Delirium: una panoramica delle informazioni

Il delirio è una violazione acuta, transitoria, solitamente reversibile e fluttuante dell'attenzione, della percezione e del livello di coscienza. Le cause che portano allo sviluppo del delirio, possono essere quasi tutte le malattie, intossicazioni o effetti farmacologici. La diagnosi è stabilita clinicamente, utilizzando studi clinici e di laboratorio e di visualizzazione per chiarire la causa che ha portato allo sviluppo del delirio. Il trattamento consiste nel correggere la causa che ha portato allo stato delirante e nella terapia di mantenimento.

Il delirium può svilupparsi a qualsiasi età, ma è ancora più comune negli anziani. Almeno il 10% dei pazienti anziani consegnati alle cliniche ha delirium; dal 15 al 50% ha avuto delirio in precedenti ricoveri. Il delirio si verifica spesso anche in pazienti che sono a casa sotto il patrocinio del personale medico. Se il delirium si sviluppa nei giovani, di solito è il risultato dell'uso di farmaci o la manifestazione di qualsiasi condizione sistemica potenzialmente letale.

Nel DSM-IV, il delirio è definito come "un disturbo della coscienza e un cambiamento nei processi cognitivi che si sviluppano in un breve periodo di tempo" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Il delirium è caratterizzato da una facile distrazione dei pazienti, violazione della concentrazione dell'attenzione, disturbi della memoria, disorientamento, disturbi del linguaggio. Questi disturbi cognitivi possono essere difficili da valutare a causa dell'incapacità dei pazienti di concentrare l'attenzione e le rapide fluttuazioni dei sintomi. I sintomi concomitanti includono disturbi affettivi, agitazione psicomotoria o inibizione, disturbi percettivi come illusioni e allucinazioni. I disturbi affettivi durante il delirium sono altamente variabili e possono essere rappresentati da ansia, paura, apatia, rabbia, euforia, disforia, irritabilità, che spesso si succedono l'un l'altro per un breve periodo. L'alterazione della percezione è spesso rappresentata da allucinazioni visive e illusioni, meno spesso hanno carattere uditivo, tattile o olfattivo. Illusioni e allucinazioni spesso disturbano i pazienti e sono solitamente descritti da loro come immagini vaghe, vaghe, oniriche o da incubo. La confusione può essere accompagnata da manifestazioni comportamentali come sistemi di trazione per iniezioni endovenose e cateteri.

Il delirium è classificato in base al livello di veglia e attività psicomotoria. Il tipo iperattivo è caratterizzato da spiccata attività psicomotoria, ansia, prontezza, rapida eccitabilità, discorso forte e persistente. Per il tipo ipoattivo, sono caratteristici la lentezza psicomotoria, la calma, il distacco, l'indebolimento della reattività e la produzione del linguaggio. In un paziente "violento", attirando l'attenzione degli altri, il delirio viene diagnosticato più facilmente che in un paziente "tranquillo" che non infastidisce altri pazienti o personale medico. Poiché il delirio comporta un aumento del rischio di gravi complicazioni e morte, è difficile sopravvalutare l'importanza di un riconoscimento tempestivo e di un delirio "tranquillo" adeguato. D'altra parte, nei pazienti violenti, il trattamento può essere limitato all'inibizione dell'eccitazione con l'aiuto di agenti farmacologici o mediante fissazione meccanica del paziente e non viene condotto un esame appropriato, che sia in grado di stabilire la causa del delirio.

La causa del delirio non può essere determinata con precisione dal livello di attività. Il livello di attività di un paziente durante un episodio può cambiare o non ricadere in nessuna delle categorie sopra elencate. Tuttavia, l'iperattività è più spesso osservata con intossicazione da anticolinergici, sindrome da astinenza da alcol, tireotossicosi, mentre l'ipoattività è più tipica per l'encefalopatia epatica. Questi tipi si distinguono sulla base della fenomenologia, non corrispondono a nessun cambiamento specifico nell'EEG, nel flusso ematico cerebrale o nel livello di coscienza. Il delirium, inoltre, è suddiviso in corticale acuto e cronico, corticale e sottocorticale, anteriore e corticale posteriore, corticale destro e sinistro, psicotico e non psicotico. Il delirio VDSM-IV è classificato secondo l'eziologia.

