Corpi estranei faringei: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I corpi estranei nella faringe sono classificati come fattori dannosi, poiché il loro effetto sulla parete faringea può provocare abrasioni, punture della mucosa e danni agli strati più profondi della faringe. Sono classificati in base alla natura della loro insorgenza (esogena, endogena), alla localizzazione (rinofaringe, orofaringe, laringofaringe) e alle condizioni che li hanno originati (negligenza, intenzionale, accidentale).

Patogenesi e quadro clinico. La faringe rappresenta la principale barriera ai corpi estranei, impedendone la penetrazione nelle vie respiratorie ed esofagee. Ciò è facilitato da una serie di condizioni anatomiche e riflessi che si trovano sul percorso dei corpi estranei. Il principale meccanismo di protezione contro i corpi estranei è uno spasmo riflesso dello sfintere faringeo, che si verifica in risposta alla sensazione di un corpo estraneo nell'orofaringe o nella laringofaringe. I corpi estranei domestici sono più spesso localizzati nelle tonsille palatine, nella parete posteriore dell'orofaringe, nelle creste laterali, negli spazi tra gli archi palatini, nella fossa epiglottica, nella tonsilla linguale e nei seni piriformi. Si tratta spesso di piccole ossa e oggetti penetrati nella cavità orale con il cibo o trattenuti deliberatamente dalle labbra (chiodi, perni, viti, ecc.). Spesso i corpi estranei diventano protesi dentarie rimovibili, che si dislocano durante il sonno. I piccoli corpi estranei taglienti incastrati causano un notevole disagio, poiché causano dolore e spesso spasmi dei muscoli faringei durante la deglutizione, la conversazione e persino i movimenti respiratori, privando il paziente non solo della normale alimentazione orale, ma anche del sonno. I corpi estranei dell'orofaringe sono generalmente ben visibili e facilmente rimovibili. La situazione è peggiore con le lische di pesce sottili, che sono molto più difficili da individuare. Anche i corpi estranei della parte laringea della faringe e della laringofaringe sono scarsamente visibili, soprattutto nella zona dei seni piriformi, tra la radice della lingua e l'epiglottide, nella zona delle pieghe aritenoidee. Il dolore da corpi estranei nella faringe è particolarmente pronunciato in caso di svuotamento della gola. Possono irradiarsi all'orecchio e alla laringe, causando mal di gola e tosse. Nel sito di penetrazione del corpo estraneo, può svilupparsi una reazione infiammatoria nei tessuti circostanti, a volte un ascesso peritonsillare e, in caso di penetrazione profonda, un ascesso retrofaringeo. La localizzazione di corpi estranei nel rinofaringe è un fenomeno raro. Questi corpi estranei si verificano per vari motivi: durante l'estrazione di un dente o durante manipolazioni nella cavità nasale, oppure durante l'espulsione di corpi estranei dalla laringe con un colpo di tosse brusco. Più spesso, i corpi estranei nel rinofaringe si osservano in caso di paralisi del palato molle.

Il pericolo maggiore è rappresentato dai corpi estranei nella laringofaringe. Causano un dolore così intenso da rendere impossibile la deglutizione. E poiché i corpi estranei nella faringe causano un'abbondante salivazione, l'incapacità di deglutire la saliva a causa del dolore ne causa il rilascio dalla cavità orale attraverso le labbra, che diventano macerate e infiammate. I corpi estranei voluminosi nella laringofaringe esercitano una pressione sulla laringe, causando un'interruzione della respirazione esterna. Particolarmente pericolosi sono i corpi estranei elastici, come quelli di carne, che ostruiscono saldamente la laringofaringe a causa di uno spasmo dei suoi muscoli costrittori inferiori, non lasciando la minima apertura (che è solitamente caratteristica dei corpi solidi) per il passaggio dell'aria. Ci sono numerosi esempi di persone decedute a causa di corpi estranei di carne nella laringofaringe.

Una categoria speciale di corpi estranei nella faringe sono gli oggetti viventi (ascaridi, sanguisughe). I primi (endogeni) entrano per via retrograda dall'intestino, i secondi bevendo acqua da uno stagno. I corpi estranei endogeni includono anche le pietrificazioni delle tonsille palatine, che si formano nelle cripte per impregnazione con sali di calcio del loro contenuto caseoso (simili alle pietrificazioni della tubercolosi polmonare primaria nei linfonodi ilari), nonché per calcificazione di ascessi intratonsillari.

