Corpi estranei esofagei - Trattamento

Obiettivi del trattamento dei corpi estranei esofagei

È possibile rimuovere il corpo estraneo prima, utilizzando il metodo più delicato, per prevenire lo sviluppo di complicazioni.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i casi di corpi estranei confermati nell'esofago e di sospetta ingestione sono soggetti a ricovero ospedaliero immediato.

Trattamento non farmacologico dei corpi estranei nell'esofago

Una dieta leggera dopo la rimozione dei corpi estranei, se necessario, trattamento fisioterapico in caso di complicazioni.

Trattamento farmacologico dei corpi estranei nell'esofago

Esecuzione di terapia antibatterica, disintossicante, iposensibilizzazione, disintossicazione extracorporea nei corpi estranei complicati dell'esofago.

Trattamento chirurgico dei corpi estranei nell'esofago

La modalità di rimozione viene determinata tenendo conto della natura, della localizzazione e della durata della permanenza del corpo estraneo nell'esofago, delle complicanze concomitanti e dei precedenti interventi endoscopici. Tattiche attendiste nella speranza di un rilascio spontaneo e dell'escrezione del corpo estraneo dopo la somministrazione di antispastici sono inaccettabili. Nei bambini, i corpi estranei tendono a non essere rilasciati e rimangono saldamente fissati nelle pieghe cervicali.

Nella rimozione dei corpi estranei, i medici si basano sulla dimensione media dell'esofago e sulla distanza tra il bordo dei denti e il restringimento fisiologico dell'esofago.

I corpi estranei fissati nella prima costrizione fisiologica vengono rimossi mediante ipofaringoscopia diretta.

I corpi estranei vengono rimossi dalla seconda e terza stenosi fisiologica dell'esofago mediante esofagoscopia con esofagoscopio di Brunings in anestesia generale, utilizzando il rilassamento muscolare durante la presa e la rimozione di corpi estranei di grandi dimensioni, pesanti, amagnetici, appuntiti e complessi, nonché in anestesia locale. L'esofagoscopia può essere eseguita con il paziente in posizione seduta, sdraiata sulla schiena, su un fianco e in posizione ginocchio-gomito. Nei bambini, i corpi estranei vengono rimossi dall'esofago esclusivamente in anestesia generale.

L'endoscopia rigida in anestesia mantiene il suo ruolo di primo piano in età pediatrica. A causa delle peculiarità della struttura anatomica dell'esofago, nella stragrande maggioranza dei casi pediatrici, i corpi estranei vengono trattenuti nella parte cervicale dell'esofago, dove la loro visualizzazione è particolarmente difficile a causa delle profonde pieghe della mucosa; la parte cervicale dell'esofago nei bambini non solo è più stretta, ma anche proporzionalmente più lunga. Un endoscopio rigido offre una buona visualizzazione dell'esofago, lo fissa e consente di rimuovere il corpo estraneo con il minimo rischio per il bambino.

Quando si rimuove un corpo estraneo dall'esofago, è necessario osservare scrupolosamente le seguenti regole:

1. non usare tecniche come indurre il vomito, non permettere al paziente di ingerire croste di pane e altri prodotti alimentari densi con il falso obiettivo di spingere un corpo estraneo nello stomaco, non spingere ciecamente un corpo estraneo nello stomaco utilizzando un sondino gastrico;
2. rimuovere il corpo estraneo solo in modo naturale, rispettando la regola: rimuovere il corpo estraneo nello stesso modo in cui è entrato nell'esofago, cioè utilizzando l'esofagoscopia; questo metodo è molto efficace nei casi semplici non complicati, in cui non ci sono controindicazioni locali;
3. Non ripetere l'esofagoscopia per un nuovo tentativo di rimozione di un corpo estraneo se il primo tentativo fallisce, è complicato da edema della mucosa, ascesso sottomucoso o ematoma infetto, o in altri casi che rendono impossibile l'esofagoscopia; in questi casi ricorrere al metodo chirurgico di rimozione del corpo estraneo mediante esofagotomia esterna.