Il significato del problema del delirio

Il delirium è un problema di salute urgente, poiché questa sindrome molto comune può causare gravi complicazioni e la morte. I pazienti con delirio sono ospedalizzati più a lungo e sono più spesso trasferiti a istituzioni di psiconanalisi. I disturbi comportamentali possono interferire con il trattamento. In questa condizione, i pazienti spesso rifiutano di consultare uno psichiatra.

Delirio e psichiatria forense

Questo è uno stato di coscienza oscurata combinata con confusione, disorientamento, forse con delirio, allucinazioni luminose o illusioni. Questa condizione può avere molte cause organiche. Allo stesso tempo, sulla base della protezione per ragioni mediche, si trova proprio questo stato mentale, e non ciò che lo ha causato. La commissione di un crimine nello stato di delirio organico si riferisce a casi estremamente rari. La decisione della corte di inviare un tale criminale al servizio appropriato dipenderà dai bisogni clinici della persona. La scelta dell'opzione di protezione dipenderà anche dalla situazione specifica. Può essere opportuno applicare l'innocenza a causa della mancanza di un'intenzione o di chiedere il ricovero in ospedale mandato (o qualche altra forma di trattamento) per motivi di malattia mentale o pretesa (nei casi più gravi) di follia in base alle norme McNaught (Regole McNaughten ).

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Delegazione epidemiologica

Tra i pazienti ospedalizzati, l'incidenza del delirio è del 4-10% dei pazienti all'anno e la prevalenza è dell'11-16%. Su

Secondo uno studio, il più delle volte il delirio post-operatorio si verifica in pazienti con frattura dell'anca (28-44%), almeno - in pazienti sottoposti a chirurgia per la sostituzione dell'anca (26%) e la rivascolarizzazione miocardica (6,8%). La prevalenza del delirio dipende in gran parte dalle caratteristiche del paziente stesso e dell'ospedale. Ad esempio, il delirium è più spesso osservato negli ospedali dove vengono eseguiti interventi chirurgici complessi o centri specializzati che vengono inviati a pazienti particolarmente gravi. Nelle regioni con una maggiore prevalenza di infezione da HIV, il delirium è più comune, causato da complicanze dell'infezione da HIV o dal suo trattamento. Prevalenza Abuso di sostanze diverse - un altro frequenti cause di delirio - piuttosto varia nelle diverse comunità, che, insieme con le proprietà delle sostanze stesse e l'età dei pazienti, influenzano notevolmente il tasso di delirio. Il delirio è stato registrato nel 38,5% dei pazienti sopra i 65 anni che sono stati portati in un ospedale psichiatrico. Allo stesso tempo, il delirio è stato rilevato nell'1,1% delle persone di età superiore ai 55 anni che erano state registrate presso il Servizio di salute mentale di Baltimora orientale.

Nei pazienti ospedalizzati in un ospedale psichiatrico dalle strutture di cura, il delirium è più comune (64,9%) rispetto ai pazienti che vivevano prima del ricovero in condizioni normali (24,2%). Questo non è sorprendente, dal momento che i pazienti collocati in istituti di cura sono di solito più anziani e hanno malattie più gravi. I cambiamenti legati all'età nella farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci possono parzialmente spiegare l'alta incidenza di delirio negli anziani. 

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Cosa provoca delirio?

Molti stati e droghe (soprattutto anticolinergici, psicotropi e oppioidi) possono causare delirio. Nel 10-20% dei pazienti, la causa del delirio non può essere stabilita.

I meccanismi della comparsa del delirio non sono stati completamente chiariti, ma possono essere accompagnati da disturbi reversibili del metabolismo redox del cervello, vari cambiamenti nel metabolismo dei neurotrasmettitori e la produzione di citochine. Lo stress e tutte le circostanze che portano all'attivazione del sistema nervoso simpatico, una diminuzione delle influenze parasimpatiche, una violazione della funzione colinergica contribuiscono allo sviluppo del delirio. Negli anziani, particolarmente sensibili alla diminuzione della trasmissione colinergica, aumenta il rischio di sviluppare delirium. È anche impossibile non tener conto, naturalmente, della violazione dell'attività funzionale degli emisferi cerebrali e del talamo e della diminuzione dell'influenza dello stelo che attiva la formazione reticolare.

