Correzione (trattamento) della miopia

Nella miopia congenita, una correzione precoce e corretta è di particolare importanza come principale mezzo per prevenire e trattare l'ambliopia. Quanto prima vengono prescritti gli occhiali, tanto maggiore sarà l'acuità visiva corretta e tanto minore il grado di ambliopia. La miopia congenita dovrebbe essere diagnosticata e corretta nel primo anno di vita del bambino. Nei bambini piccoli con anisometropia fino a 6,0 D, è preferibile la correzione con occhiali. I bambini tollerano facilmente una differenza di forza delle lenti in occhi appaiati fino a 5,0-6,0 D. Vengono prescritti occhiali con una forza di 1,0-2,0 D inferiore ai dati refrattometrici oggettivi in caso di cicloplegia. La correzione dell'astigmatismo superiore a 1,0 D è obbligatoria. Occorre tenere presente che, in caso di miopia congenita, la rifrazione può indebolirsi nei primi anni di vita, pertanto sono necessari un monitoraggio e opportuni aggiustamenti correttivi.

In caso di miopia congenita monolaterale o anisometropia superiore a 6,0 D, il metodo di scelta è l'uso di lenti a contatto. Se non è possibile sceglierle, è necessario prescrivere occhiali con la massima differenza di potere correttivo (fino a 6,0 D) per uso permanente e un secondo paio di occhiali aggiuntivo per l'addestramento. In questo caso, l'occhio con miopia maggiore viene corretto completamente e una lente non diottrica e un occlusore vengono posizionati davanti all'occhio migliore.

Questi occhiali vengono utilizzati per diverse ore al giorno o per l'intera giornata, a seconda delle condizioni dell'occhio migliore.

La correzione chirurgica della miopia congenita non può essere considerata al momento un metodo di scelta, poiché per raggiungere l'obiettivo strategico principale - la prevenzione dell'ambliopia - deve essere eseguita in età precoce, il che è tecnicamente difficile e può rappresentare un rischio per la vita del bambino. L'unica eccezione è la miopia congenita monolaterale molto elevata (superiore a 15,0 D) quando la correzione delle lenti a contatto è impossibile. In questo caso, è possibile un intervento chirurgico: l'impianto di una lente intraoculare.

La correzione della miopia acquisita viene solitamente prescritta a partire da 1,5-2,0 D, solo per lontano. Per miopie superiori a 3,0 D, gli occhiali sono prescritti per uso continuo. In caso di accomodazione ridotta per la lettura, si scelgono occhiali da 1,0-1,5 D più deboli (o bifocali).

Il trattamento e le misure preventive della miopia dovrebbero essere mirati a:

• normalizzazione dell'accomodamento;
• attivazione dell'emodinamica e dei processi metabolici nelle membrane dell'occhio:
• normalizzazione dell'equilibrio dell'innervazione autonomica;
• attivazione del livello di biosintesi del collagene nella sclera;
• prevenzione delle complicazioni;
• correzione dei disturbi trofici;
• prevenzione e cura dell’ambliopia (solo in caso di miopia congenita).

Per la miopia lieve o moderata sono ampiamente utilizzati diversi metodi di trattamento non chirurgico:

• addestramento all'accomodazione (con un oggetto in movimento, con lenti sostituibili), stimolazione laser IR transclerale del muscolo ciliare mediante il dispositivo MACDEL-09;
• terapia magnetica;
• magnetoforesi della nicergolina (sermion), della pentossifillina (trental), della taurina (taufon);
• massaggio pneumatico;
• riflessologia, mioterapia della zona cervico-collare;
• osservazione del modello di speckle laser;
• stimolazione elettrica transcongiuntivale mediante il dispositivo ESOF-1.

In caso di miopia acquisita, i metodi di stimolazione elettrica vanno utilizzati con cautela a causa del possibile spasmo di accomodazione e dell'accelerazione della progressione della miopia.

Per il trattamento dell'ambliopia nella miopia congenita vengono utilizzati tutti i tipi di pleottica, in particolare la pleottica laser, l'ambliocor, la formazione video al computer, la terapia con impulsi colorati e la stimolazione elettrica transcutanea del nervo ottico.

In caso di miopia acquisita iniziale è consigliabile utilizzare vari esercizi nella modalità di visione da lontano per alleviare lo spasmo parziale e modificare il tono dell'accomodazione: tecniche di microappannamento, trainer ottico di deaccomodazione, osservazione di speckle laser con applicazione di lenti positive deboli.

