Lesioni, lesioni spinali e mal di schiena

È quasi impossibile sopravvalutare il ruolo del trauma spinale nel quadro generale delle lesioni traumatiche, il cui numero è in costante crescita parallelamente all'innalzamento del tenore di vita, allo sviluppo dei trasporti moderni, all'aumento del numero di conflitti militari, ecc. Forniremo solo alcune informazioni statistiche.

Secondo VP Bersnev et al. (1998), ogni anno a San Pietroburgo 300-330 persone soffrono di lesioni combinate spinali e del midollo spinale. Il 5-50% dei pazienti con lesioni spinali presenta lesioni multiple alle ossa lunghe tubulari e al cranio, mentre il 20% presenta lesioni addominali. L'80% dei pazienti con lesioni traumatiche del midollo spinale ha un'età inferiore ai 40 anni. È significativo che la mortalità per lesioni spinali nel 50% dei casi sia associata non alla gravità iniziale della lesione, ma alla sua diagnosi prematura e alla gestione inadeguata in fase preospedaliera e ospedaliera. Si prega di notare che le informazioni fornite non si applicano alle lesioni della colonna cervicale, che sono accompagnate dalle complicanze più gravi e le cui informazioni sono fornite nell'ultimo capitolo di questa pubblicazione.

Non siamo riusciti a trovare statistiche complete sui traumi vertebrali a livello russo. Tuttavia, secondo fonti ufficiali negli Stati Uniti, ogni anno si osservano lesioni spinali in 18.000-38.000 persone, di cui una media di 4.700 casi (circa il 20%) è accompagnata da paraplegia.

La classificazione delle lesioni spinali si basa solitamente su una o più caratteristiche, considerate dagli autori come determinanti per la natura o la gravità della lesione. Pertanto, in base alla durata del fattore lesivo, si distinguono lesioni acute, che si verificano immediatamente al momento della lesione, e lesioni croniche, che si sviluppano con l'azione ripetuta del fattore lesivo (ad esempio, in caso di fratture instabili). Tenendo conto del tempo trascorso dal momento della lesione, si distinguono anche le conseguenze della lesione.

A seconda del coinvolgimento dei tessuti adiacenti alla colonna vertebrale, principalmente il midollo spinale, si distinguono lesioni semplici, complicate e combinate. Nelle lesioni semplici, il danno è limitato alle sole strutture ossee e dei tessuti molli che formano direttamente la colonna vertebrale. Nelle lesioni complicate, i tessuti e gli organi adiacenti alla colonna vertebrale vengono danneggiati da frammenti ossei delle vertebre. Le lesioni combinate sono caratterizzate da un danno simultaneo alla colonna vertebrale e ad altri organi dovuto all'azione diretta del fattore lesivo.

In base al meccanismo dell'azione lesiva, si distinguono lesioni da flessione, estensione, rotazione, dissezione e lesioni derivanti da pressione assiale (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) e FW Holdsworth (1970) hanno basato la classificazione delle lesioni spinali sulle condizioni dell'apparato legamentoso di fissaggio e sulla compromissione della stabilità meccanica della colonna vertebrale che si verifica (o non si verifica) in caso di lesione. Di conseguenza, gli autori hanno distinto lesioni stabili (fratture da compressione anteriore semplice, fratture da scoppio e lesioni da estensione) da quelle instabili, che includono lussazioni distrazionali e rotazionali, fratture-lussazioni e fratture dissezionanti delle vertebre. Il principio di determinazione della stabilità della lesione è stato successivamente utilizzato nella classificazione AO/ASIF (vedere abbreviazioni) delle lesioni spinali, attualmente piuttosto diffusa. Tale classificazione è riportata di seguito.

Tutti i principi di classificazione sopra menzionati sono inclusi, in una forma o nell'altra, nelle classificazioni riassuntive delle lesioni spinali. Ne presentiamo solo tre, attualmente i più utilizzati nel nostro Paese e all'estero. Il lettore ha la possibilità di scegliere autonomamente lo schema più adatto all'uso pratico.

La classificazione combinata di GP Saldun (1983) comprende otto gruppi principali e 46 segni di danno al segmento vertebrale, in base ai quali le lesioni vengono suddivise come segue.

Per localizzazione della lesione:

1. colonna cervicale,
2. regione toracica,
3. regioni toraciche e lombari inferiori,
4. regione sacrococcigea.

