Come viene trattata la sclerodermia sistemica giovanile?

Trattamento non farmacologico della sclerodermia sistemica

Ai pazienti vengono prescritti fisioterapia, massaggi e terapia fisica, che aiutano a mantenere le capacità funzionali dell'apparato muscolo-scheletrico, a rafforzare i muscoli, ad ampliare la gamma di movimento delle articolazioni e a prevenire lo sviluppo di contratture in flessione.

Trattamento farmacologico della sclerodermia sistemica

Come terapia di base si utilizzano glucocorticosteroidi, agenti citotossici e farmaci antifibrotici.

Agenti con attività glucocorticosteroidea

In presenza di segni clinici e di laboratorio di attività infiammatoria e immunologica nella fase iniziale della sclerodermia sistemica, sono indicati i glucocorticosteroidi: prednisolone o metilprednisolone a dosi medie di 15-30 mg/die, seguite da una riduzione della dose al raggiungimento dell'effetto terapeutico e dalla loro completa sospensione. I glucocorticosteroidi contribuiscono a stabilizzare il processo cutaneo, alleviando le manifestazioni di artrite, miosite attiva, sierosite e alveolite. In caso di fibrosi grave, nella fase avanzata della malattia, i glucocorticosteroidi non solo sono inefficaci, ma intensificano anche i processi sclerotici.

Esistono segnalazioni isolate dell'efficacia della terapia pulsata con glucocorticosteroidi nella sclerodermia sistemica nel trattamento dell'ipertensione polmonare causata da malattia vascolare polmonare in assenza di trombosi e danno interstiziale.

Agenti citotossici

La ciclofosfamide è un farmaco citotossico appartenente al gruppo degli agenti alchilanti, il farmaco di scelta per il trattamento della malattia polmonare interstiziale, una forma diffusa di sclerodermia sistemica giovanile con un decorso rapidamente progressivo.

Sono stati proposti vari regimi terapeutici per l'uso del ciclofosfamide negli adulti, la cui efficacia è stata dimostrata da studi retrospettivi.

• Terapia pulsata (somministrazione endovenosa del farmaco in megadosi): una volta al mese per 6 mesi, poi con dinamica positiva dei test di funzionalità polmonare - una volta ogni 2 mesi, se la dinamica positiva si mantiene - una volta ogni 3 mesi.
• La somministrazione di ciclofosfamide è associata alla somministrazione orale giornaliera di glucocorticosteroidi alla dose di 0,5-0,8 mg/kg per 8 settimane, successivamente la dose viene ridotta a 0,3 mg/kg per 12-18 mesi; la durata della terapia pulsata con ciclofosfamide è di almeno 2 anni.
• Ciclofosfamide alla dose di 750 mg (fleboclisi) in combinazione con metilprednisolone alla dose di 125 mg per infusione, somministrata una volta ogni 3 settimane per 6 mesi.
• La ciclofosfamide somministrata per via orale a 1-2 mg/kg al giorno in combinazione con prednisolone somministrato per via orale a 40 mg/giorno a giorni alterni è riconosciuta come un metodo promettente per il trattamento delle fasi iniziali della malattia polmonare interstiziale nella sclerodermia sistemica.

Entrambi i regimi di terapia pulsata con ciclofosfamide sono associati a gravi effetti collaterali: leucopenia, anemia, epatotossicità, cistite emorragica, perdita di capelli, nausea, vomito.

Il metotrexato è efficace nel trattamento della sclerodermia sistemica diffusa precoce (<3 anni dall'esordio della malattia) sia con somministrazione sottocutanea che orale. Il metotrexato è indicato per gravi danni articolari e muscolari, contratture periarticolari e lesioni cutanee diffuse. Non agisce sulle lesioni viscerali. Il metotrexato viene prescritto alla dose di 10 mg/m² ^{una volta} a settimana, in associazione ad acido folico in dose standard (giornalmente, eccetto il giorno di assunzione del metotrexato).

