Sindrome da galattorrea-amenorrea persistente - Rassegna informativa

La sindrome galattorrea-amenorrea persistente è un caratteristico complesso di sintomi clinici che si sviluppa nelle donne a causa di un aumento a lungo termine della secrezione di prolattina. In rari casi, un complesso di sintomi simile si sviluppa con livelli sierici normali di prolattina, la quale presenta un'attività biologica eccessivamente elevata. Negli uomini, l'ipersecrezione cronica di prolattina si verifica molto meno frequentemente che nelle donne ed è accompagnata dallo sviluppo di infertilità, impotenza, ginecomastia, talvolta con lattorrea.

La sindrome galattorrea-amenorrea persistente è stata a lungo considerata una malattia estremamente rara. L'identificazione di diverse forme della sindrome a seconda della presenza o assenza di un adenoma radiologicamente rilevabile o di precedenti gravidanze e parti (sindromi di Forbes-Albright, Chiari-Frommel, Ayumada-Argonza-del Castillo) ha aggravato l'errata ipotesi della sua rarità.

Nei primi anni '70, grazie allo sviluppo di un metodo radioimmunologico per la determinazione della prolattina, nonché all'introduzione della politomografia della sella turcica, è diventato chiaro che l'iperproduzione cronica di prolattina ipofisaria accompagna un caso su tre di infertilità femminile e può essere sia il principale collegamento patogenetico di una malattia ipotalamo-ipofisaria indipendente, sia una conseguenza di una serie di malattie endocrine e non endocrine con coinvolgimento secondario dell'ipotalamo e dell'ipofisi nel processo.

Il termine "sindrome galattorrea-amenorrea persistente" non può essere considerato un'espressione esaustiva della patologia. Non esistono dati statistici sulla frequenza effettiva della sindrome iperprolattinemica e sulla sua forma specifica, la sindrome galattorrea-amenorrea persistente. Negli ultimi vent'anni, il numero di casi diagnosticati è aumentato significativamente. Uno screening di massa condotto nel 1986 da K. Miyai et al. (sono stati esaminati 10.550 residenti in Giappone che non presentavano alcun disturbo) ha rivelato 5 pazienti con prolattinoma, 13 con iperprolattinemia farmaco-indotta e 1 paziente con sindrome della sella turcica "vuota". Si può presumere che la frequenza dei prolattinomi, almeno nella popolazione giapponese, superi 1:2800 negli uomini e 1:1050 nelle donne. I dati autoptici rivelano una frequenza ancora maggiore di prolattinomi asintomatici, ma non è chiaro se queste lesioni abbiano un significato clinico.

La sindrome galattorrea-amenorrea persistente è una malattia che colpisce le giovani donne ed è estremamente rara nell'infanzia e nell'età avanzata. L'età media delle pazienti è di 27-28 anni. La malattia viene diagnosticata molto meno frequentemente negli uomini, di solito tra i 25 e i 40 anni, sebbene siano stati descritti casi di iperprolattinemia anche in adolescenti e anziani.

Cause e patogenesi della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

La genesi dell'iperprolattinemia patologica è eterogenea. Si presume che la sindrome da galattorrea-amenorrea persistente, causata da un danno primario al sistema ipotalamo-ipofisario, sia dovuta a una violazione del controllo inibitorio tonico dopaminergico della secrezione di prolattina.

Il concetto di genesi ipotalamica primaria suggerisce che una diminuzione o l'assenza dell'effetto inibitorio dell'ipotalamo sulla secrezione di prolattina porti prima all'iperplasia dei prolattotrofi e poi alla formazione di prolattinomi ipofisari. È ammessa la possibilità di una persistenza dell'iperplasia o di un microprolattinoma che non si trasformi in uno stadio successivo della malattia (ovvero, in macroprolattinoma, un tumore che si estende oltre la sella turcica). Attualmente, l'ipotesi dominante è una lesione organica primaria ipofisaria (adenoma), non rilevata in fase precoce con i metodi convenzionali. Questo adenoma è monoclonale ed è il risultato di una mutazione spontanea o indotta; gli ormoni di rilascio, numerosi fattori di crescita (fattore di crescita trasformante alfa, fattore di crescita dei fibroblasti, ecc.) e lo squilibrio tra influenze regolatorie possono agire come promotori della crescita tumorale. In questo caso, l'eccesso di prolattina porta alla produzione di dopamina in eccesso da parte dei neuroni del sistema tuberoinfundibolare.