In base alla natura e al grado del danno al midollo spinale e ai suoi elementi:

1. Fratture non complicate.
2. Fratture aggravate:
   1. rottura del midollo spinale (rottura anatomica),
   2. compressione del midollo spinale,
   3. contusione del midollo spinale,
   4. compressione o danneggiamento degli elementi del midollo spinale (radici).

Per il meccanismo del danno:

1. Fratture da compressione.
2. Fratture da compressione-flessione.
3. Fratture da flessione.
4. Fratture da compressione-rotazione.
5. Lesioni rotazionali.
6. Fratture in estensione.

In base al grado di deformazione cuneiforme della vertebra:

1. Fratture marginali.
2. Deformazione fino a 1/4 dell'altezza normale del corpo vertebrale.
3. Deformazione fino a 1/3 dell'altezza.
4. Deformazione fino a 1/2 altezza.
5. Deformazione superiore alla metà dell'altezza.

In base alla natura del danno vertebrale:

1. Fratture penetranti:
   1. con sintomi neurologici,
   2. senza sintomi neurologici.
2. Fratture verticali.
3. fratture orizzontali
4. Fratture comminute ("esplosive"),
5. Fratture vertebrali multiple:
   1. adiacente,
   2. non adiacente,
   3. combinato con danni ad altre aree del sistema muscolo-scheletrico;
6. Fratture degli archi:
   1. da un lato (con offset, senza offset),
   2. su entrambi i lati (con offset, senza offset).
7. Fratture dei processi articolari:
   1. da un lato (con offset, senza offset),
   2. su entrambi i lati (con offset, senza offset),
   3. vertebre adiacenti.
8. Rottura completa del complesso di supporto posteriore
9. Danno (rottura) dell'apparato legamentoso
10. Fratture e lussazioni:
    1. pieno,
    2. incompleto,
    3. gravato,
    4. senza vincoli
11. Fratture dei processi spinosi, fratture dei processi trasversi (singole, multiple)

Per la natura della stabilità.

1. Danni stabili:
   1. Le fratture da compressione dei corpi vertebrali sono non penetranti, senza segni di danno al complesso di supporto posteriore, con una deformazione a forma di cuneo fino a 1/3.
   2. fratture in estensione
2. Lesioni condizionatamente stabili.
   1. Fratture da compressione non complicate dei corpi vertebrali con deformazione cuneiforme fino a 1/2 senza segni di danneggiamento del complesso di supporto posteriore.
   2. Fratture multiple dei corpi vertebrali con una forma a cuneo totale fino a metà di uno di essi. Fratture penetranti con sindrome dolorosa persistente.
3. Danni instabili.
   1. Fratture vertebrali con deformazione a forma di cuneo pari o superiore a 1/2, aggravate e non aggravate.
   2. Deformità a forma di cuneo meno pronunciata, ma con segni di danno al complesso di supporto posteriore o deformazione del canale spinale.
   3. Fratture e lussazioni, aggravate e non aggravate.
   4. Fratture multiple delle vertebre con cuneo complessivo superiore alla metà di una di esse.
   5. Fratture comminute, verticali e orizzontali.
   6. Fratture complicate e non complicate dopo laminectomia.

Fratture vertebrali negli anziani.

Fratture combinate (con danni agli organi interni, al cervello, ecc.).

La classificazione delle lesioni spinali di F. Denis (1983) si basa sulla teoria delle "tre colonne" da lui sviluppata. In contrasto con la teoria delle due colonne proposta da F. Holdsworth (1970), il cui confine era il piano frontale passante per il legamento longitudinale posteriore, F. Denis identificò una colonna mediana, direttamente adiacente al canale spinale. Secondo Denis, la colonna anteriore della colonna vertebrale è costituita dal legamento longitudinale anteriore, dalle porzioni anteriori dei corpi vertebrali e dai dischi intervertebrali; la colonna mediana è costituita dalle metà posteriori dei corpi vertebrali adiacenti al canale spinale, dai dischi intervertebrali e dal legamento longitudinale posteriore; la colonna posteriore è formata dagli archi, dai processi trasversi, articolari e spinosi, nonché dall'apparato muscolo-legamentoso-capsulare posteriore della colonna vertebrale.

