Estrazione dentale: possibili complicazioni e prevenzione

L'estrazione dentale è una procedura comune che, nella maggior parte dei casi, procede senza gravi conseguenze, ma a volte è accompagnata da complicazioni che incidono sul dolore, sull'alimentazione, sul sonno e sulla qualità della vita. I problemi più comuni includono alveolite secca o alveolite, emorragia secondaria, infezione, trisma, danni ai nervi, comunicazione oroantrale e, meno comunemente, osteonecrosi della mandibola associata a farmaci in pazienti sottoposti a terapia anti-osteoclastica. [1]

Il rischio di complicanze dipende dall'anatomia del dente estratto, dall'entità del trauma tissutale, dalle patologie e dai farmaci concomitanti e dall'aderenza alle raccomandazioni per la cura dell'alveolo. I protocolli moderni sottolineano l'importanza di semplici misure locali e di un attento monitoraggio per riconoscere tempestivamente i segnali di allarme e adattare il trattamento. [2]

Perché sorgono complicazioni

La patogenesi della maggior parte delle complicanze è associata a una compromissione della formazione e del mantenimento del coagulo di sangue, alla colonizzazione microbica dell'alveolo, al gonfiore e allo spasmo dei muscoli masticatori, nonché a fattori meccanici come la comunicazione con il seno mascellare o la contusione delle strutture nervose. Gli interventi che aumentano il trauma aumentano la probabilità di dolore, gonfiore e trisma. [3]

Contribuiscono anche fattori sistemici: farmaci anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici, diabete mellito, fumo, immunodeficienza e, in alcuni pazienti, terapia a lungo termine con bifosfonati o denosumab, associata a un rischio di osteonecrosi della mandibola. Questi fattori richiedono una pianificazione e una prevenzione individualizzate. [4]

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per il sanguinamento post-estrazione includono l'uso di anticoagulanti orali diretti, antagonisti della vitamina K, eparine a basso peso molecolare e doppia terapia antiaggregante. Le linee guida attuali raccomandano di continuare la terapia se il rischio di sanguinamento è basso e migliora l'emostasi locale. Se il rischio è aumentato, discutere il piano di trattamento con il medico. [5]

I fattori di rischio per l'alveolite secca includono l'estrazione traumatica, il fumo, i molari inferiori inclusi complessi, il sesso femminile nei pazienti che assumono contraccettivi orali, precedenti episodi di alveolite e il mancato rispetto delle raccomandazioni post-trattamento. Il rischio di solito raggiunge il picco tra 3 e 5 giorni. [6]

Il rischio di lesione nervosa è aumentato dalla stretta relazione delle radici con il canale alveolare inferiore e dalle variazioni nel decorso del nervo linguale. La lesione può essere reversibile o permanente, quindi la valutazione preoperatoria e tecniche delicate sono importanti. [7]

Classificazione delle complicazioni dopo l'estrazione del dente

1. Complicanze emorragiche precoci: emorragia reattiva e secondaria, ematoma. 2) Complicanze infettive: alveolite secca, infezione secondaria, ascesso. 3) Neurologiche: parestesia dopo lesione del nervo alveolare inferiore o linguale. 4) Anatomiche: comunicazione oroantrale e fistola. 5) Funzionali: trisma, grave tumefazione e dolore. 6) Rare, gravi: osteonecrosi della mandibola durante terapia antiosteoclastica. [8]

Complicazioni in dettaglio

Sanguinamento

Il sanguinamento normale si arresta dopo la formazione di un coagulo e la compressione con una garza. I segni di sanguinamento anomalo includono sanguinamento continuo e abbondante, la necessità di cambiare frequentemente le garze e l'impossibilità di ottenere l'emostasi a casa. Il primo trattamento consiste nel mordere saldamente una garza umida per almeno 10-20 minuti, ripetere il ciclo e consultare un medico se questo non è efficace. [9]

Nei pazienti in terapia anticoagulante, si raccomandano misure emostatiche locali: suture, tamponamento stretto con materiali emostatici e limitazione del volume delle estrazioni simultanee. La terapia orale di solito non viene interrotta se il rischio di sanguinamento è basso; se il rischio è elevato, consultare il medico curante. [10]