Diagnosi differenziale di delirio e demenza

Segno	Deliriy	Demenza
Sviluppo	Improvvisa, con la possibilità di determinare i tempi di insorgenza dei sintomi	Graduale e graduale, con un tempo incerto di comparsa dei sintomi
Durata	Giorni o settimane, ma potrebbero essere più lunghi	Solitamente costante
Ragione	Di solito è sempre possibile identificare una relazione causale (compresa l'infezione, la disidratazione, l'uso o il ritiro di farmaci)	Di solito c'è una malattia cronica del cervello (malattia di Alzheimer, demenza con corpi di Levy, demenza vascolare)
Corso	Di solito reversibile	Progredendo lentamente
Severità dei sintomi durante la notte	Quasi sempre più pronunciato	Spesso più pronunciato
Funzione di attenzione	Significativamente alterato	Non cambia fino a quando la demenza diventa grave
Severità della coscienza alterata	Varia dalla lentezza alla normalità	Non cambia fino a quando la demenza diventa grave
Orientamento nel tempo e nel luogo	Può essere diverso	Perturbato
Discorso	Situazione lenta, spesso non correlata e inappropriata	A volte ci sono difficoltà nella selezione delle parole
Memoria	Intervalli	Sconvolto, soprattutto in occasione di eventi recenti
La necessità di cure mediche	Immediato	Richiesto, ma meno urgente

Le differenze, di regola, sono significative e aiutano a stabilire una diagnosi, ma sono possibili eccezioni. Ad esempio, il danno cerebrale traumatico si verifica all'improvviso, ma può portare a demenza pesante, irreversibile: l'ipotiroidismo può portare a demenza lentamente progressiva, che è completamente reversibile nel trattamento.

Le cause del delirio

Categoria	Esempi
Prodotti medicinali	L'alcol, anticolinergici, antistaminici (tra cui difenidramina), anti-ipertensivi, farmaci anti-Parkinson (levodopa), antipsicotici, antispastici, benzodiazepine, cimetidina, glucocorticoidi, digossina, farmaci gipnogennye, rilassanti muscolari, oppioidi, sedativi, antidepressivi triciclici, farmaci fortificante
Disturbi endocrini	Iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipotiroidismo
Infezione	Raffreddori, encefalite, meningite, polmonite, sepsi, infezioni sistemiche, infezioni del tratto urinario (UTI)
Disordini metabolici	Violazioni dell'equilibrio acido-base, cambiamenti nel bilancio idrico-elettrolitico, encefalopatia epatica o uremica, ipertermia, ipoglicemia, ipossia, encefalopatia Wernicke
Malattie neurologiche	Sindrome post-contrazione, condizione dopo crisi epilettiche, ischemia transitoria
Malattie organiche del sistema nervoso	Ascessi cerebrali, emorragie cerebrali, infarto cerebrale, tumori cerebrali primitivi o metastatici, emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale, occlusione vascolare
Disturbi vascolari / circolatori (disturbi circolatori)	Anemia, disturbi del ritmo cardiaco, insufficienza cardiaca, pallavolo, shock
Carenza di vitamine	Tiamina, vitamina B 12
Sindromi di annullamento	Alcool, barbiturici, benzodiazepine, oppiacei
Altri motivi	Cambiamenti nell'ambiente, costipazione prolungata, permanenza prolungata nell'unità di terapia intensiva (ICU), condizione postoperatoria, privazione sensoriale, privazione del sonno, ritenzione urinaria

I fattori predisponenti includono malattie del SNC (ad es. Demenza, infarto, morbo di Parkinson), età avanzata, diminuzione della percezione dell'ambiente, multiple comorbilità. I fattori provocatori includono l'uso di più di 3 nuovi farmaci, infezioni, disidratazione, immobilità, malnutrizione e l'uso di un catetere urinario. L'uso recente dell'anestesia aumenta anche il rischio, specialmente in situazioni in cui l'uso dell'anestesia è stato prolungato e sono stati usati farmaci anticolinergici durante l'intervento chirurgico. Una diminuzione della stimolazione sensoriale durante la notte può essere un fattore scatenante per lo sviluppo del delirio nei pazienti a rischio. Per i pazienti anziani in unità di terapia intensiva, il rischio di delirio (psicosi delle unità di terapia intensiva) è particolarmente alto.