Le manifestazioni cliniche e la gravità della lesione spinale secondo F. Denis sono determinate da:

• meccanismo di danno,
• zona danneggiata (colonna danneggiata) e
• stabilità (o instabilità) del segmento danneggiato.

Inoltre, il concetto di “instabilità” ha una duplice interpretazione e include componenti meccaniche e neurologiche.

L'instabilità meccanica (l'autore usa anche il termine "instabilità di primo grado" per descriverla) è caratterizzata dalla mobilità patologica della colonna vertebrale (o dalla minaccia della sua insorgenza), che si verifica a livello del segmento danneggiato direttamente al momento della lesione, oppure dalla progressione della deformazione vertebrale nei periodi tardivi dopo la lesione (la cosiddetta instabilità "dinamica" o ritardata).

L'instabilità neurologica (o instabilità di secondo grado) è un danno o la possibilità teorica di danno al midollo spinale e ai suoi elementi causato da frammenti ossei di vertebre danneggiate direttamente durante la lesione o in caso di gestione inadeguata della stessa.

La combinazione di instabilità meccanica e neurologica è descritta dall'autore come "instabilità di grado 3".

Va notato che F. Denis usa il termine instabilità “potenziale” per indicare un’instabilità post-traumatica teoricamente possibile della colonna vertebrale; nella letteratura russa, questo tipo di instabilità è descritto come “minacciosa”.

Poiché il concetto di “instabilità spinale” è interpretato in modo diverso da diversi autori, è opportuno citare la triade classica di segni clinici di instabilità spinale post-traumatica cronica fornita da I. Posner et al. (1981):

1. disturbi neurologici dinamici (progressivi e/o transitori);
2. Dolore;
3. deformazione progressiva della colonna vertebrale.

Secondo la classificazione di F. Denis si distinguono fratture vertebrali “minori”, in cui è presente un danno isolato alla colonna vertebrale posteriore, e fratture “grandi”, accompagnate da un danno obbligatorio alle colonne anteriore e/o media della colonna vertebrale.

Le fratture vertebrali "minori" includono le fratture dei processi articolari e trasversi, del processo spinoso e la frattura della parte interarticolare dell'arco. Queste fratture sono spesso accompagnate da danni all'apparato legamentoso della colonna posteriore. Le fratture "minori" isolate sono meccanicamente e neurologicamente stabili nella stragrande maggioranza dei casi, ad eccezione delle fratture neurologicamente instabili "compresse nel canale" degli archi. A lungo termine, le lesioni spinali "minori" isolate possono causare sindromi dolorose croniche, solitamente associate alla mancata fusione dei frammenti ossei, alla formazione di pseudoartrosi o a una guarigione inadeguata dell'apparato muscolo-legamentoso lesionato, con sviluppo di ipermobilità segmentale.

Le lesioni spinali "gravi" includono lesioni ai corpi vertebrali e ai dischi intervertebrali che compongono la colonna anteriore e media, comprese eventuali combinazioni di queste con danni agli elementi della colonna posteriore. In base alla natura delle lesioni ossee valutate radiologicamente, nonché in base ai dati TC e/o MPT, F. Denis ha identificato quattro varianti e, all'interno di ciascuna di esse, diversi tipi di lesioni vertebrali (le designazioni in lettere dei tipi di lesione sono fornite da noi in base alla descrizione dell'autore):

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Fratture da compressione dei corpi vertebrali

Il meccanismo della lesione è la flessione anteriore e/o laterale.

La zona lesa è la colonna anteriore della colonna vertebrale. La colonna posteriore e la parte della colonna media adiacente al canale spinale rimangono sempre intatte in questo tipo di danno.

Segni anatomici, radiologici e clinici caratteristici della lesione: l'integrità dell'anello del canale spinale non è compromessa, la distanza interpeduncolare non è alterata, è possibile una lieve espansione dello spazio interosseo. Le lesioni sono sempre stabili dal punto di vista meccanico e neurologico. In caso di grave compressione dei corpi vertebrali, è possibile un'instabilità meccanica ritardata, accompagnata da sindrome dolorosa e crescente deformazione della colonna vertebrale. Si distinguono i seguenti tipi di fratture da compressione delle vertebre:

• A - frattura verticale del corpo vertebrale passante per le placche terminali superiore e inferiore;
• B - frattura della parte superiore (cranica) del corpo vertebrale con danno alla piastra terminale superiore;
• C - frattura della parte inferiore (caudale) del corpo vertebrale con danno alla piastra terminale inferiore;
• D - frattura centrale ("orizzontale") del corpo, tipica delle vertebre osteoporotiche.