Quando si rimuove un corpo estraneo dall'esofago, è necessario osservare i seguenti principi:

• la rimozione di un corpo estraneo dall'esofago viene eseguita solo sotto controllo visivo;
• Prima di estrarre un corpo estraneo, è necessario liberarlo senza troppa fatica dai tessuti circostanti (mucosa gonfia) e posizionarlo in modo da poterlo afferrare saldamente e rimuovere senza danneggiare la mucosa;
• Prima di rimuovere un corpo estraneo, è necessario liberare lo spazio sovrastante per consentire di avvicinare facilmente lo strumento di presa;
• La pinza scelta per la rimozione di un corpo estraneo deve adattarsi alla sua forma per una presa più sicura e un'estrazione atraumatica;
• se un corpo estraneo viene inserito nel lume del tubo, allora questo viene rimosso attraverso quest'ultimo e solo dopo viene rimosso il tubo stesso;
• se il corpo estraneo non passa nel tubo, viene premuto con forza contro il becco dell'esofagoscopio e rimosso insieme a quest'ultimo;
• Prima dell'esofagoscopia e della rimozione del corpo estraneo viene eseguita una premedicazione: 1 ora prima della manipolazione vengono somministrati atropina, promedolo, difenidramina; 10 minuti prima viene eseguita l'applicazione o l'anestesia aerosol della faringe e della laringofaringe con una soluzione di cocaina o dicaina.

L'esofagoscopia può risultare difficoltosa in caso di collo spesso, corto e rigido, prognatismo superiore, lordosi cervicale pronunciata e ipersensibilità del riflesso faringeo. In questo caso, non è escluso l'uso dell'anestesia intratracheale con rilassamento muscolare e ventilazione artificiale. Negli ultimi anni, quest'ultimo tipo di anestesia si è diffuso sempre di più nella rimozione di un corpo estraneo dall'esofago, poiché crea le condizioni più favorevoli per l'esofagoscopia: si esclude la contrazione dei muscoli del collo e dell'esofago, si elimina il riflesso della deglutizione, la parete muscolare dell'esofago, esposta all'effetto rilassante dei miorilassanti (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon, ecc.), si rilassa e si adatta al passaggio del tubo dell'esofagoscopio; lo spasmo esofageo esistente, che può mascherare il corpo estraneo, scompare, consentendone la facile rimozione.

La tecnica di rimozione di un corpo estraneo dall'esofago dipende dalla sua consistenza (densità), dalla sua forma (sferica, ovale, appuntita, piatta, ecc.) e dalla natura della sua superficie (scivolosa, ruvida, frastagliata, ecc.). I corpi estranei morbidi ed elastici, solitamente contenuti nel bolo alimentare (pezzi di carne, cartilagine) o nella porzione di cibo liquido deglutita (osso), le cui dimensioni superano il diametro del tubo dell'esofagoscopio, vengono afferrati con una pinza a forma di bastoncino, le cui punte penetrano nel corpo estraneo morbido o afferrano saldamente l'osso, vengono portate fino al tubo e, a diretto contatto con quest'ultimo, vengono rimosse insieme all'esofagoscopio. Talvolta, un corpo estraneo di questo tipo viene rimosso mordendo (frammentazione), le cui parti morse vengono estratte attraverso il tubo. A questo scopo, si utilizzano pinze a cucchiaio con ganasce affilate.

Corpi estranei duri e piatti (bottoni, monete, graffette e spilli, lische di pesce) sono difficili da individuare a causa dell'edema reattivo della mucosa. Si consiglia di rimuoverli con pinze speciali in grado di afferrare saldamente il bordo del corpo estraneo, oppure con pinze che consentano di impartire al corpo estraneo un movimento rotatorio, facilitando significativamente il rilascio del corpo estraneo dalla mucosa edematosa o dallo spasmo esofageo.

I corpi sferici e ovoidali (perle, noccioli di frutta) vengono rimossi con pinze a cucchiaio o ad anello o con pinze a denti sferici. I corpi solidi di forma irregolare con una superficie atraumatica vengono rimossi con pinze, la cui dimensione e forma consentono una presa sicura del corpo estraneo. I corpi solidi con una superficie traumatica (frammenti di vetro, oggetti metallici appuntiti, schegge ossee con bordi affilati a forma di punteruolo) vengono rimossi con molta attenzione, dopo averli posizionati in modo che la loro rimozione non danneggi la mucosa. I corpi appuntiti (aghi, chiodi, spilli, ossi di pollo sottili, ecc.) sono molto pericolosi, poiché è durante la loro introduzione che si verificano più spesso le perforazioni dell'esofago. Se l'estremità affilata di un corpo estraneo di questo tipo è diretta verso lo stomaco, la sua rimozione non presenta particolari difficoltà. È importante solo che, durante la ricerca e la presa dell'estremità smussata, non la si spinga verso il basso né si danneggi la parete dell'esofago. Se l'estremità affilata di un corpo estraneo (ad esempio un ago) è rivolta verso l'alto, per rimuoverlo è necessaria una speciale pinza Tucker, con l'aiuto della quale l'estremità affilata viene afferrata da questa pinza, posizionata lungo l'asse dello strumento e inserita nel tubo dell'esofagoscopio.