La diagnosi viene stabilita sulla base dell'anamnesi, dell'immagine endoscopica e (se vi sono indicazioni di un corpo estraneo radiopaco) dell'esame radiografico. In caso di corpo estraneo profondo, si utilizza l'ipofaringoscopia diretta, soprattutto se il corpo estraneo si trova dietro la cartilagine cricoide. Se il corpo estraneo non viene trovato, si utilizza come guida la reazione infiammatoria locale: iperemia, edema, abrasione. Se la ricerca del corpo estraneo non ha successo, vengono prescritti trattamenti antiedemigeni, analgesici e sedativi, nonché antibiotici. Capita che un corpo estraneo, prima di penetrare ulteriormente nell'esofago (stomaco), causi danni alla mucosa della faringe, che causano dolore, ma l'intensità di queste sensazioni non è così pronunciata come in presenza di un corpo estraneo e i movimenti di deglutizione vengono eseguiti più liberamente senza salivazione esterna. Se si lamentano fastidio e dolore nella regione sternale, si deve sospettare la presenza di un corpo estraneo nell'esofago e adottare misure appropriate.

Il trattamento dei corpi estranei avviene mediante la loro rimozione. L'atteggiamento di V.I. Voyachek nei confronti delle tattiche di trattamento dei corpi estranei degli organi otorinolaringoiatrici è curioso, come si evince dalla seguente classificazione delle varianti di localizzazione dei corpi estranei e delle possibili azioni da intraprendere.

• Opzione 1. Il corpo estraneo è difficile da raggiungere, ma non rappresenta un pericolo immediato per il paziente. La rimozione di tale corpo estraneo può essere ritardata ed eseguita da uno specialista in condizioni appropriate.
• Opzione 2. Il corpo estraneo è difficile da raggiungere e rappresenta un certo pericolo per il paziente, ma non per la sua vita. La rimozione di tale corpo estraneo è indicata il prima possibile presso un reparto specializzato.
• Opzione 3. Il corpo estraneo è facilmente accessibile e non rappresenta un pericolo immediato per il paziente. Tale corpo estraneo può essere rimosso da un otorinolaringoiatra in una clinica o in ospedale senza particolare fretta, ma entro poche ore.
• Opzione 4. Il corpo estraneo è facilmente accessibile e rappresenta un certo pericolo per il paziente, ma non per la vita. Tale corpo estraneo può essere rimosso da un otorinolaringoiatra in una clinica o in ospedale senza particolare fretta, ma entro poche ore.

Se un corpo estraneo rappresenta un pericolo immediato per la vita (asfissia ostruttiva), i soccorritori tentano di rimuoverlo sul luogo dell'incidente, prima dell'arrivo di un'ambulanza speciale, utilizzando il metodo digitale. A tale scopo, la vittima viene posizionata a pancia in giù e due dita vengono inserite lungo la parete laterale della cavità orale fino alla laringofaringe; queste vengono utilizzate per bypassare il corpo estraneo dalla parete laterale, inserire le dita dietro di esso e rimuoverlo nella cavità orale. Dopo la rimozione del corpo estraneo, se necessario, vengono utilizzate la ventilazione artificiale e altre misure di rianimazione.

In caso di corpi estranei da arma da fuoco nel collo e nella faringe, vengono spesso utilizzati approcci non standard. Pertanto, Yu.K. Yanov e LN Glaznikov (1993) indicano che in alcuni casi è più opportuno (più sicuro e più accessibile) avvicinarsi al corpo estraneo attraverso un'incisione controlaterale. Ad esempio, un oggetto che ferisce penetrato nel collo in direzione antero-posteriore a livello del processo mastoideo dietro il muscolo sternocleidomastoideo è classificato, secondo la classificazione di V.I. Voyachek, come corpo estraneo difficile da raggiungere. La sua rimozione per accesso esterno comporta il rischio di danneggiare i nervi facciali e altri nervi. Dopo un appropriato esame radiografico e dopo aver stabilito la posizione del corpo estraneo, questo può essere rimosso attraverso la cavità orale.