L'autore osserva che le fratture da compressione dei corpi vertebrali possono essere asimmetriche, cioè accompagnate da compressione laterale del corpo vertebrale.

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Fratture da scoppio delle vertebre

Il meccanismo della lesione è un colpo diretto lungo l'asse verticale della colonna vertebrale, il cosiddetto trauma assiale.

Zona danneggiata: colonna mediana della colonna vertebrale, eventualmente associata a danni alla colonna anteriore.

Un segno anatomico e radiale caratteristico è l'aumento della distanza interpeduncolare e delle dimensioni anteroposteriori del corpo vertebrale.

Si distinguono i seguenti tipi di fratture da rottura delle vertebre:

• A - frattura che attraversa entrambe le placche terminali (tipica delle vertebre lombari);
• B - frattura della placca terminale superiore;
• C - frattura della placca terminale inferiore,
• D - frattura rotazionale (la più instabile delle fratture da scoppio) - si osserva uno spostamento rotazionale dei frammenti lesionati in presenza di tutti i segni radiografici tipici di una frattura-lussazione, ma senza danno alle articolazioni intervertebrali, cioè senza una vera lussazione delle vertebre;
• Tipo E - frattura da scoppio con flessione laterale (accompagnata da frattura delle sezioni laterali e spostamento dei frammenti laterali della vertebra nel canale spinale).

I dati più informativi per la diagnosi di fratture da scoppio sono i dati della TC, anche in combinazione con la mielografia, e le sezioni di risonanza magnetica trasversale, che spesso rivelano non solo danni alla colonna media della colonna vertebrale e lo spostamento di un frammento del corpo vertebrale nel canale spinale, ma anche la frattura dell'arco vertebrale lungo la sua superficie anteriore, tipica di questo tipo di lesione. La lesione è meccanicamente condizionatamente stabile e può svilupparsi un'instabilità ritardata (dinamica) associata a un supporto compromesso delle vertebre. Una caratteristica delle fratture da scoppio dei corpi vertebrali è sempre la loro instabilità neurologica, che si verifica anche in assenza di segni di mielopatia traumatica. Nelle fratture da scoppio delle vertebre toraciche, il quadro clinico di mielopatia da compressione si osserva in quasi il 70% dei casi, nelle fratture delle vertebre lombari in poco più del 20%, che è associata alle caratteristiche anatomiche del midollo spinale.

F. Denis individua tre possibili cause di disturbi neurologici nelle fratture da scoppio:

1. compressione del midollo spinale da parte di un frammento del corpo vertebrale,
2. restringimento dei canali radicolari nervosi con compressione meccanica delle radici stesse e
3. pizzicamento dei nervi spinali nella superficie anteriore divisa dell'arco vertebrale.

Quest'ultimo tipo di lesione è tipico della colonna lombare, in cui gli elementi della coda equina occupano una posizione prevalentemente dorsale all'interno del canale spinale. La comprensione dei vari meccanismi delle complicanze neurologiche delle fratture da scoppio e la loro accurata diagnosi sono di particolare importanza nella scelta della strategia chirurgica: se, quando il midollo spinale è compresso da un frammento del corpo vertebrale, la sua decompressione anteriore è assolutamente indicata, allora la lesione delle radici nervose nell'arco spinale diviso impone la necessità di revisione delle sezioni posteriori del canale spinale.

Danni alla cintura di sicurezza: danni di tipo "cintura di sicurezza".

Il meccanismo lesivo è una brusca flessione con trazione assiale dei frammenti superiori e inferiori della colonna vertebrale, con la sua sezione "centrale" fissata (il cosiddetto meccanismo di flesso-distrazione). Un meccanismo simile è tipico degli incidenti automobilistici: quando l'auto frena bruscamente e la sezione centrale del corpo è fissata con le cinture di sicurezza (come si evince dal nome), le sue metà superiore e inferiore continuano a muoversi in avanti per inerzia.

Zona lesa: gli elementi delle colonne posteriore e media della colonna vertebrale sono sempre danneggiati, mentre è possibile un danno alla colonna anteriore. Il legamento longitudinale anteriore e la parte anteriore dell'anello fibroso del disco intervertebrale non sono mai danneggiati.