Linee guida cliniche separate per le cure di emergenza in caso di sanguinamento in corso indicano l'efficacia di una semplice tattica di "garza 4 x 4, 15 minuti di morso deciso" e di astenersi da risciacqui vigorosi per evitare di dislocare il coagulo. Se necessario, si raccomandano suture ripetute e agenti emostatici medicinali. [11]

Tabella 1. Emostasi a domicilio e in clinica

Situazione	Tattiche di prima linea	Quando consultare urgentemente un medico
Saliva leggermente colorata	Garza spessa per 10-20 minuti, riposo	NO
Il sangue riempie la bocca, “versa”	Compressione ripetuta per 20-30 minuti, freddo sulla guancia	Compressione inefficace, debolezza, vertigini
Assunzione di anticoagulanti	Compressione, agente emostatico, suture, limitazione del volume delle estrazioni	Qualsiasi sanguinamento prolungato, calo dell'emodinamica

(Secondo le linee guida e le istruzioni cliniche.) [12]

"Alveolite secca" o alveolite

L'alveolite è una condizione dolorosa associata alla perdita o alla lisi del coagulo e all'esposizione dell'osso all'interno dell'alveolo. Si verifica in genere entro 3-5 giorni ed è caratterizzata da dolore acuto e irradiato, un odore sgradevole e un aspetto "vuoto" dell'alveolo. I fattori di rischio includono il fumo, estrazioni complicate, il sesso femminile in coloro che assumono contraccettivi e una storia di precedenti episodi. [13]

Prevenzione: tecnica chirurgica attenta e misure locali. Evidenze di qualità moderata mostrano che il gel di clorexidina intralesionale riduce il rischio di alveolite secca di circa la metà rispetto al placebo. Gli antibiotici sistemici di routine per la profilassi non sono indicati nei pazienti immunocompetenti. [14]

Il trattamento è mirato al sollievo dal dolore e alla gestione locale dell'alveolo: irrigazione delicata con soluzione salina o clorexidina, rimozione dei detriti, applicazione di una medicazione anestetica con eugenolo o alternative, con cambi regolari fino alla scomparsa del dolore. Non sono necessari antibiotici sistemici a meno che non vi siano segni di infezione diffusa. [15]

Infezione dell'alveolo

I segni di infezione in genere aumentano entro 4-6 giorni: dolore crescente, gonfiore, febbre, sapore sgradevole e secrezione purulenta. La gestione include l'esplorazione dell'alveolo, il drenaggio se necessario e antibiotici per le manifestazioni sistemiche o il rischio di disseminazione. L'uso profilattico di antibiotici dopo l'estrazione non è indicato per la maggior parte degli adulti. [16]

Le attuali linee guida sottolineano la priorità del "trattamento definitivo" della fonte e l'uso parsimonioso di antibiotici. Sono previste eccezioni per i gruppi ad altissimo rischio per endocardite infettiva o altre indicazioni speciali, previo consulto con un cardiologo. [17]

Danno ai nervi

Un trauma al nervo alveolare inferiore o linguale può causare intorpidimento, parestesia, alterazioni del gusto e dolore. Il danno è spesso temporaneo, ma in rari casi può persistere. I rischi aumentano quando le radici sono vicine al canale del nervo e quando si manipolano i terzi molari inferiori. La maggior parte dei pazienti sperimenta un recupero sensoriale entro pochi mesi, ma i difetti persistenti richiedono una consulenza con tecniche microneurochirurgiche. [18]

Le revisioni sistematiche mostrano un basso tasso di lesioni permanenti ma sottolineano il ruolo della tecnica e della protezione dei tessuti molli. Una nuova ricerca discute modelli predittivi basati sulle immagini per la stratificazione del rischio. [19]

Comunicazione oroantrale

Quando i molari superiori vengono rimossi, può formarsi una comunicazione tra la cavità orale e il seno mascellare. Piccoli difetti senza infezione possono essere chiusi con lembi locali e matrici di collagene; in caso di infezione, il debridement del seno seguito dalla chiusura del difetto è l'approccio primario. Una diagnosi precoce riduce il rischio di sviluppo di fistole croniche. [20]

