Esame faringeo

L'esame obiettivo della faringe comprende una serie di procedure volte a identificare sia le patologie locali che le manifestazioni di patologie generali, nonché condizioni patologiche causate da un'innervazione alterata degli organi del cavo orale e della faringe. Se vengono rilevati disturbi neurologici, come deviazione della lingua, riduzione della sensibilità al gusto, paresi del palato molle, ecc., il paziente deve essere visitato da un neurologo. L'esame obiettivo di un paziente con patologie della faringe include l'anamnesi, l'esame esterno delle superfici anteriori e laterali del collo e la relativa palpazione, l'esame obiettivo interno, la radiografia e, in alcuni casi, l'esame batteriologico e micologico.

Anamnesi

Il paziente con una malattia della gola viene intervistato secondo lo schema tradizionale. Per chiarire i reclami, vengono poste diverse domande relative alle funzioni sopra discusse. In particolare, viene valutato lo stato della funzione deglutitoria, se il paziente soffoca, se ingerisce cibo e liquidi con il naso, se si morde la lingua, se sono presenti segni di alterazione del gusto e di altri tipi di sensibilità del cavo orale, ecc. Allo stesso tempo, viene valutata l'eventuale presenza di alterazioni delle funzioni di altri organi di senso.

Vengono specificati i tempi e la sequenza della comparsa dei segni patologici, la loro dinamica e le possibili cause, secondo il parere del paziente. Si presta attenzione al timbro della voce, alla struttura del linguaggio, alle espressioni facciali, alla presenza di movimenti involontari di deglutizione, alla presenza di una posizione forzata del paziente e ad altre caratteristiche del suo comportamento. Le deviazioni dalla norma indicate possono indicare malattie sia infiammatorie che neurogene della faringe, insorte in modo acuto o graduale, associate a una causa specifica indicata dal paziente, o "spontaneamente", gradualmente.

Durante la raccolta dell'anamnesi, si determina se il paziente ha sofferto di malattie o lesioni con danni al sistema nervoso periferico o centrale, se è sotto la supervisione di un neurologo, se vi sono informazioni su possibili lesioni alla nascita, ecc. Vengono determinati la natura dell'attività lavorativa, la presenza di rischi professionali e domestici, lo stato familiare e la presenza di situazioni stressanti. Le informazioni ottenute durante la raccolta dell'anamnesi vengono sottoposte a un'attenta analisi, confrontando i disturbi e la loro dinamica con i segni oggettivi della malattia.

L'esame di un paziente che lamenta sindrome di Tourette o altri segni di malattia faringea inizia con l'esame del viso, poiché le espressioni facciali possono riflettere la sofferenza causata da una o l'altra patologia del cavo orale, della faringe e dell'esofago. Inoltre, esaminando il viso, possono essere rivelati diversi segni che indicano la presenza di una "lesione a distanza": asimmetria delle fessure oculari, appianamento del solco naso-labiale, iperemia di una metà del viso, anisocoria, esoftalmo, strabismo, ecc.

Particolare attenzione è rivolta alle labbra. Labbra pallide indicano anemia, cianosi insufficienza respiratoria e un colore grigio-bluastro indica asfissia in via di sviluppo. Nelle infezioni tossiche gravi, sulle labbra sono spesso presenti croste marrone scuro fuse con il bordo labiale. Sottili eruzioni cutanee vescicolari sulle labbra in combinazione con sintomi tossici generali o segni di irritazione delle meningi possono indicare una malattia virale (influenza, meningite epidemica cerebrospinale). Alcune donne manifestano alterazioni specifiche del bordo labiale durante le mestruazioni, simili a eruzioni erpetiche. Ulcere e ragadi agli angoli della bocca ("cheilite angolare"), che compaiono nei bambini di età superiore ai 2 anni e sono caratterizzate da forte dolore e persistenza, indicano la presenza di un'infezione streptococcica altamente virulenta. La sifilide primaria può apparire sul bordo labiale come un sifiloma duro, caratterizzato da un'ulcera rossa rotonda o ovale senza confini netti, di consistenza cartilaginea densa con una zona iperemica attorno. Questa ulcera e la linfadenite regionale che la accompagna sono caratterizzate dalla loro assenza di dolore (a differenza dell'infezione volgare). Nella sifilide congenita, si possono osservare cicatrici cutanee lineari radiali agli angoli della bocca. L'ingrossamento delle labbra (macrochelia) si osserva in caso di linfostasi o forme congenite di idiozia.