In caso di miopia elevata complicata da distrofia corioretinica centrale atrofica (secca), sono inoltre indicate:

• stimolazione laser transpupillare diretta della retina (LOT-01, LAST-1 e altri laser a bassa energia, nonché laser al rubino, al neodimio, all'argon a potenza sub-soglia);
• elettroforesi endonasale e balneare di farmaci angiotropici, vitamine, stimolanti biogenici (con cautela - enzimi fibrinolitici in caso di conseguenze di emorragie);
• ossigenazione iperbarica;
• trattamento con ultrasuoni e fonoforesi.

Allo stesso tempo, tutti i metodi elencati sono controindicati nella forma emorragica di miopia complicata, nelle "crepe della vernice", nelle rotture della retina e nel distacco di vitreo. Oltre a quanto sopra, qualsiasi forma di distrofia vitreo-corioretinica periferica, così come una lunghezza dell'asse antero-posteriore superiore a 26,0 mm, anche in assenza di alterazioni del fondo oculare, sono considerate controindicazioni allo pneumomassaggio.

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Trattamento farmacologico della miopia:

• effetto sul muscolo ciliare con anticolinergici o simpaticomimetici a breve durata d'azione, talvolta in combinazione con digofton;
• stimolazione dei processi metabolici, normalizzazione delle funzioni della membrana cellulare - taurina (taufon);
• farmaci angiotropici;
• antiossidanti;
• antocianine;
• attivatori della sintesi del collagene - solcoseryl, condroitin solfato (chonsuride);
• microelementi (in particolare Cu, Zn, Fe, coinvolti nella sintesi del collagene e nella protezione antiossidante);
• vitamine;
• bioregolatori peptidici (retinalammina, cortexina).

Il metodo più efficace e patogeneticamente giustificato per rallentare la progressione della miopia è attualmente il trattamento di sclero-rinforzo. Tuttavia, non dovrebbe essere il primo metodo, bensì una fase del complesso terapeutico. Per determinare le indicazioni per il passaggio dal trattamento funzionale agli interventi mini-invasivi o alla scleroplastica, è stata sviluppata una tabella che tiene conto del rapporto tra età del paziente, grado e velocità di progressione della miopia.

È opportuno notare che la progressione della miopia nei bambini diventa particolarmente rapida all'età di 10-13 anni.

È consigliabile eseguire la cosiddetta scleroplastica maggiore, ovvero un intervento chirurgico con innesti interi, non frantumati, eseguito in anestesia generale (all'età di 10-11 anni sul primo occhio, dopo 1-1,5 anni sul secondo). Tenendo conto del noto effetto oculo-oculare, ovviamente determinato dalla pronunciata reazione vascolare e tissutale durante la biodistruzione e la sostituzione del trapianto sull'occhio operato, la progressione della miopia nell'occhio controlaterale nella maggioranza assoluta dei pazienti viene sospesa per 10-12 mesi, e talvolta anche più a lungo. Ciò consente una distribuzione razionale degli interventi sugli occhi controlaterali e di rallentare o addirittura arrestare efficacemente la progressione della miopia per 3 anni (gli anni più sfavorevoli nel decorso clinico della miopia nei bambini). È a questa età che si osserva l'accelerazione della progressione della miopia e la comparsa di distrofie vitreo-corioretiniche periferiche e, in caso di miopia congenita, di distrofia corioretinica centrale nel fondo oculare.

L'esecuzione di ripetuti interventi di rafforzamento sclerale, di un monitoraggio dinamico costante e, se indicato, di una coagulazione laser preventiva, anche ripetuta, consente di ridurre la velocità di progressione della miopia, la frequenza e la gravità delle distrofie corioretiniche centrali e periferiche e di prevenire lo sviluppo di una delle complicanze più gravi della miopia, il distacco di retina, nel contingente di pazienti osservati.

Esistono diversi modi possibili per correggere gli errori di rifrazione:

• occhiali;
• lenti a contatto;
• chirurgia refrattiva (raramente indicata in età infantile).

Per prevenire la progressione della miopia, esistono diversi metodi, tra cui:

• esercizi per gli occhi - la loro efficacia non è stata dimostrata;
• l'uso di farmaci cicloplegici: l'appropriatezza del loro uso resta controversa;
• Occhiali bifocali: i risultati pubblicati di questo trattamento sono contraddittori;
• correzione prismatica - non vi è alcuna prova della sua efficacia;
• Metodo ortocheratografico per l'applicazione di lenti a contatto rigide che aderiscono perfettamente alla cornea. Fornisce solo un effetto a breve termine; non ci sono dati che ne confermino la stabilità;
• iniezioni di sclero-rafforzamento, interventi di scleroplastica: l'efficacia di queste procedure non è ancora stata dimostrata.