Esiste un altro modo per rimuovere l'ago: il becco del tubo viene portato all'estremità dell'ago che ha penetrato la mucosa, premuto contro la parete dell'esofago in modo che la sua estremità sia più profonda dell'estremità dell'ago, quindi il tubo in questa posizione viene spostato in avanti in modo che l'estremità dell'ago si trovi nel lume del tubo dietro il bordo del becco, nella fase finale, una pinza a forma di tazza viene portata all'estremità dell'ago, afferrata ed estratta.

Un corpo estraneo a forma di chiodi piegati (a V, U o L) viene rimosso con un esofagoscopio. Per farlo, l'estremità affilata viene inserita nel tubo e l'estremità smussa rimane nel lume dell'esofago. Durante la rimozione di un corpo estraneo di questo tipo, l'estremità smussa scivola lungo la parete dell'esofago senza danneggiarla. Questo principio viene utilizzato per rimuovere una spilla da balia inserita aperta con l'estremità rivolta verso l'alto.

Se l'estremità affilata del perno è rivolta verso il coriandolo, viene afferrata con una pinza monodente per l'anello elastico e inserita nel lume del tubo. La situazione è molto più complicata quando il perno è rivolto verso l'alto. I tentativi di ruotarlo verso il basso causano danni alla parete dell'esofago e spesso la sua perforazione. Pertanto, tali tentativi sono severamente vietati. Per estrarre un perno in questa posizione, prima di tutto si individua e si libera la sua estremità affilata incastrata nella mucosa. Quindi, il perno viene afferrato con una pinza di Tucker e inserito nel tubo. La rimozione viene eseguita insieme a un esofagoscopio, mentre la superficie liscia e arrotondata del fermaperno scorre lungo la mucosa, spingendo la parete dell'esofago verso l'esterno, senza danneggiarla.

Esistono altri metodi per rimuovere una spilla di sicurezza aperta dall'esofago, che, pur non presentando alcun vantaggio rispetto ai precedenti, comportano il rischio di perforare la parete esofagea o di perdere l'oggetto rimosso. Pertanto, il metodo di chiusura preliminare della spilla richiede uno strumento speciale per l'esecuzione, e durante questa procedura vi è il rischio che la spilla scivoli fuori dalla parte di presa dello strumento e venga inserita più in profondità nella parete dell'esofago, fino alla sua perforazione. Anche il metodo di frammentazione della spilla e rimozione a pezzi attraverso il tubo richiede "tronchesi" speciali, e inoltre non si può escludere la perdita della parte della spilla che rimane intatta per un certo periodo o danni alla parete dell'esofago quando si morde l'acciaio resistente di cui è composta la spilla.

Per rimuovere un frammento di vetro, la cui superficie, ricoperta di muco, diventa particolarmente scivolosa, si utilizzano delle pinzette a becchi larghi, su cui vengono inseriti dei pezzi di tubo di gomma o avvolti con del nastro adesivo per evitare che il corpo estraneo scivoli via.

Se è impossibile estrarre un corpo estraneo tramite esofagoscopia, questo viene rimosso chirurgicamente, le cui indicazioni si dividono in assolute e relative. Le indicazioni assolute includono l'impossibilità di rimuovere un corpo estraneo profondamente incastrato tramite esofagoscopia senza causare gravi danni all'esofago; la perforazione esofagea con evidenti segni di infezione secondaria; la presenza di enfisema periesofageo, rischio di emorragia o fistola esofageo-tracheale. Le indicazioni relative per la rimozione chirurgica di un corpo estraneo dall'esofago includono danni estesi alla mucosa; l'assenza di un esofagoscopista esperto nella struttura medica in questione e il fatto che il paziente, per ragioni oggettive, non venga trasferito alla struttura medica appropriata entro 24 ore, dove la rimozione può essere eseguita tramite esofagoscopia.