Segni anatomici, radiologici e clinici caratteristici della lesione. Nei casi in cui la linea di lesione attraversi gli elementi ossei delle vertebre, le fratture degli elementi della colonna posteriore vengono rivelate radiologicamente e possono essere presenti frammenti dei corpi adiacenti alle sezioni posteriori dei dischi intervertebrali. Le dimensioni degli spazi interossei possono aumentare.

Si distinguono i seguenti tipi di danni alle cinture di sicurezza:

• A - lesione intervertebrale monolivello, accompagnata da rottura dell'apparato legamentoso-articolare e della parte posteriore del disco intervertebrale;
• B - lesione transvertebrale monolivello o frattura Chance - frattura orizzontale delle colonne posteriore, media e anteriore;
• C - lesione a due livelli con frattura dell'arco e danno alla parte fibrosa della colonna media;
• D - Lesione a due livelli con frattura dell'arco plantare e danno alla parte ossea della colonna mediana.

Le lesioni da cintura di sicurezza sono sempre meccanicamente instabili e l'instabilità è più pronunciata nei casi di lesioni alle parti fibrose e muscolari della colonna vertebrale posteriore e media: legamenti interossei, muscoli, dischi intervertebrali. Ecco perché per questo tipo di lesione si usa il termine "danno", non "frattura". In alcuni tipi di lesione (lesioni da cintura di sicurezza di tipo A), le radiografie possono non mostrare alcun segno di danno alle strutture ossee della colonna vertebrale, il che porta a un'interpretazione errata delle radiografie. Le lesioni dei tessuti molli non diagnosticate sono accompagnate da una guarigione incompleta dell'apparato di fissaggio delle vertebre, che porta a instabilità ritardata e sindrome dolorosa cronica. Nella fase acuta della lesione, la diagnosi può essere stabilita più chiaramente mediante risonanza magnetica: nelle strutture della colonna vertebrale posteriore, a livello della lesione, viene sempre rilevato un aumento del segnale associato a emorragia locale.

Le lesioni da cintura di sicurezza non sono accompagnate da una violazione dei rapporti vertebro-spinali e pertanto sono neurologicamente stabili. Tuttavia, questo tipo di lesione può essere accompagnato dal quadro clinico della "mielopatia ascendente", la cui patogenesi non è associata a danni meccanici alle strutture nervose, bensì a mieloischemia da trazione: alterazioni microcircolatorie nel midollo spinale si localizzano al di sopra della zona lesionale spinale, che si manifesta clinicamente con una discrepanza tra il livello osseo e i disturbi neurologici.

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Fratture e lussazioni vertebrali

Meccanismo della lesione: azione combinata di forze: compressione, estensione, rotazione e flessione.

Segni anatomici, radiologici e clinici caratteristici di lesione. Tutte e tre le colonne vertebrali sono lesionate, incluso un possibile danno al legamento longitudinale anteriore. Questa è la variante più sfavorevole delle lesioni spinali, che sono sia meccanicamente che neurologicamente instabili. F. Denis ha identificato i seguenti tipi di fratture-lussazioni delle vertebre:

• A-flessione-rotazione, in cui è possibile mantenere relazioni normali in una delle articolazioni faccette;
• B - frattura-lussazione da estensione "da taglio";
• C - frattura in flessione-distrazione con lussazione bilaterale.

Sulla base della classificazione di F. Denis, è stato proposto un algoritmo per la diagnosi e la gestione delle lesioni spinali e spinali-midollari, il cui utilizzo diffuso, a nostro avviso, consentirà ai medici, da un lato, di essere più attivi nell'uso di metodi moderni di trattamento delle lesioni spinali e, dall'altro, di affrontare la scelta dell'intervento chirurgico in modo più differenziato. Va notato che in alcuni casi di fratture da scoppio non accompagnate da complicanze neurologiche (che si osservano più spesso nella regione lombare), è possibile condurre un trattamento conservativo con adeguati plantari ortopedici reclinabili.