Per rimuovere corpi estranei da arma da fuoco penetrati attraverso la superficie laterale del collo, si utilizza solitamente un canale della ferita, eseguendo contemporaneamente il trattamento chirurgico della ferita. In alcuni casi, si utilizza uno speciale metal detector chirurgico per rilevare la presenza di corpi estranei metallici nella ferita, oppure si esegue la ricerca ecografica. Se i corpi estranei da arma da fuoco sopra menzionati sono presenti nella parte laringea della faringe e non è possibile utilizzare il canale della ferita, si ricorre a uno dei tipi di faringotomia trasversale.

I corpi estranei accessibili al controllo visivo vengono rimossi utilizzando una pinza nasale o una pinza di Bruning. I calcoli tonsillari vengono rimossi mediante tonsillectomia. Le maggiori difficoltà si incontrano nella rimozione di un corpo estraneo dalla porzione laringea della faringe. Dopo l'applicazione dell'anestesia e la somministrazione di atropina per ridurre la salivazione, i corpi estranei vengono rimossi sotto controllo visivo utilizzando uno specchietto laringeo con una pinza laringea. In caso di corpi estranei difficili da raggiungere situati nei seni piriformi o nello spazio retrolaringeo, si utilizza la laringoscopia diretta, che deve essere eseguita con cautela in anestesia locale sufficientemente profonda per prevenire lo spasmo laringeo. Le protesi dentarie incuneate nella porzione laringea della faringe, soprattutto se è presente edema in quest'area, e se non possono essere rimosse naturalmente, vengono rimosse utilizzando uno dei metodi di faringotomia. A seconda della posizione dei corpi estranei, viene utilizzata una faringotomia trasversale sublinguale o sopragengivale o trasversale-laterale.

A nostro avviso, la tecnica meno traumatica e che offre un ampio accesso alla parte laringea della faringe è la faringotomia sublinguale trasversale (eseguita per la prima volta in Russia nel 1889 da N.V. Sklifosovsky). La tecnica per eseguirla è la seguente.

Viene praticata un'incisione cutanea di 8-10 cm a livello del margine inferiore dell'osso ioide. I muscoli sternoioideo, omoioideo e tiroioideo vengono incisi direttamente sull'osso, quindi si procede alla membrana tiroioidea. L'osso ioide viene tirato verso l'alto e in avanti e, tenendolo sulla superficie posteriore, si penetra nello spazio preglottico. Il tessuto adiposo e la mucosa vengono dissezionati e la faringe viene penetrata tra la radice della lingua e l'epiglottide. Dopo aver individuato e rimosso un corpo estraneo non da arma da fuoco, la ferita viene suturata strato per strato. Dopo aver rimosso un corpo estraneo da arma da fuoco, la ferita da arma da fuoco viene trattata chirurgicamente mantenendo il drenaggio al suo interno, e la ferita praticata durante la faringotomia viene suturata strato per strato con sottili drenaggi in gomma lasciati al suo interno per 1-2 giorni. Vengono prescritti contemporaneamente antibiotici ad ampio spettro, decongestionanti e sedativi. Se è necessario un accesso più ampio al laringofaringe, la cartilagine tiroidea viene tirata verso il basso, la ferita viene allargata con uncini e l'epiglottide, suturata con un filo, viene estratta. Se è impossibile eseguire l'intervento in anestesia locale per infiltrazione, viene eseguita una tracheotomia e l'intervento viene eseguito in anestesia intratracheale. In caso di lesione laringofaringea con danno alla laringe, la tracheostomia viene mantenuta fino alla completa guarigione del paziente e alla normalizzazione della respirazione attraverso le vie respiratorie naturali.

La rimozione di corpi estranei dal rinofaringe deve essere eseguita con cautela, fissando saldamente il corpo con uno strumento di rimozione per impedire l'ingresso accidentale nelle parti inferiori di faringe, laringe ed esofago. In questo caso, una pinza arcuata viene inserita nel rinofaringe sotto il controllo del secondo dito dell'altra mano, con il paziente sdraiato sulla schiena con la testa reclinata all'indietro.

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