In caso di compromissione dell'innervazione dei muscoli facciali, si può osservare un'asimmetria degli angoli della bocca, con uno di essi abbassato dal lato del muscolo debole. Qui, all'angolo della bocca, si può osservare l'accumulo di una certa quantità di saliva e il fenomeno della macerazione cutanea.

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Esame del cavo orale

Durante l'esame della cavità orale, si presta attenzione all'odore della bocca. Medici esperti sostengono che una diagnosi può essere fatta non solo in base al bordo labiale, ma anche in base all'odore della bocca. Pertanto, un odore putrido può indicare carie dentale, parodontite, piorrea alveolare, ozena, un tumore canceroso in decomposizione della lingua, della faringe, delle tonsille; un odore dolciastro o l'odore di acetone sono tipici dei pazienti con diabete. Un odore insopportabilmente nauseabondo dell'aria espirata può indicare ozena della faringe, bronchiectasie, noma, cancrena polmonare. L'odore d'aglio indica spesso intossicazione da sostanze contenenti fosforo; questo odore della bocca compare quando al paziente viene somministrato neosalvarsan. L'odore di ammoniaca è patognomonico per l'uremia e l'odore di aldeide per l'intossicazione da alcol. L'assunzione di alcuni farmaci contenenti piombo, iodio, mercurio, arsenico, ecc. può causare la fuoriuscita di odori "colorati" dalla bocca, che vengono escreti con la saliva. Esiste anche la cosiddetta cacosmia orale essenziale, osservata in individui clinicamente sani, così come odori causati da malattie gastrointestinali. L'alito cattivo deve essere distinto dall'alito cattivo proveniente dal naso.

Esame della lingua

Un tempo, gli internisti dicevano: la lingua è lo "specchio dello stomaco". E in effetti, la forma della lingua, la struttura della sua superficie, la natura dei suoi movimenti, ecc. possono indicare la presenza di varie condizioni patologiche nell'organismo. Pertanto, la richiesta del medico di mostrare la lingua non è solo una formalità, ma un passo nella diagnosi, un esame importante per stabilire una serie di sintomi significativi.

Durante l'esame della lingua, al paziente viene chiesto di tirarla fuori il più possibile. Quando si tira fuori la lingua, possono essere rivelati segni importanti. Pertanto, in gravi condizioni tossico-infettive, i pazienti non sono in grado di tirare fuori la lingua oltre i denti, ma se ci riescono, la lingua non sporge completamente e spesso fibrilla (movimenti locali simili a vermi) o trema. Quest'ultimo si osserva in caso di intossicazione da alcol o mercurio, paralisi generalizzata o profonde alterazioni sclerotiche nelle strutture staminali del cervello. Un danno al nucleo del nervo ipoglosso o alla via di conduzione (emorragia, infarto cerebrale, tumori della corrispondente localizzazione) fa sì che la lingua devii quando la si sporge verso il lato malato, poiché i muscoli linguali del lato sano spingono la lingua verso i muscoli paralizzati. In caso di flemmone della radice della lingua o di infiammazione ascessuale dello spazio paratonsillare, tirare fuori la lingua è estremamente difficile e doloroso. Va tenuto presente che la protrusione incompleta della lingua può essere causata da diverse cause anatomiche, come un frenulo corto. In questo caso, si osservano anche alcuni difetti di articolazione, come il blesismo.

Anche le dimensioni e il volume della lingua sono di grande importanza diagnostica. L'aumento di volume (macroglossia) può essere causato da un danno alla lingua causato da un tumore, linfangioma, emangioma, processo infiammatorio, mixedema. La microglossia può essere causata da atrofia della lingua dovuta a danno del nervo ipoglosso, tabe dorsale, paralisi generalizzata dovuta a polinevrite, ecc.