Delirio: cause e patogenesi

Delirio diagnostico

La diagnosi è stabilita clinicamente. Tutti i pazienti con qualsiasi deficit cognitivo necessitano di una valutazione formale del loro stato mentale. Prima di tutto, l'attenzione deve essere prestata attenzione. Test semplici includono la ripetizione dei nomi di 3 oggetti (oggetti), un account digitale (la possibilità di ripetere 7 cifre in linea retta e 5 cifre nell'ordine inverso), nominando i giorni della settimana in ordine inverso e in avanti. La disattenzione (il paziente non percepisce comandi o altre informazioni) deve essere distinta dalla diminuzione della memoria a breve termine (cioè, quando il paziente percepisce le informazioni, ma rapidamente la dimentica). I successivi test cognitivi sono inutili nei pazienti che non registrano informazioni.

Dopo una valutazione preliminare, vengono utilizzati criteri diagnostici standard, come il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) o il Metodo di valutazione dello stato della confusione (CAM). I criteri di diagnosi sono disturbi dello sviluppo acuto del pensiero con fluttuazioni diurne e notturne di disturbi dell'attenzione (violazione della concentrazione e dell'attenzione), oltre a ulteriori segni: secondo il DSM - alterazione della coscienza; dal CAM - o il cambiamento di livello di coscienza (cioè, agitazione, sonnolenza, stupore, coma), o il pensiero disorganizzato (cioè il salto da un pensiero all'altro, conversazione irrilevante, il flusso di idee illogico).

Un'indagine su familiari, guardiani e amici può determinare se c'è stato un cambiamento nello stato mentale di recente o si è verificato prima. La raccolta dell'anamnesi aiuta a separare i disturbi psichiatrici dal delirio. I disordini psichiatrici, a differenza del delirium, quasi mai causano disattenzione o oscillazioni in coscienza, e il loro inizio, di regola, è subaffilato. La storia dovrebbe anche includere una specifica del problema dell'uso di alcool e droghe illecite, OTC, aggiornare l'elenco dei prescrizione (consumato), farmaci, dovrebbe prestare particolare attenzione a prendere il farmaco, avere effetti sul sistema nervoso centrale, interazioni farmacologiche, la sospensione del farmaco, cambiando i dosaggi, compresi overdose.

In caso di esame obiettivo, occorre prestare attenzione all'individuazione di segni di trauma o infezione del SNC (tra cui febbre, meningismo, sintomi di Kernig e Brudzinsky). Tremore e mioclono indicano uremia, insufficienza epatica o intossicazione da farmaci. L'oftalmoplegia e l'atassia testimoniano la sindrome di Wernicke-Korsakov. I sintomi neurologici focali (tra cui la paresi dei nervi cranici, il deficit motorio o sensoriale) o l'edema dei dischi ottici indicano un danno organico (strutturale) al SNC.

L'indagine deve comprendere l'identificazione dei livelli di glucosio nel sangue, la valutazione della funzione tiroidea, lo screening tossicologia, valutazione del livello di elettroliti nel plasma sanguigno, urina, semina microrganismi (soprattutto nelle urine), l'esame del sistema cardiovascolare e polmoni (ECG, pulsossimetria, radiografia del torace ).

TC o RM devono essere eseguite se gli studi clinici supportano il danno del sistema nervoso centrale, o nei casi in cui un primo esame non ha rivelato le cause del delirio, soprattutto nei pazienti con più di 65 anni, perché sono molto probabilmente i danni del sistema nervoso centrale primario. La puntura lombare può essere indicata per l'esclusione di meningite, encefalite o CAA. Se avete intenzione di svilupparsi in uno stato epilettico non convulsivo del paziente, che è rara (in base ai dati della storia medica, tic motori sottili, automatismi o presenza permanente, ma le manifestazioni meno intensi di sonnolenza e confusione), l'EEG dovrebbe essere eseguita. 

Delirio - Diagnosi

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Trattamento del delirio

Il trattamento consiste nell'eliminare la causa e nell'eliminare i fattori provocatori (cioè, interrompere l'uso di farmaci, prevenire le complicazioni infettive), fornire supporto ai pazienti ai familiari, correggere l'ansia per garantire la sicurezza del paziente. Deve essere fornito un adeguato consumo di alcol e di alimentazione, in caso di carenze nutrizionali, l'avitaminosi (compresa la tiamina e la vitamina B ₁₂ ) deve essere corretta .

L'ambiente dovrebbe essere stabile, calmo, amichevole e includere punti di riferimento visivi (sotto forma di calendario, ore, foto di famiglia). Può anche essere d'aiuto un regolare orientamento del paziente nell'ambiente e l'assicurazione del paziente con l'aiuto di personale medico o familiare. Le carenze sensoriali nei pazienti devono essere ridotte al minimo (compresa la sostituzione regolare delle batterie nell'apparecchio acustico, l'incoraggiamento dei pazienti che hanno bisogno di occhiali e apparecchi acustici quando li usano).