Tra gli interventi chirurgici utilizzati per rimuovere un corpo estraneo nella corrispondente localizzazione, viene utilizzata l'esofagotomia cervicale, che consente l'esposizione del segmento cervicale dell'esofago, l'esame digitale o endoscopico del suo lume dopo l'esofagotomia e, se viene rilevato un corpo estraneo, la sua estrazione senza particolari difficoltà. A questo scopo viene utilizzata la mediastinotomia cervicale, utilizzata anche per drenare gli ascessi nello spazio periesofageo. I processi purulenti che si presentano come complicanze di un corpo estraneo nell'esofago negli spazi tra esofago, trachea e fascia prevertebrale spesso originano dai linfonodi retrofaringei, dove l'infezione penetra attraverso le vie linfatiche dalla zona di lesione dell'esofago da corpo estraneo, causando un quadro clinico grave. La perforazione della parete esofagea da parte di un corpo estraneo, così come la rottura causata da uno strumento durante l'esofagoscopia, portano al rapido sviluppo di un flemmone del collo, che si diffonde verso il basso senza ostacoli.

L'asportazione chirurgica di un corpo estraneo dall'esofago cervicale e il trattamento delle complicanze secondarie in caso di perforazione esofagea vengono eseguiti secondo le regole generali. A seconda della posizione del corpo estraneo o del flemmone, viene praticata un'incisione sul collo. Flemmoni e ascessi della fessura vascolare vengono aperti lungo il bordo anteriore o posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. La penetrazione nell'ascesso o nell'esofago dopo la dissezione della fascia superficiale (lungo la sonda scanalata) viene eseguita con mezzi smussi. L'introduzione di drenaggi rigidi nella cavità purulenta aperta è inaccettabile, poiché ciò minaccia di causare un'ulcera da pressione della parete vascolare. L'asportazione chirurgica di un corpo estraneo dall'esofago cervicale e il trattamento chirurgico delle relative complicanze purulente sono associati alla prescrizione di antibiotici ad ampio spettro. In caso di grave compromissione della funzione respiratoria, viene eseguita una tracheostomia. Dopo l'asportazione chirurgica del corpo estraneo dalla zona dell'esofago cervicale e toracico, il paziente viene nutrito attraverso un sottile sondino gastrico elastico; in rari casi viene applicata una gastrostomia temporanea.

Se non è possibile utilizzare il metodo esofagoscopico, il corpo estraneo presente nel tratto toracico e in quello addominale dell'esofago viene rimosso rispettivamente mediante mediastotomia toracica e laparotomia con apertura dell'esofago al livello in cui è stato individuato il corpo estraneo durante l'esame preliminare del paziente.

Indicazioni per la fibroendoscopia per corpi estranei nell'esofago:

• corpi estranei di grandi dimensioni che ostruiscono saldamente il lume dell'esofago e sono inaccessibili per le loro dimensioni alla cattura e all'estrazione con pinza durante l'endoscopia rigida (in questi casi è possibile utilizzare un'ansa da polipectomia o un cestello da presa, posizionato sotto la porzione distale del corpo estraneo);
• corpi estranei piccoli e particolarmente affilati che hanno penetrato la parete dell'esofago e sono inaccessibili alla visualizzazione e alla rimozione durante l'endoscopia rigida;
• corpi estranei nell'esofago stenotico patologicamente alterato (elevato rischio di perforazione della parete esofagea durante l'endoscopia rigida); l'estremità distale controllata del fibroscopio ha consentito di farlo passare attraverso la sezione stenotica per determinare le condizioni della parete esofagea nell'area di localizzazione del corpo estraneo o dopo la rimozione di un corpo estraneo con bordi taglienti; la possibilità di far passare un fibroesofagoscopio attraverso l'apertura stenotica dell'esofago grazie all'estremità distale controllata del dispositivo è di grande importanza per determinare il grado di gravità, la lunghezza e il livello inferiore della stenosi, il che è di importanza decisiva nella scelta del successivo trattamento chirurgico ricostruttivo o conservativo, bougienage;
• condizioni costituzionali sfavorevoli che non consentono l'inserimento di un endoscopio rigido (collo corto, denti lunghi, rigidità della colonna cervicale, ecc.);
• esame endoscopico di controllo dopo la rimozione di corpi estranei complicati dall'esofago per identificare danni alla parete esofagea dopo la rimozione di corpi estranei taglienti rimasti nell'esofago per lungo tempo;
• corpi estranei che sono scesi nello stomaco durante l'esofagoscopia, vi rimangono a lungo o rappresentano un pericolo durante il loro successivo spostamento attraverso il tratto gastrointestinale.

Controindicazioni alla fibroesofagoscopia:

• condizioni estremamente gravi dei pazienti;
• emofilia, leucemia;
• sanguinamento esofageo;
• segni di perforazione della parete esofagea;
• marcate alterazioni infiammatorie nella mucosa che circonda il corpo estraneo.