I difetti congeniti della lingua includono ipoplasia e aplasia, fusione con i tessuti circostanti, lingua bifida, doppia lingua (lingua duplex), assenza di frenulo, ecc. Il più comune è una lingua anormalmente grande, causata da uno sviluppo eccessivo del suo tessuto muscolare. In alcuni casi, la lingua raggiunge dimensioni tali da non adattarsi alla cavità orale; queste persone camminano con la lingua sporgente, che pende sopra il labbro inferiore.

Le anomalie congenite della lingua includono anche la cosiddetta lingua piegata. In questo caso, la lingua è leggermente ingrossata, ma rimane morbida; sulla sua superficie, vicino al solco che corre lungo la linea mediana, sono visibili solchi divergenti, simili ai solchi della pelle dello scroto (lingua scrotale). I difetti congeniti della lingua includono anche la mancata chiusura della sua apertura cieca, che a volte funge da punto di ingresso per le infezioni, causando ascessi alla radice della lingua e flemmone dei tessuti circostanti.

Grande importanza è attribuita al colore della lingua. Ad esempio, è generalmente accettato che una lingua "patinata" indichi una malattia gastrica. Nella scarlattina, la lingua è inizialmente ricoperta da una patina bianca, poi dopo 2-3 giorni si verifica la desquamazione dello strato superficiale e la lingua acquisisce un colore rosso vivo (lingua "lampone"). La glossite di Ponter, foriera di anemia perniciosa, è caratterizzata da un colore rosso vivo della lingua con una superficie "verniciata" e da un forte dolore spontaneo che si intensifica durante l'assunzione di cibo, soprattutto cibi piccanti e speziati. Una lingua pallida si osserva nelle anemie primarie e secondarie gravi; una lingua gialla, principalmente sulla superficie inferiore, si osserva nell'ittero ; una lingua villosa nera ("lillosa") si osserva nei forti fumatori o nei pazienti cachettici. Esistono molte altre malattie e condizioni patologiche in cui si osservano alterazioni nella forma, nel colore, nel movimento e nella sensibilità della lingua. Pertanto, la sindrome della glossalgia (glossodinia), che si manifesta con bruciore, formicolio, pizzicore, intorpidimento, ecc., accompagnata da abbondante salivazione, la cui causa è talvolta difficile da determinare. Questa sindrome è spesso accompagnata da parestesie in altre parti del cavo orale (labbra, guance, palato), nella faringe e nell'esofago. Le malattie della lingua sono raggruppate sotto il nome generico di "glossite"; tra queste si distinguono la glossite gommosa, sclerosante, mahleriana, desquamativa (a distribuzione geografica), scarlattina e altre forme di glossite. Le malattie della lingua sono oggetto di attenzione da parte di un dentista, mentre la tonsilla linguale è di competenza di un otorinolaringoiatra. Spesso, l'esame della faringe è impedito dalla resistenza attiva della lingua, a volte insormontabile ("lingua indisciplinata", così come da un riflesso faringeo pronunciato).

Per esaminare la faringe e la cavità orale, il paziente deve aprire bene la bocca senza tirare fuori la lingua. Il medico inserisce una spatola nella cavità orale e con tutta la sua superficie (non l'estremità!) preme leggermente la lingua sul fondo della cavità orale e la sposta leggermente in avanti. La spatola poggia sui 2/3 anteriori della lingua, senza raggiungere la formazione papillare a V, il che impedisce il verificarsi di un riflesso faringeo. La lingua viene premuta verso il basso in modo che la parete posteriore della faringe, fino al bordo dell'epiglottide, la radice della lingua, le pareti laterali della faringe, gli archi palatini e altre formazioni anatomiche della faringe siano chiaramente visibili. Con una lingua "sottomessa" e un riflesso faringeo basso, sarà possibile esaminare le sezioni iniziali della laringofaringe, il margine dell'epiglottide, parte delle pliche ariepiglottiche e quasi tutta la tonsilla linguale. Durante l'esame della faringe, al soggetto viene chiesto di pronunciare il suono "a" per 3-4 secondi, durante i quali la faringe si solleva e la parte superiore della parete posteriore della faringe diventa visibile. Contemporaneamente, viene valutato il grado di mobilità e simmetria del palato molle. Il riflesso faringeo viene valutato toccando la parete posteriore della faringe con una spatola.