L'approccio al trattamento deve essere multidisciplinare (che coinvolge un medico, terapista occupazionale, infermiere, assistente sociale), esso dovrebbe includere strategie per migliorare la mobilità e la gamma di attività fisica, il trattamento del dolore e disagio, prevenire danni alla pelle, alleviare problemi di incontinenza e ridurre al minimo il rischio di aspirazione.

L'eccitazione del paziente può essere pericolosa per lui, prendersi cura di lui e del personale medico. La semplificazione del regime farmacologico e il rifiuto della somministrazione endovenosa di farmaci, il catetere di Foley e la limitazione dell'attività (specialmente quando il paziente è in ospedale da molto tempo) possono impedire al paziente di essere eccitato e ridurre il rischio di danni. Tuttavia, in alcune circostanze, limitare l'attività fisica può impedire danni al paziente e al suo ambiente. La limitazione dell'attività del paziente deve essere utilizzata solo sotto la supervisione di personale appositamente addestrato, che deve essere sostituito almeno ogni 2 ore per evitare danni ed eliminarli il prima possibile. L'uso di membri dello staff di ospedali (infermieri) come osservatori permanenti può aiutare a evitare la necessità di limitare l'attività fisica.

Formulazioni farmaceutiche di solito ad una bassa dose di aloperidolo (da 0,5 a 1,0 mg per via orale o intramuscolare), ridurre l'ansia e sintomi psicotici, ma non la causa principale di correggere la malattia di base e possono contribuire al prolungamento o esacerbazione di delirio. Antipsicotici Invece, essi possono essere usati di seconda generazione atipici (inclusi risperidone in una dose di 0,5-3,0 mg per via orale ogni 12 ore, in una dose olanzipin 2,5-15 mg per via orale una volta al giorno), che hanno un minor numero di effetti collaterali ektstrapiramidnyh , ma con un uso prolungato negli anziani, aumentano il rischio di ictus.

Questi farmaci non vengono generalmente somministrati per via endovenosa o intramuscolare. Benzodiazepine (compresi lorazepam 0,5-1,0 mg) hanno un effetto più rapido inizio dell'azione (5 min dopo somministrazione parenterale) di antipsicotici, ma di solito portare ad un peggioramento di disorientamento e sedazione in pazienti con delirio.

In generale, sia gli antipsicotici che le benzodiazepine sono ugualmente efficaci nel trattamento dell'ansia nei pazienti con delirio, ma gli antipsicotici hanno meno effetti collaterali. Le benzodiazepine sono più preferibili nei pazienti con delirium per eliminare la sindrome da astinenza sedativa e nei pazienti che tollerano male gli antipsicotici (incluso il morbo di Parkinson, la demenza con corpi di Lewy). Il dosaggio di questi farmaci deve essere ridotto il più presto possibile.

Delirio - Trattamento

Previsione del delirio

Morbilità e mortalità sono più elevate nei pazienti ospedalizzati con delirio e in coloro che hanno sviluppato delirium durante il ricovero in ospedale.

Alcune cause di delirio (es. Ipoglicemia, intossicazione, infezione, fattori iatrogeni, intossicazione da farmaci, squilibrio elettrolitico) si risolvono abbastanza rapidamente durante il trattamento. Tuttavia, il recupero può essere lento (per giorni e anche settimane o mesi), soprattutto negli anziani, a causa di un prolungato ospedalizzazione, a causa dell'aumento delle complicanze, dell'aumento dei costi di trattamento e del continuo disadattamento. Alcuni pazienti dopo lo sviluppo del delirio non recuperano completamente il loro status. Nei prossimi 2 anni aumenta il rischio di anomalie cognitive e funzionali, trasformandole in cambiamenti organici e aumentando il rischio di morte.

Il flusso e il risultato del delirio

Se il delirium si sviluppa in un ospedale, allora in circa la metà dei casi si verifica il terzo giorno del ricovero, e al momento della dimissione dall'ospedale, le sue manifestazioni possono persistere. In media, per ogni sesto paziente, i sintomi di delirio persistono per 6 mesi dopo la dimissione dall'ospedale. All'osservazione successiva di due anni in tali pazienti c'era un più alto rischio di morte e una più rapida perdita dell'indipendenza domestica.