Le revisioni moderne strutturano le tattiche in base alle dimensioni del difetto e alla presenza di sinusite, comprese le tecniche che utilizzano materiali di collagene, nonché lembi di guance e palato. [21]

Trisma ed edema

Il trisma è associato a traumi e infiammazione dei muscoli masticatori e della fascia, più spesso associati a complessi molari inferiori. In genere si risolve entro 1-2 settimane con l'uso di analgesici, terapia fisica delicata, calore ed esercizi di apertura della bocca; in rari casi, se l'infiammazione persiste, è necessario un ulteriore intervento. [22]

Sono in fase di studio diverse terapie adiuvanti, tra cui desametasone, fotobiomodulazione e altre tecniche, per ridurre la gravità dei sintomi postoperatori; le evidenze sono contrastanti, ma generalmente indicano una modesta riduzione del dolore, del gonfiore e delle limitazioni. La decisione di utilizzarle è individuale. [23]

Osteonecrosi della mandibola associata a farmaci

I pazienti sottoposti a terapia antiosteoclastica o a farmaci antiangiogenici possono sviluppare osteonecrosi della mandibola dopo procedure traumatiche. I position paper delle associazioni specializzate raccomandano di evitare procedure traumatiche quando possibile, di eseguire il debridement prima di iniziare la terapia e di informare accuratamente il paziente; la questione delle "sospensioni farmacologiche" rimane controversa. [24]

Diagnosi e segnali d'allarme

Qualsiasi aumento del dolore, gonfiore, sanguinamento o odore o sapore sgradevole dopo 3-5 giorni deve richiedere l'intervento di un medico. Le indicazioni immediate includono sanguinamento incontrollato, febbre alta, grave asimmetria facciale, difficoltà respiratorie o di deglutizione e improvvisa anosmia con comunicazione oroantrale. [25]

Se si sospetta una neuropatia, viene documentato lo stato neurologico, viene eseguita la diagnostica per immagini come indicato e viene determinata la strategia per l'osservazione o il rinvio a uno specialista in neuroricostruzione. Se vi è evidenza di comunicazione con il seno, sono indicati test di sondaggio, un test di aspirazione dell'aria e, se necessario, la diagnostica per immagini. [26]

Tabella 2. Quando dare l'allarme

Sintomo	Termine	Azione
Sanguinamento continuo	In qualsiasi momento	Compressione e urgentemente in clinica
Dolore e gonfiore crescenti	3-6 giorni	Esame, revisione dell'alveolo, antibiotici se indicati
Intorpidimento del labbro, del mento, della lingua	Immediatamente o entro le prime 24 ore	Valutazione da parte di un neurologo o chirurgo maxillo-facciale
Comunicazione con il seno, fischio durante l'inspirazione	Subito dopo l'estrazione del molare superiore	Esame, chiusura del difetto, igienizzazione dei seni paranasali

(Riassunto delle fonti cliniche.) [27]

Trattamento delle complicazioni: tattiche passo dopo passo

Sanguinamento. Compressione domiciliare ed evitare il risciacquo per le prime 24 ore. In clinica: tamponamento emostatico, suture e agenti locali. Per i pazienti in terapia anticoagulante: emostasi locale senza interruzione di routine dei farmaci se il rischio è basso. [28]

Alveolite secca. Irrigazione, rimozione dei detriti, applicazione di medicazioni anestetiche, controllo del dolore con analgesici orali. Antibiotici sistemici - solo se ci sono segni di infezione o rischio di diffusione. [29]

Infezione. Esame e drenaggio della lesione, antibiotici per segni sistemici o in pazienti ad alto rischio, basandosi sui principi di prudenza antimicrobica. [30]

Neuropatia. Osservazione con documentazione, sollievo dal dolore e, se i sintomi persistono, consulenza per correzione neurochirurgica precoce. [31]