Inizialmente, il trattamento con metotrexato è associato a glucocorticoidi alla dose di 0,5 mg/kg al giorno per 6-8 settimane, con successiva riduzione della dose a una dose di mantenimento di 0,1-0,25 mg/kg per 12-18 mesi, seguita dalla sospensione completa. Il metotrexato deve essere prescritto con cautela ai bambini con focolai infettivi cronici e il farmaco deve essere temporaneamente sospeso in caso di malattie intercorrenti. Il trattamento con metotrexato viene continuato per almeno 2 anni. È necessario monitorare la sicurezza del trattamento monitorando trimestralmente l'emocromo e i parametri biochimici della funzionalità epatica.

Esistono prove di una maggiore efficacia del metotrexato utilizzato nei bambini ad alte dosi: 20-25 mg/m2 ^alla settimana per via intramuscolare o sottocutanea.

La ciclosporina è utilizzata nel trattamento della sclerodermia sistemica, ma la potenziale nefrotossicità limita l'uso diffuso del farmaco nella pratica clinica, poiché richiede un attento monitoraggio della funzionalità renale e della pressione sanguigna.

La ciclosporina, alla dose di 2-3 mg/die, ha un effetto positivo sulle alterazioni cutanee nella sclerodermia sistemica, senza compromettere le condizioni degli organi interni.

Esistono segnalazioni isolate dell'efficacia della ciclosporina nel trattamento della malattia polmonare interstiziale progressiva nella sclerosi sistemica quando la ciclofosfamide è inefficace.

L'azatioprina, in combinazione con basse dosi di glucocorticosteroidi, può essere utilizzata nel trattamento della malattia polmonare interstiziale nella sclerosi sistemica, contribuendo alla stabilizzazione della funzionalità polmonare e al miglioramento delle condizioni dei pazienti con sclerosi sistemica. Ciò è stato dimostrato in studi pilota.

Terapia antifibrotica per la sclerodermia sistemica

La penicillamina è il farmaco più ampiamente utilizzato di questo gruppo nel trattamento della sclerodermia sistemica. Interrompe la sintesi del collagene, rompe i legami crociati tra le molecole di tropocollagene neoformate, ne favorisce l'eliminazione dall'organismo e inibisce la funzione dei fibroblasti. Il farmaco viene inizialmente prescritto a piccole dosi, in media di 3 mg/kg al giorno, e se ben tollerato, il dosaggio viene gradualmente aumentato a 8-10 mg/kg al giorno (250-375 mg/die), che il paziente assume per 3-5 anni. L'effetto antifibrotico della penicillamina si manifesta gradualmente, con un effetto clinico pronunciato osservato 6 mesi dopo l'inizio del trattamento. Nella sclerodermia a rapida progressione, con indurimento cutaneo diffuso e fibrosi degli organi interni, la penicillamina viene associata a glucocorticoidi alla dose di 0,5 g/kg per 8 settimane. Successivamente la dose di glucocorticosteroidi viene gradualmente ridotta fino alla completa interruzione dopo 12-18 mesi.

I benefici del trattamento con penicillamina ad alto dosaggio non sono stati confermati. Il farmaco a dosi medie è generalmente ben tollerato dai pazienti, ma in caso di effetti collaterali (disturbi dispeptici, stomatite aftosa, eruzioni cutanee, nefropatia, eosinofilia, citopenia, ecc.), è necessario ridurre la dose o interromperne l'assunzione.

Altri medicinali

L'efficacia della colchicina, così come degli interferoni α e γ, precedentemente utilizzati come farmaci antifibrotici, non è stata confermata da studi aperti, il che non ne consente l'uso.

Correzione dei disturbi del microcircolo

Vengono utilizzati farmaci di vari gruppi: vasodilatatori, disaggreganti e, se necessario, anticoagulanti. Indicazioni d'uso: sindrome di Raynaud e sue complicanze (ischemia, necrosi), ipertensione polmonare e renale.