Durante l'esame della faringe, prestare attenzione al colore della mucosa, alla sua umidità e alla presenza di granuli linfoadenoidi sulla parete posteriore. La mucosa normale è rosa pallido con una caratteristica lucentezza umida (in contrasto con la mucosa "secca", che ha una lucentezza "vernice"). I vasi non sono visibili attraverso la mucosa normale della parete posteriore della faringe, non sono presenti macchie biancastre, caratteristiche di atrofia, erosioni, papule, follicoli ipertrofici con alone di iperemia e altre inclusioni patologiche. Valutare le condizioni delle creste laterali, dei denti e delle gengive. Un otorinolaringoiatra dovrebbe essere in grado di distinguere tra lo stato normale delle gengive e quello patologico (parodontosi, parodontite, gengivite ), identificando malattie dentali evidenti come focolai di infezione focale.

Le tonsille palatine sono sottoposte a un esame particolarmente approfondito. Vengono valutate le dimensioni, il colore, la densità, il contenuto di lacune e l'adesione ai tessuti circostanti. Normalmente, la tonsilla si "disloca" facilmente dalla sua nicchia premendo con una spatola sulla base dell'arco palatino anteriore. Questo non accade in caso di alterazioni cicatriziali che fissano la tonsilla nella sua nicchia. La densità della tonsilla viene determinata con un dito o una spatola. Normalmente, la tonsilla è morbida e, premendola, rilascia una secrezione liquida biancastra, a volte una piccola quantità di detriti. Nell'infiammazione cronica, le tonsille sono dense, immobili, fuse con i tessuti circostanti e rilasciano una grande quantità di masse caseose o pus dall'odore sgradevole e putrido.

L'esame del rinofaringe viene eseguito utilizzando un endoscopio (epifaringoscopia diretta) o utilizzando uno specchio nasofaringeo (epifaringoscopia a specchio).

L'esame della laringofaringe viene eseguito utilizzando uno specchio laringeo (ipofaringoscopia indiretta) o utilizzando uno speciale specchio-direttoscopio (ipofaringoscopia diretta), di cui parleremo più dettagliatamente nel capitolo dedicato all'esame della laringe.

La palpazione può rivelare condizioni patologiche nascoste o anomalie di sviluppo della faringe. Ad esempio, questa tecnica può rivelare il processo cervicale gigante, che di solito viene palpato al confine tra il margine posteriore della tonsilla e la parete laterale della faringe; premendo sul processo, il paziente può avvertire dolore. La palpazione dei processi cervicali viene eseguita bimanualmente: palpando a sinistra, il secondo dito della mano sinistra viene inserito nella cavità orale e la parete laterale della faringe viene palpata nell'area sopra menzionata; contemporaneamente, le dita della mano destra premono dall'esterno all'angolo della mandibola, cercando di penetrare nella fossa sottomandibolare nella proiezione dell'uscita del nervo facciale.

La palpazione delle tonsille palatine può rivelare le loro compattazioni cicatriziali, le concrezioni, così come i grandi vasi pulsanti e gli aneurismi, il che è particolarmente importante per gli interventi chirurgici programmati in quest'area (asportazione di tonsille, processi cervicali, monotonsillectomia estesa per tumori tonsillari, apertura di ascesso peritonsillare, ecc.). Utilizzando una sonda a bottone, penetrare le lacune, esaminarne la profondità, il contenuto, stabilire la presenza di una fossa sopratinsillare, ecc. Con la palpazione, si determinano le condizioni del rinofaringe, delle sue pareti, nonché l'attività riflessa della faringe e le condizioni della tonsilla linguale.

Esame del collo

Particolare attenzione deve essere prestata all'esame e alla palpazione delle superfici anteriori e laterali del collo, delle fosse sopraclaveari e giugulari. Vengono esaminati l'area della tiroide, i linfonodi cervicali superficiali e profondi e le aree di proiezione dei grandi vasi cervicali. Se necessario, viene utilizzato un fonendoscopio per auscultare rumori vascolari nell'area di proiezione dell'arteria carotide comune. Questi rumori possono verificarsi in condizioni patologiche delle arterie (aneurisma, stenosi, tumore, ecc.) e spesso simulano un acufene. Possono essere differenziati dal vero acufene comprimendo l'arteria carotide comune.

