Diagnosi della sindrome da galattorrea-amenorrea persistente

Se oggi la diagnosi delle forme tipiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente sembra piuttosto semplice, la diagnosi differenziale delle forme "cancellate" e "incomplete" dalle forme sintomatiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente, nonché da varie sindromi cliniche poco definite e poco studiate, in cui la galattorrea si sviluppa sullo sfondo di livelli normali di prolattina sierica e la sua correzione non modifica il decorso della malattia di base e non allevia le condizioni della paziente, è molto complessa.

L'esame di laboratorio e strumentale necessario per confermare la presenza di sindrome galattorrea-amenorrea persistente si compone di 4 fasi:

1. conferma della presenza di iperprolattinemia mediante determinazione del livello sierico di prolattina;
2. esclusione delle forme sintomatiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente (determinazione dello stato funzionale della tiroide, esclusione della sindrome di Stein-Leventhal, insufficienza epatica e renale, effetti neuroriflessi e farmaci, ecc.);
3. accertamento delle condizioni dell'adenoipofisi e dell'ipotalamo (radiografia del cranio, tomografia computerizzata o risonanza magnetica della testa, con ulteriore mezzo di contrasto se necessario), angiografia carotidea;
4. chiarimento dello stato di vari organi e sistemi sullo sfondo dell'iperprolattinemia cronica (determinazione del livello di gonadotropine, estrogeni, DHEA solfato, studio dello stato del metabolismo dei carboidrati e dei grassi, del sistema scheletrico, ecc.).

Quando si valutano i livelli di prolattina in caso di lievi deviazioni dalla norma, è consigliabile condurre da tre a cinque esami per evitare conclusioni errate, poiché la stessa manipolazione del prelievo di sangue è spesso la causa di un'iperprolattinemia moderata.

Un gruppo speciale dovrebbe includere pazienti con galattorrea in un contesto di ciclo ovulatorio e mestruale normale, che presentano manifestazioni cliniche di sindrome astenoneurotica, talvolta con elementi di cancerofobia, che controllano costantemente la secrezione dalle ghiandole mammarie e mantengono riflessa la galattorrea con questa autopalpazione. In queste pazienti, a differenza delle pazienti con sindrome galattorrea-amenorrea persistente con alti livelli di prolattina, la galattorrea è il disturbo principale presentato persistentemente al medico in combinazione con altri disturbi di natura nevrastenica. La cessazione dell'autopalpazione in molte di queste pazienti contribuisce a eliminare la galattorrea.

La determinazione del livello di prolattina sierica ha valore non solo diagnostico, ma anche diagnostico differenziale. Un aumento moderato è più comune nelle forme "idiopatiche", mentre un aumento significativo del livello ormonale è più comune nei prolattinomi. È generalmente accettato che una prolattinemia superiore a 200 mcg/l indichi in modo affidabile la presenza di un prolattinoma anche con sella turcica radiologicamente integra. Per rilevare un'iperprolattinemia "latente" o "transitoria", si utilizza la determinazione dinamica della prolattina durante il giorno e nelle diverse fasi del ciclo mestruale. Tipici sono l'aumento notturno "esagerato" e iperergico del livello di prolattina, superiore al massimo normale, e l'iperprolattinemia periovulatoria.

Fino a poco tempo fa, gli specialisti erano perplessi dalla discrepanza osservata in numerose pazienti tra i livelli sierici di prolattina piuttosto elevati e la sintomatologia clinica estremamente scarsa dell'HG, associata alla resistenza alla terapia con agonisti della dopamina. Studi recenti volti a studiare le isoforme della prolattina hanno permesso di trovare una risposta a questo quesito. Come si è scoperto, il pool totale di prolattina immunoreattiva include forme con pesi molecolari diversi. Nelle pazienti con sintomi classici dell'HG, la prolattina con peso molecolare di 23 kDa viene rilevata nel siero sanguigno mediante gelfiltrazione, mentre nelle donne senza il tipico complesso sintomatico di galattorrea-amenorrea persistente, la forma predominante (80-90% del pool totale) è la prolattina con peso molecolare superiore a 100 kDa (big-big-prolattina), che presenta una bassa attività biologica (fenomeno della macroprolattinemia). Si presume che l'origine della prolattina ad alto peso molecolare sia eterogenea. Questa forma dell'ormone potrebbe essere il risultato dell'aggregazione di prolattina monomerica o della sua associazione con altre proteine, come le immunoglobuline. È possibile che la prolattina "big-big" rappresenti direttamente un'immunoglobulina specifica che mostra la capacità di imitare la presenza di prolattina nei sistemi di analisi immunochimica. La macroprolattinemia rappresenta fino al 20% di tutti i casi di iperprolattinemia.

Sono stati proposti diversi test per studiare la secrezione di prolattina in condizioni di stimolazione (con ormone di rilascio della tireotropina, clorpromazina, insulina, sulpiride, cerucal, cimetidina, domperidone). Per i micro- e macroprolattinomi, è tipica una diminuzione della risposta agli effetti stimolanti, direttamente correlata nella maggior parte dei pazienti alle dimensioni dell'adenoma. Tuttavia, la probabilità di una conclusione falsamente positiva o falsamente negativa sulla forma della malattia basata sui risultati dei test di stimolazione in ciascun singolo paziente arriva fino al 20%.

Il livello degli altri ormoni nella sindrome galattorrea-amenorrea persistente è abbastanza tipico: livelli invariati o diminuiti di LH e FSH con una buona risposta alla luliberina, livelli diminuiti di estrogeni e progesterone, livelli aumentati di deidroepiandrosterone (DHEA) solfato.

Non sono state identificate alterazioni biochimiche specifiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente, nonostante i numerosi dati sperimentali sull'effetto della prolattina su vari tipi di metabolismo. Spesso si riscontrano solo segni di alterazione del metabolismo lipidico, aumento dei livelli di NEFA e trigliceridi.

I livelli sierici degli elettroliti sono generalmente normali. L'ECG può mostrare segni di distrofia miocardica: onda T negativa o bifasica nelle derivazioni toraciche. I test di iperventilazione, ortostatica e carico di potassio o di ossidana rivelano la natura non coronarica di questi disturbi. L'iperprolattinemia cronica non corretta porta allo sviluppo di osteoporosi. Il ruolo principale nella patogenesi dell'osteoporosi nella sindrome galattorrea-amenorrea persistente appartiene al rallentamento della formazione ossea, che è confermato da una diminuzione del livello di osteocalcina nel sangue.

I pazienti con questa sindrome presentano elevati livelli sierici di insulina. Considerati i loro normali livelli di glucosio, si ritiene che soffrano di una certa resistenza all'insulina.

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