Come viene trattata la malattia dell'ulcera peptica?

Alcuni bambini sviluppano una spiccata resistenza al ricovero ospedaliero. L'insorgenza di tale risposta non dipende dal sesso o dall'età del bambino. In questo caso, la stessa degenza ospedaliera diventa un fattore di stress, contribuendo alla persistenza dei disturbi e alla progressione della malattia.

Pertanto, i seguenti pazienti sono soggetti al ricovero obbligatorio:

• con ulcera peptica di nuova diagnosi in fase acuta;
• nel decorso complicato e frequentemente ricorrente della malattia;
• in caso di notevole gravità o difficoltà ad alleviare il dolore durante una settimana di trattamento ambulatoriale;
• se è impossibile organizzare il trattamento e il monitoraggio in un contesto policlinico.

I principi generali del trattamento dell'ulcera peptica includono l'aderenza alla dieta e a un regime protettivo.

La nutrizione terapeutica è un'area importante del trattamento complesso. Attualmente, l'opportunità di prescrivere una dieta "leggera", a condizione che vi sia un'adeguata correzione farmacologica, è controversa. L'inadeguatezza dell'uso delle tabelle n. 1a e n. 16 secondo Pevzner è associata al loro contenuto afisiologico di proteine, grassi, carboidrati e microelementi, nonché a un effetto negativo sullo stato psicoemotivo del bambino. In caso di riacutizzazione dell'ulcera peptica, accompagnata da forte dolore addominale, è consigliabile prescrivere il riposo a letto e una dieta basata sul risparmio meccanico, termico e chimico della mucosa dello stomaco e del duodeno. I risultati della ricerca mostrano che l'ulcera peptica è caratterizzata da disturbi nei processi di utilizzo del lattosio, che progrediscono con l'approfondirsi delle alterazioni morfologiche nella zona gastroduodenale, la durata e la gravità del processo infiammatorio. L'uso della dieta n. 1, che include quantità significative di latte, è limitato dall'incompatibilità del prodotto con l'assunzione di preparati a base di bismuto. In questi casi è indicata una dieta priva di latticini (tabella n. 4).

La prescrizione di farmaci per la correzione della patologia gastroduodenale, descritta nel capitolo precedente, è del tutto coerente con quella per l'ulcera peptica.

Sulla base dei concetti sopra esposti sulla patogenesi dell'ulcera duodenale, si distinguono le seguenti indicazioni terapeutiche:

• eradicazione dell'infezione da H. pylori;
• soppressione della secrezione gastrica e/o neutralizzazione dell'acido nel lume dello stomaco;
• protezione della mucosa dagli agenti aggressivi e stimolazione dei processi riparativi;
• correzione dello stato del sistema nervoso e della sfera mentale.

L'opportunità del trattamento anti-Helicobacter per l'ulcera peptica è determinata dai seguenti fattori.

• Nel 90-99% dei pazienti con ulcere duodenali, la cicatrizzazione del difetto dell'ulcera è accelerata.
• L'eradicazione dell'H. pylori porta a una riduzione della frequenza di recidiva dell'ulcera peptica dal 60-100 all'8-10%.
• L'eradicazione aiuta a ridurre la frequenza delle recidive di emorragia gastrointestinale nella malattia ulcerosa peptica complicata.

Al primo rilevamento di un'infezione da H. pylori, viene prescritto un regime di tripla terapia a base di inibitori della pompa protonica o dicitrato di tripotassio di bismuto (trattamento di prima linea). Le indicazioni per la quadrupla terapia in questa categoria di pazienti includono ulcere di grandi dimensioni o multiple, nonché il rischio o la presenza di emorragia gastrointestinale. La quadrupla terapia è indicata anche per i pazienti con ulcera peptica in caso di fallimento dell'eradicazione con il trattamento di prima linea.

Le problematiche relative al trattamento di supporto dell'ulcera duodenale sono attualmente ampiamente dibattute. Il trattamento stagionale dei pazienti con ulcera duodenale (in primavera e autunno) è considerato da molti ricercatori inefficace ed economicamente ingiustificato.