La palpazione del collo viene eseguita principalmente per determinare le condizioni dei linfonodi e della tiroide. La palpazione dei linfonodi del collo viene eseguita simultaneamente con entrambe le mani con la testa del soggetto leggermente inclinata in avanti, iniziando dai linfonodi sottomandibolari; si passa poi alla palpazione dei linfonodi regionali per le tonsille palatine, situate lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, quindi si palpano i linfonodi profondi del collo lungo il bordo posteriore di detto muscolo, i linfonodi sopraclaveari e cervicali posteriori; questi ultimi possono essere coinvolti nel processo nei tumori metastatici del rinofaringe. Durante la palpazione della tiroide, si determinano le sue dimensioni, la consistenza e la macrostruttura. Durante la palpazione della fossa giugulare e una deglutizione volontaria di acqua, è talvolta possibile rilevare un lobo della tiroide che sale verso l'alto, distopico dietro il manubrio dello sterno.

L'esame delle funzioni della faringe viene effettuato in diverse direzioni. Innanzitutto, vengono valutate la sua mobilità, la simmetria e la qualità delle capacità di risonanza durante la fonazione, nonché la sua funzione di deglutizione mediante un sorso d'acqua; in questo caso, si presta attenzione alla sua permeabilità ai liquidi. In caso di compromissione della funzione deglutitoria della faringe, l'atto della deglutizione viene eseguito con sforzo e movimenti forzati del collo e del tronco, e può essere accompagnato da dolore; in caso di paresi dei muscoli del palato molle, il liquido entra nel naso, in caso di paresi dei muscoli che proteggono la laringe durante l'atto della deglutizione, il liquido entra nella laringe. A seguito del movimento peristaltico inverso dell'esofago, il liquido e il contenuto del bolo alimentare dopo la deglutizione possono tornare nella cavità orale, ecc.

Alterazioni del timbro vocale si verificano in presenza di vari disturbi funzionali e processi organici sia a livello dell'innervazione che dell'apparato articolatorio. Pertanto, la nasalità aperta si verifica in caso di paralisi del palato molle, difetti del palato e mancata chiusura del palato duro; la nasalità chiusa si osserva in caso di ostruzione del rinofaringe ( adenoidi, polipi coanali, atresia coanale, tumori nasofaringei, ecc.). Alterazioni del timbro vocale si osservano in presenza di ascessi e tumori della faringe, disartria, difetti della lingua (incapacità di pronunciare normalmente i suoni t, d, s, e, r) o delle labbra (b, p, v, o, u).

Durante l'esame della cavità orale e della faringe, viene eseguito contemporaneamente uno studio della sensibilità al gusto.

Poiché la faringe occupa una posizione centrale nell'apparato otorinolaringoiatrico, sia dal punto di vista anatomico che funzionale, e la sua struttura è ricca di strutture varie, estremamente attive e vitali, le condizioni patologiche che insorgono in essa si manifestano non solo in disturbi strutturali e funzionali locali noti, ma anche in vari disturbi organici e funzionali a distanza. D'altra parte, le sue numerose connessioni con organi e centri regolatori del sistema nervoso limitrofi, la sua dipendenza dai sistemi di irrorazione sanguigna, linfopoiesi, drenaggio linfatico, ecc., causano spesso l'insorgenza di alcune patologie funzionali o organiche secondarie della faringe, interpretate come "complicanze faringee". La ricchezza dell'apparato linfoide della faringe, uno strumento protettivo, si traduce spesso in varie patologie di questo apparato, sia locali che a distanza, ad esempio nelle metastasi di emboli purulenti o teratogeni. La combinazione delle tre funzioni più importanti della faringe - alimentare, respiratoria e immunitaria - diversifica notevolmente la fenomenologia delle sue malattie, la cui abbondanza, da un lato, aumenta l'efficacia dell'approccio probabilistico per stabilire una diagnosi specifica, dall'altro, in un certo numero di casi a causa della comparsa di "sintomatologia crociata" complica la diagnosi differenziale di molte delle sue malattie.