Dopo ogni intervento chirurgico per la rimozione di un corpo estraneo, viene eseguita una fluoroscopia di controllo per escludere più corpi estranei, nonché uno studio radiocontrastografico con iodolipolo o mezzo di contrasto iodiosolubile per escludere la perforazione dell'esofago.

Dopo la rimozione del corpo estraneo dall'esofago stenotico, il paziente viene trasferito al reparto toracico per continuare il trattamento volto a ripristinare il lume dell'esofago.

I corpi estranei penetrati nella parete esofagea vengono rimossi mediante faringotomia laterale, esofagotomia cervicale e mediastinotomia. Se indicato, si apre contemporaneamente il flemmone periesofageo.

Le complicazioni durante la rimozione di corpi estranei dall'esofago variano da piccole lesioni alla cavità orale e alla parete esofagea a lesioni potenzialmente letali per il paziente.

Le alterazioni infiammatorie postoperatorie nell'esofago e nella regione periesofagea si sviluppano rapidamente e sono gravi, accompagnate da sepsi, tossicosi ed essicosi.

Una grave complicanza è la perforazione esofagea (fino al 4% dei casi) con sviluppo di ascessi paraesofagei (nel 43%) e mediastinite purulenta (16%). In questo contesto, il pericolo maggiore è rappresentato dalla presenza di corpi estranei nell'esofago stenotico con cicatrici. In questi casi, la perforazione si verifica al di sopra della stenosi, nell'area della parete assottigliata del sacco soprastenotico. Il quadro clinico della perforazione nelle prime ore è dovuto allo sviluppo di enfisema mediastinico, pneumotorace e irritazione delle potenti zone riflessogene del mediastino, che causa un dolore spontaneo acuto retrosternale, che si irradia al dorso e all'addome, aumentando con la deglutizione. L'irradiazione del dolore all'addome è caratteristica della perforazione dell'esofago toracico e nei bambini piccoli, indipendentemente dal livello di perforazione. La mediastinite si sviluppa rapidamente già nelle prime 6 ore dopo la formazione della perforazione. Tra le differenze di età nel quadro clinico della perforazione esofagea, si sottolinea la sua evoluzione nei bambini più grandi e negli adulti: shock, falsa calma e aumento dei sintomi di mediastinite; nei bambini più piccoli, la condizione peggiora improvvisamente, insorge ansia, poi sostituita da letargia e indifferenza, la pelle assume una tonalità terrosa. Compaiono segni di difficoltà respiratoria e attività cardiaca, la temperatura aumenta.

Nella radiografia della perforazione esofagea nelle prime ore dopo l'intervento è visibile una cavità aerea, più spesso nel terzo inferiore del mediastino, e la penetrazione del mezzo di contrasto nel tessuto periesofageo, nel mediastino e nei bronchi.

In caso di una piccola perforazione dell'esofago cervicale senza sintomi di mediastinite, si procede con un trattamento conservativo: alimentazione tramite sondino, nutrizione parenterale, massiva terapia antibatterica e detossificante. In caso di perforazione relativamente estesa, sono indicati l'applicazione di una gastrostomia, il drenaggio chirurgico precoce dello spazio periesofageo e del mediastino mediante colotomia e mediastinotomia cervicale e, se possibile, la sutura primaria del difetto della parete esofagea in combinazione con la somministrazione locale e parenterale di antibiotici.

Previsione

Dipende dalla tempestività della diagnosi della presenza di un corpo estraneo nell'esofago e dalla sua rimozione qualificata, possibilmente in una fase precoce, per prevenire lo sviluppo di complicanze. L'ingestione di corpi estranei nei neonati è molto pericolosa a causa dello sviluppo di gravi complicanze potenzialmente fatali e delle maggiori difficoltà nella rimozione di questi oggetti dovute al piccolo diametro dell'esofago. La mortalità in caso di corpi estranei nell'esofago rimane piuttosto elevata e si attesta tra il 2 e l'8%. Più spesso, il decesso si verifica per complicanze vascolari e sepsi causate da processi suppurative locali, soprattutto in caso di corpi estranei penetranti e migranti.

Prevenzione dei corpi estranei nell'esofago

Un'adeguata organizzazione del tempo libero dei bambini e la supervisione dei genitori dei bambini piccoli sono di fondamentale importanza per la prevenzione delle complicanze. Una diagnosi tempestiva con l'uso ottimale di metodi di esame moderni, la rimozione di corpi estranei con metodi delicati, un esame accurato e l'osservazione dei pazienti dopo la rimozione del corpo estraneo sono di primaria importanza.

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