La classificazione AO/ASIF delle lesioni spinali è compilata in conformità con la Classificazione Universale delle Fratture (UPC), che a sua volta si basa sulla determinazione dell'instabilità meccanica della sezione scheletrica lesionata. Secondo quanto considerato

Secondo gli autori della classificazione AO/ASIF, le fratture da impatto dei corpi vertebrali (tipo AI) sono sempre meccanicamente stabili e richiedono un adeguato trattamento conservativo. Le fratture da fessurazione e da scoppio dei corpi vertebrali, che differiscono solo per il numero di frammenti ossei (rispettivamente di tipo AII e AIII), sono condizionatamente stabili, poiché guariscono lentamente, il che porta a un aumento della cifosi (instabilità "dinamica") o a complicanze neurologiche tardive.

Le lesioni spinali che si verificano in estensione (tipo B) sono nella maggior parte dei casi meccanicamente instabili, mentre le lesioni con rotazione (tipo C) sono sempre meccanicamente instabili. Allo stato attuale dello sviluppo delle tecnologie mediche, questi tipi di lesioni sono nella stragrande maggioranza dei casi soggetti a trattamento chirurgico, anche nei bambini.

Il trauma spinale nei bambini e negli adolescenti presenta alcune caratteristiche. Tipico, ma non l'unico possibile per i pazienti di questa fascia d'età, è il danno ai corpi vertebrali dovuto al tipo di frattura da compressione. Il tipo di frattura è solitamente determinato dal grado di riduzione dell'altezza del corpo vertebrale, principalmente l'altezza delle sue sezioni ventrali o centrali. Le fratture da compressione nei bambini sono classificate in base alla gravità della lesione.

Fratture da compressione della colonna vertebrale nei bambini.

Rapporto di compressione	Caratteristiche radiografiche (variazione dell'altezza del corpo vertebrale)
Grado I - compressione minore	Riduzione dell'altezza della sezione ventrale di 2 mm Riduzione dell'altezza della sezione centrale di 1 mm
II grado - compressione moderata	Riduzione dell'altezza della sezione ventrale di 2-5 mm, Riduzione dell'altezza della sezione centrale di 2 mm
III grado - compressione significativa	Diminuzione dell'altezza della sezione ventrale di 4-6 mm Riduzione dell'altezza della sezione centrale di 2-3 mm
IV grado - compressione grave	Diminuzione dell'altezza della sezione ventrale di oltre 5 mm Diminuzione dell'altezza della sezione centrale di oltre 3 mm

Nessuno dei gradi elencati nella tabella, ad eccezione di alcune fratture con pronunciata compressione di IV grado, supera la gravità delle lesioni corrispondenti alle fratture da impatto del gruppo AI secondo la classificazione AO/ASIF. I bambini con tali fratture non necessitano mai di trattamento chirurgico. Le fratture di IV grado con pronunciata compressione, accompagnate da instabilità meccanica ritardata che porta alla formazione di cifosi, possono essere sottoposte a trattamento chirurgico al fine di stabilizzare la colonna vertebrale e prevenire l'aggravarsi della deformità. Altri tipi di lesioni vertebrali, accompagnate da traumi alle colonne media e posteriore, si verificano nell'infanzia molto meno frequentemente delle fratture da compressione. A nostro avviso, per tali lesioni nei bambini è consigliabile non solo utilizzare una delle classificazioni sopra indicate, ma anche applicare una tattica di trattamento più attiva: un intervento chirurgico precoce volto a eliminare l'instabilità meccanica e neurologica della lesione garantirà il miglior esito terapeutico per questa categoria di pazienti.

Meritano una menzione speciale le ferite da arma da fuoco alla colonna vertebrale, il cui numero, purtroppo, è in costante aumento negli ultimi anni a causa della diffusione delle armi da fuoco e dei numerosi conflitti militari locali. La principale caratteristica classificativa di questo tipo di lesione è la relazione tra il canale della ferita e le strutture ossee delle vertebre e del canale spinale. N. S. Kosinskaya identifica i seguenti tipi di ferite:

1. ferita penetrante - il canale della ferita attraversa il canale spinale;
2. ferita cieca penetrante - il canale della ferita termina all'interno del canale spinale;
3. ferita tangenziale - il decorso del canale della ferita è accompagnato da danni marginali alle pareti del canale spinale;
4. ferita cieca non penetrante: sono danneggiati solo gli elementi ossei delle vertebre;
5. ferita paravertebrale: il canale della ferita attraversa i tessuti molli senza intaccare le strutture vere e proprie della colonna vertebrale.