Comunicazione oroantrale. Piccoli difetti - lembi locali e matrici di collagene; in caso di infezione - priorità è data al debridement del seno e alla chiusura ritardata. [32]

Trisma. Calore, esercizi di apertura, analgesici e, se indicato, un breve ciclo di farmaci antinfiammatori; nei casi atipici si esclude l'infezione. [33]

Prevenzione

Misure generali. Compressione decisa subito dopo l'estrazione, riposo, evitare risciacqui e cibi caldi per le prime 24 ore, una dieta leggera, un'accurata igiene intorno all'alveolo, smettere di fumare e seguire le raccomandazioni individuali. Questi semplici passaggi riducono il rischio di spostamento del coagulo e sanguinamento secondario. [34]

Misure farmacologiche e procedurali. Per i pazienti in terapia anticoagulante, la pianificazione deve basarsi sulle attuali raccomandazioni, senza interruzioni non necessarie, e devono essere utilizzati suture e agenti emostatici. Per la prevenzione dell'alveolite secca, è stato dimostrato che il gel di clorexidina intra-alveolare riduce il rischio. Nella maggior parte dei casi, gli antibiotici sistemici non sono necessari. [35]

Previsione

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, le complicazioni sono prevenibili e rispondono bene al trattamento con un trattamento precoce. Dolore, gonfiore e apertura limitata della bocca di solito si risolvono entro 1-2 settimane e le misure locali per l'alveolite secca alleviano rapidamente il dolore. [36]

Deficit neurologici persistenti, fistole croniche e osteonecrosi della mandibola sono rari e associati a specifici fattori di rischio. La loro prognosi è migliorata da misure preventive, un approccio multidisciplinare e un invio precoce a uno specialista. [37]

Domande frequenti

• Quanto dura la normale "saliva sanguinolenta" e quando diventa un problema?

Una piccola quantità di sangue nella saliva può persistere fino a 24 ore. Se il sangue "scorre", non si ferma dopo 20-30 minuti di compressione, o è accompagnato da debolezza o vertigini, è necessario un immediato intervento medico. [38]

• Cosa devo fare se dopo 3-5 giorni avverto un dolore improvviso e un odore sgradevole?

Questo è tipico di una "alveolite secca". Un medico dovrebbe pulire l'alveolo e applicare una medicazione anestetica. L'autotrattamento con gargarismi durante le prime 24 ore aumenta il rischio di complicazioni; in seguito, è accettabile un'irrigazione delicata come indicato. [39]

• Dopo l'estrazione, è necessario assumere antibiotici "per ogni evenienza"?

No. Gli antibiotici non sono indicati per la maggior parte degli adulti; vengono utilizzati per infezioni evidenti, manifestazioni sistemiche o indicazioni cardiache speciali in consultazione con specialisti. [40]

• È possibile prevenire i danni ai nervi?

Sebbene il rischio non possa essere completamente eliminato, la valutazione preoperatoria, la tecnica delicata e l'esperienza del chirurgo riducono significativamente la probabilità di problemi persistenti. Se la parestesia persiste, consultare un microneurochirurgo. [41]

Tabella 3. Complicanze frequenti, tempi e segni chiave

Complicazione	Tempo usuale di manifestazione	Caratteristiche principali	Tattiche di base
Sanguinamento	Le prime ore e per 1 settimana	Sanguinamento continuo dall'alveolo	Compressione, agenti emostatici, suture se necessario
Buco secco	3-5 giorni	Dolore intenso, cavità vuota, odore	Risciacquo, medicazione anestetica
Infezione	4-6 giorni	Febbre, pus, gonfiore crescente	Revisione, drenaggio, antibiotici secondo indicazioni
Trisma	I primi giorni	Difficoltà ad aprire la bocca	Calore, esercizio fisico, analgesici
Comunicazione oroantrale	Subito dopo la rimozione del molare superiore	Aspirazione d'aria, fischio	Chiusura del difetto, igienizzazione dei seni paranasali
Neuropatia	Immediatamente o entro le prime 24 ore	Intorpidimento del labbro, della lingua	Osservazione, invio per sintomi persistenti

(Riassunto delle fonti cliniche.) [42]