'incompatibilità del sangue materno e fetale con l'antigene RhD, meno frequentemente con gli antigeni AB0 e, ancora meno frequentemente, con gli antigeni C, C, Kell e altri. Gli anticorpi che penetrano nella placenta si fissano sugli eritrociti del feto e vengono poi eliminati dai macrofagi. L'emolisi intracellulare si sviluppa con la formazione di bilirubina indiretta, tossica per il sistema nervoso centrale, con eritroblastosi compensatoria e formazione di focolai emopoietici extramidollari.

L'immunizzazione della madre avviene a seguito di un'emorragia dalla madre al feto in un volume di 0,25 ml o più, in almeno il 15% dei casi del primo parto in madri Rh-negative. La frequenza della malattia emolitica del neonato aumenta con interventi ostetrici e patologie placentari. Parti ripetuti, soprattutto con un intervallo breve tra la vaccinazione e la gravidanza successiva, così come precedenti aborti a termine relativamente lungo (10-14 settimane) aumentano la probabilità di sensibilizzazione e, di conseguenza, di sviluppo della malattia emolitica. Un effetto protettivo in relazione al conflitto Rh è fornito dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto nel sistema AB0 dovuta alla distruzione delle cellule fetali da parte degli anticorpi materni contro gli antigeni A e B.

Le misure per prevenire la sensibilizzazione Rh includono la determinazione degli anticorpi anti-Rh in una donna sensibilizzata durante la gravidanza a 20, 28 e 36 settimane e durante il travaglio. Ciò è necessario per decidere la somministrazione profilattica di immunoglobuline anti-Rh - IgG anti-D - dopo il travaglio. In caso di rischio di danno fetale intrauterino (titolo anticorpale superiore a 1:8 nel test di Coombs indiretto), è indicata l'amniocentesi con determinazione del contenuto di bilirubina e successiva selezione delle strategie terapeutiche. La somministrazione di IgG anti-D a una donna sensibilizzata tra 28 e 36 settimane di gravidanza è efficace.

La più promettente è la somministrazione profilattica di IgG anti-D alla dose di 200-500 mcg nelle prime 36-72 ore dopo il parto. In questo caso, si osserva una soppressione della produzione di anticorpi specifici durante le gravidanze ripetute, con una riduzione di oltre il 10% dell'incidenza di malattia emolitica del neonato. Un'indicazione alla somministrazione di immunoglobuline è la nascita di un bambino Rh positivo in una primipara Rh negativa, compatibile con il sangue della madre secondo il sistema AB0.

Anemia emolitica transimmune

Causata dal trasferimento transplacentare di anticorpi da madri affette da anemie emolitiche autoimmuni; gli anticorpi sono diretti contro un antigene eritrocitario comune sia alla madre che al bambino. L'anemia emolitica transimmune nei neonati richiede un trattamento sistematico, tenendo conto dell'emivita degli anticorpi materni (IgG) di 28 giorni. L'uso di glucocorticoidi non è indicato.

Anemia emolitica eteroimmune

Associata alla fissazione di un aptene di origine medicinale, virale o batterica sulla superficie di un eritrocita. Un eritrocita è una cellula bersaglio casuale su cui si verifica una reazione aptene-anticorpo (l'organismo produce anticorpi contro antigeni "estranei"). Nel 20% dei casi di emolisi immunitaria, può essere rivelato il ruolo dei farmaci. Diversi farmaci, come la penicillina e le cefalosporine, si legano alla membrana eritrocitaria, modificandone così le proprietà antigeniche, il che porta alla produzione di anticorpi diretti contro il complesso eritrocita-farmaco. Altri farmaci, come fenacetina, sulfonamidi, tetraciclina, PAS, isoniazide, idroclorotiazide, chinina e chinidina, formano complessi immuni tripli (frammento Fab delle IgG - farmaco - proteina di membrana eritrocitaria), causando la distruzione dell'eritrocita. L'anticorpo e il farmaco formano immunocomplessi che si legano in modo aspecifico alle proteine di membrana eritrocitarie e attivano il complemento. L'anticorpo è diretto sia contro il farmaco che contro la proteina di membrana. Alfa-metildopa, levodopa, procainamide, ibuprofene, diclofenac, tioridizina e α-interferone causano la formazione di anticorpi diretti contro le proteine di membrana eritrocitarie e non contro il farmaco. È stato dimostrato che un test di Coombs diretto positivo si osserva nel 10-20% dei pazienti trattati con alfa-metildopa, ma l'emolisi si osserva solo nel 2-5%. La cefalotina causa un legame aspecifico delle proteine plasmatiche (tra cui IgG, proteine del complemento, transferrina, albumina e fibrinogeno) alla membrana eritrocitaria. Il test di Coombs è positivo, ma l'emolisi è rara.