• I calcioantagonisti portano a una moderata ma affidabile riduzione della frequenza e della gravità degli attacchi di vasospasmo. Il dosaggio dei calcioantagonisti nei bambini viene selezionato tenendo conto della tolleranza individuale, dell'età e del peso del bambino. Farmaci ad azione breve - nifedipina, farmaci ad azione prolungata - nifedipina (Corinfar Retard), amlodipina (Norvasc), la cui somministrazione è preferibile.
• Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) - captopril ed enalapril - sono prescritti ai pazienti con sclerodermia renale vera, accompagnata da grave vasocostrizione e ipertensione arteriosa. Negli adulti, il captopril viene utilizzato alla dose di 12,5-50 mg 3 volte al giorno, mentre l'enalapril alla dose di 10-40 mg al giorno.
• L'inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina ketanserina, alla dose di 60-120 mg/die, ha dimostrato efficacia nel trattamento della sindrome di Raynaud in studi controllati con placebo condotti su adulti.
• Antagonisti del recettore dell'angiotensina II - losartan 25-100 mg al giorno. Uno studio pilota ha confrontato l'efficacia di losartan (50 mg/giorno) e nifedipina (40 mg/giorno) per 12 settimane nel trattamento della sindrome di Raynaud secondaria nella sclerodermia sistemica. È stata inoltre osservata una riduzione della gravità degli attacchi di vasospasmo con il trattamento con losartan rispetto al trattamento con nifedipina, e una riduzione della frequenza degli attacchi è stata osservata solo con il trattamento con losartan. È utilizzato per il trattamento a lungo termine.
• I simpaticolitici, in particolare la prazosina, hanno un effetto temporaneo che scompare dopo alcune settimane.
• Nella pratica clinica, la pentossifillina (Trental) è ampiamente utilizzata ad alti dosaggi (negli adulti - fino a 400 mg 3 volte al giorno), ma non esistono studi controllati che valutino i risultati del suo utilizzo.

Le eparine a basso peso molecolare sono utilizzate per trattare la sindrome di Raynaud grave. L'effetto si manifesta dopo 4 settimane di trattamento.

Negli ultimi anni, l'analogo sintetico della prostaglandina E1, alprostadil (EV 0,1-0,4 mcg/kg al minuto) e iloprost (EV 0,5-2 ng/kg al minuto), sono stati utilizzati per trattare gravi complicanze ischemiche nei pazienti con sclerodermia sistemica, consentendo un rapido miglioramento delle condizioni dei pazienti. Il ciclo di trattamento consiste in media in 7-10 infusioni.

Trattamento locale della sclerodermia sistemica

Per via esterna, applicare una soluzione di dimetilsolfossido al 20-30% con l'aggiunta di vasodilatatori e agenti antinfiammatori sulle zone cutanee interessate. La fonoforesi viene utilizzata per la somministrazione dei farmaci. Applicare unguenti contenenti corticosteroidi - metilprednisolone aceponato (advantan), mometasone (elocom); farmaci vasotropici - unguento all'eparina, troxerutina (troxevasin); agenti per il miglioramento del trofismo tissutale - condroitin solfato (chondroxide), actovegin, solcoseryl, contractubex, ecc.

Trattamento chirurgico della sclerodermia sistemica

Nei bambini il trattamento chirurgico non viene praticamente utilizzato.

Indicazioni per la consulenza specialistica

Se le lesioni della sclerodermia sono localizzate sulla testa e sul viso, i pazienti devono consultare un oculista (esame con lampada a fessura) e un neurologo.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• Sclerodermia sistemica giovanile di nuova diagnosi: visita completa e scelta del trattamento.
• La necessità di monitorare le condizioni del bambino e di controllare il trattamento, valutandone l'efficacia e la tollerabilità.
• La comparsa di segni di progressione della malattia e la necessità di adattare il trattamento.

Previsione

La prognosi per la vita nei bambini con sclerodermia sistemica è significativamente più favorevole rispetto agli adulti. Il tasso di mortalità nei bambini con sclerodermia sistemica di età inferiore ai 14 anni è di soli 0,04 casi ogni 1.000.000 di abitanti all'anno. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei bambini con sclerodermia sistemica è del 95%. Le cause di morte sono l'insufficienza cardiopolmonare progressiva e la crisi renale da sclerodermia. Sono possibili la formazione di gravi difetti estetici, la disabilità dei pazienti dovuta a disfunzioni del sistema muscolo-scheletrico e lo sviluppo di lesioni viscerali.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]