Per prevenire le riacutizzazioni dell'ulcera duodenale è necessario un monitoraggio clinico ed endoscopico (nel primo anno dopo la diagnosi - una volta ogni 3-4 mesi, nel secondo e terzo - una volta ogni 6 mesi, poi ogni anno).

Se il trattamento eradicante non è efficace nel guarire i difetti della mucosa, prevenire le frequenti ricadute della malattia (3-4 volte l'anno) e le complicanze dell'ulcera peptica e delle patologie concomitanti che richiedono l'uso di FANS, è indicata la somministrazione di mantenimento di farmaci antisecretori a dose dimezzata. Un'altra opzione è il trattamento preventivo "al bisogno", in caso di sintomi clinici di riacutizzazione, che prevede l'assunzione di uno dei farmaci antisecretori a dose giornaliera intera per 1-2 settimane, e successivamente a dose dimezzata per lo stesso periodo.

Un approccio moderno al trattamento dell'ulcera duodenale nei bambini consente di raggiungere la completa guarigione del difetto ulceroso in 12-15 giorni, riducendo significativamente la frequenza delle recidive della malattia. La remissione clinica ed endoscopica nel 63% dei bambini con ulcera duodenale sottoposti a un adeguato trattamento anti-Helicobacter dura in media 4,5 anni. La trasformazione del decorso dell'ulcera grazie ai moderni metodi di trattamento è testimoniata anche dalla frequenza delle complicanze della malattia, che negli ultimi 15 anni si è dimezzata per quanto riguarda la deformazione del bulbo duodenale e dall'8% all'1,8% per quanto riguarda le emorragie gastrointestinali.

Il trattamento chirurgico dell'ulcera peptica è indicato per:

1. perforazioni;
2. penetrazione dell'ulcera che non risponde alla terapia conservativa;
3. emorragia massiva persistente;
4. stenosi piloroduodenale cicatriziale subcompensata.

Previsione

La diagnosi precoce dell'ulcera peptica nei bambini, un adeguato trattamento terapeutico, un'osservazione regolare in ambulatorio e la prevenzione delle ricadute consentono di ottenere una remissione clinica ed endoscopica stabile della malattia per molti anni, migliorando significativamente la qualità della vita dei pazienti.

La prevenzione dell'ulcera peptica, insieme all'esclusione di fattori esterni che ne favoriscono la formazione, implica l'individuazione e il trattamento tempestivi della condizione pre-ulcera. La presenza di caratteristiche morfofunzionali ereditarie dello stomaco e del duodeno in un bambino, suscettibili di evolversi in ulcera peptica in determinate condizioni, è considerata una condizione pre-ulcera. Sono stati stabiliti criteri la cui combinazione rende molto probabile la formazione di ulcera peptica:

1. un'eredità gravata dalla malattia dell'ulcera peptica, in particolare casi di malattia dell'ulcera peptica tra parenti di primo grado;
2. aumento dell'aggressività acido-peptica, soprattutto basale, dello stomaco;
3. aumento dei livelli di pepsinogeno I nel sangue e nelle urine;
4. dominanza della frazione Pg3 nel fenotipo del pepsinogeno;
5. diminuzione della mucina e dei bicarbonati nel succo duodenale.

Sono importanti anche l'appartenenza al gruppo sanguigno I (ABO) e i segni di vagotonia.

Poiché la predisposizione ereditaria all'ulcera peptica si manifesta attraverso la gastroduodenite associata all'HP, anche quest'ultima dovrebbe essere considerata un criterio importante della condizione pre-ulcera.

La condizione preulcerosa richiede gli stessi approcci diagnostici, terapeutici e ambulatoriali della malattia ulcerosa peptica.

L'osservazione ambulatoriale viene effettuata a vita: nel primo anno dopo l'esacerbazione dell'ulcera peptica viene effettuata 4 volte all'anno, dal secondo anno 2 volte all'anno. Il metodo principale di osservazione dinamica, oltre all'interrogatorio e all'esame obiettivo, è l'endoscopia. È inoltre necessario valutare l'infezione da HP in modo dinamico e raggiungere l'eradicazione.

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