Le anemie emolitiche eteroimmuni presentano una presentazione clinica simile alle anemie emolitiche autoimmuni con agglutinine calde incomplete. La prognosi è favorevole e l'effetto terapeutico si ottiene eliminando l'aptene, ad esempio sospendendo il farmaco, o estirpando l'infezione. L'uso di glucocorticoidi è possibile ed è determinato dalla gravità dell'anemia. La terapia emotrasfusionale non è indicata a causa della gravità dell'isoimmunizzazione.

Anemie emolitiche autoimmuni

In questo tipo di anemia emolitica, l'organismo del paziente produce anticorpi diretti contro i propri antigeni eritrocitari non modificati. Si verificano a qualsiasi età.

A seconda dell'orientamento cellulare degli anticorpi si distingue l'anemia emolitica autoimmune con anticorpi contro l'antigene degli eritrociti del midollo osseo e l'anemia emolitica autoimmune con anticorpi contro l'antigene degli eritrociti del sangue periferico.

L'anemia emolitica autoimmune che accompagna il processo patologico principale - malattie linfoproliferative (leucemia linfatica cronica, linfoma), malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sindrome da anticorpi antifosfolipidi) o stati di immunodeficienza - è considerata secondaria o sintomatica. Se la causa dell'anemia emolitica autoimmune non può essere determinata, si parla di anemia emolitica autoimmune idiopatica.

Le anemie emolitiche autoimmuni sono classificate in base alle caratteristiche degli autoanticorpi che le mediano: la temperatura alla quale gli anticorpi reagiscono con gli eritrociti e la capacità di causarne l'agglutinazione e l'emolisi. Gli anticorpi che legano gli eritrociti a una temperatura di 36 °C sono detti anticorpi caldi, mentre quelli che reagiscono con gli eritrociti a una temperatura non superiore a 26 °C sono detti anticorpi freddi. Gli anticorpi che legano gli eritrociti al freddo e causano emolisi al caldo sono detti bifasici. Se gli anticorpi sono in grado di agglutinare solo gli eritrociti, sono detti agglutinine (complete o incomplete), mentre se attivano il complemento e causano emolisi intravascolare, sono dette emolisine.

In base ai sintomi sopra menzionati si distinguono i seguenti tipi di anemia emolitica autoimmune:

• con agglutinine termiche incomplete;
• emoglobinuria parossistica a freddo (anemia emolitica autoimmune con emolisine bifasiche di Donath-Landsteiner);
• con agglutinine fredde complete.

Raramente, le agglutinine calde possono essere complete e appartenere alla classe delle IgM. Sono stati descritti anche casi di anemie emolitiche autoimmuni combinate con anticorpi caldi e freddi, in particolare dopo mononucleosi infettiva, quando il virus di Epstein-Barr attiva un enorme pool di linfociti B producendo un'ampia gamma di anticorpi.

In base all'eziologia, le anemie emolitiche autoimmuni possono essere idiopatiche o secondarie a infezioni, sindromi da immunodeficienza, malattie autoimmuni, sindromi linfoproliferative [leucemia linfatica cronica (LLC), linfomi], tumori ed esposizione a farmaci.

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