Situata al "crocevia" tra le vie respiratorie ed esofagee, riccamente irrorata da vasi sanguigni e linfatici, letteralmente satura di tessuto ghiandolare e linfoadenoideo, la faringe è uno degli organi più sensibili a vari fattori patogeni. A volte, quando ci si rivolge a un otorinolaringoiatra per un disturbo, ad esempio una lieve difficoltà a deglutire o un senso di soffocamento, il paziente (e spesso il medico) non sospetta che questo sintomo possa essere la manifestazione di una malattia progressiva del cervello o di un processo tumorale incipiente, e una "tonsillite" spontanea può essere il primo segno di una malattia del sangue.

La faringe è un organo estremamente mobile, il cui funzionamento è strettamente dipendente dalla regolazione nervosa, endocrina e immunitaria delle sue funzioni. Disfunzioni in uno qualsiasi dei collegamenti sopra menzionati del sistema di regolazione integrale portano a disturbi trofici e funzionali, che comportano alterazioni patologiche secondarie, terziarie, ecc. di natura organica. Queste ultime, a loro volta, chiudendo il circolo vizioso, aggravano il decorso della malattia, che acquisisce un carattere sistemico, trasformandola spesso in un processo cronico in corso. Sulla base di quanto sopra, qualsiasi patologia della faringe, anche la più banale, dovrebbe essere considerata come una condizione che coinvolge l'intero complesso delle sue strutture costituenti nel processo patologico, ovvero come un processo patologico sistemico che richiede un approccio integrato, sia nella diagnosi che nel trattamento.

Vale la pena prestare attenzione a un ulteriore aspetto del problema delle "malattie faringee". È con le malattie della faringe e di altri organi otorinolaringoiatrici funzionalmente correlati che lo stato psicosociale del paziente, così come la sua qualità di vita, sono soggetti a un significativo deterioramento. Le malattie acute della faringe letteralmente "isolano" una persona dall'ambiente sociale e quotidiano, e le malattie croniche, soprattutto quelle legate a patologie specifiche o professionali, possono cambiare radicalmente il destino del paziente, condannandolo alla sofferenza e alla solitudine.

Un posto importante nel problema in esame è occupato dalla diagnosi e dal trattamento di una specifica patologia. La diagnosi è facilitata dall'accessibilità visiva e strumentale della faringe, ma solo se il processo patologico è limitato dai suoi limiti anatomici. Tuttavia, molte patologie della faringe hanno origine ben oltre questi limiti, e la faringe agisce come un'"istanza" secondaria, coinvolta nel processo patologico "sotto costrizione", diventando quindi l'organo delle manifestazioni più vivide. A volte un focus distante rimane "nell'ombra" per lungo tempo, non si manifesta in alcun modo, e il processo nella faringe è attivo e vivido. In questo caso, l'individuazione della fonte primaria è un compito arduo, e solo un approccio sistematico a qualsiasi processo patologico, che includa lo studio di tutte le possibili varianti delle sue cause, aumenta la probabilità di formulare la diagnosi più completa, che comprenda tutte le componenti di questo concetto: eziologia, patogenesi e alterazioni patoanatomiche.

Il trattamento delle patologie faringee ha caratteristiche proprie. Include tecniche non chirurgiche, "semi-chirurgiche" (senza rimozione di alcuna struttura anatomica della faringe o apertura di ascessi) e chirurgiche (adenotomia, tonsillectomia, apertura di un ascesso retrofaringeo, chirurgia plastica, interventi oncochirurgici). Il trattamento non chirurgico della faringe prevede l'uso locale e generalizzato di numerosi farmaci di origine sia erboristica che sintetica, nonché diverse tecniche fisioterapiche. Il trattamento locale include impacchi, lavaggi, inalazioni, aerosol e applicazioni lubrificanti, lavaggio delle lacune delle tonsille palatine e impianti nasali. I metodi fisioterapici includono la faradizzazione della faringe per varie malattie neurogene, l'irradiazione ultravioletta, ad esempio per la tubercolosi o lo scleroma faringeo, la radioterapia per le malattie oncologiche della faringe, ecc. Gli interventi semi-chirurgici includono la galvanocauterizzazione delle tonsille palatine, la dissezione delle lacune, ecc. Una descrizione dettagliata dei metodi di trattamento è fornita nella descrizione delle specifiche malattie faringee.