Cause e patogenesi della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

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Sintomi della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

Il motivo più comune per cui le donne con sindrome galattorrea-amenorrea persistente si rivolgono al medico sono le irregolarità mestruali e/o l'infertilità. La prima varia dall'opso-oligomenorrea all'amenorrea, il più delle volte secondaria. La polimenorrea non è tipica della sindrome iperprolattinemica, ad eccezione delle sue forme sintomatiche associate all'ipotiroidismo primario. Circa una paziente su cinque riferisce mestruazioni irregolari dopo il menarca, la cui comparsa è alquanto ritardata in molte pazienti. Successivamente, le irregolarità mestruali vengono rilevate con particolare evidenza in situazioni di stress cronico (visite, malattie di lunga durata, situazioni conflittuali). Lo sviluppo dell'amenorrea spesso coincide con l'inizio dell'attività sessuale, l'interruzione di contraccettivi orali precedentemente utilizzati, l'interruzione della gravidanza, il parto, l'inserimento di contraccettivi intrauterini o un intervento chirurgico. Di norma, le pazienti con sindrome galattorrea-amenorrea persistente sono più preoccupate per le irregolarità mestruali e/o per l'infertilità.

La galattorrea è raramente il primo sintomo della sindrome galattorrea-amenorrea persistente (in non più del 20% delle pazienti) e ancora più raramente il disturbo principale. A volte, anche con livelli di prolattina significativamente elevati, è assente.

Sintomi della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

Diagnosi e diagnosi differenziale della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

Se oggi la diagnosi delle forme tipiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente sembra piuttosto semplice, la diagnosi differenziale delle forme "cancellate" e "incomplete" dalle forme sintomatiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente, nonché da varie sindromi cliniche poco definite e poco studiate, in cui la galattorrea si sviluppa sullo sfondo di livelli normali di prolattina sierica e la sua correzione non modifica il decorso della malattia di base e non allevia le condizioni della paziente, è molto complessa.

L'esame di laboratorio e strumentale necessario per confermare la presenza di sindrome galattorrea-amenorrea persistente si compone di 4 fasi:

1. conferma della presenza di iperprolattinemia mediante determinazione del livello sierico di prolattina;
2. esclusione delle forme sintomatiche della sindrome galattorrea-amenorrea persistente (determinazione dello stato funzionale della tiroide, esclusione della sindrome di Stein-Leventhal, insufficienza epatica e renale, effetti neuroriflessi e farmaci, ecc.);
3. accertamento delle condizioni dell'adenoipofisi e dell'ipotalamo (radiografia del cranio, tomografia computerizzata o risonanza magnetica della testa, con ulteriore mezzo di contrasto se necessario), angiografia carotidea;
4. chiarimento dello stato di vari organi e sistemi sullo sfondo dell'iperprolattinemia cronica (determinazione del livello di gonadotropine, estrogeni, DHEA solfato, studio dello stato del metabolismo dei carboidrati e dei grassi, del sistema scheletrico, ecc.).

Diagnosi della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

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Trattamento della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

La terapia farmacologica occupa un posto di rilievo nel trattamento di tutte le forme di sindrome galattorrea-amenorrea persistente di origine ipotalamo-ipofisaria. In caso di adenomi, essa si integra o compete con l'intervento neurochirurgico o con la radioterapia a distanza. Fino agli anni '70, la SPGA era considerata incurabile. Tuttavia, questa idea è cambiata dopo l'introduzione nella pratica medica dell'alcaloide semisintetico dell'ergot parlodel (bromocriptina), che possiede le proprietà di un agonista dopaminergico ipotalamico e ipofisario (DA-mimetico), ed è anche in grado di inibire la crescita dei prolattinomi in alcuni pazienti, influenzando l'apparato genetico dei prolattotrofi.

La sequenza di applicazione dei vari metodi di trattamento e la loro scelta in ogni caso specifico sono ancora controverse.

Nella forma "idiopatica" della sindrome galattorrea-amenorrea persistente, il trattamento con parlodel è indicato per ripristinare la fertilità, normalizzare il ciclo mestruale ed eliminare i disturbi sessuali, endocrino-metabolici ed emotivo-personali associati all'iperprolattinemia. Se il concetto di un'unica genesi della malattia con la transizione delle forme "idiopatiche" a microadenoma è corretto, l'uso del parlodel può avere un valore preventivo.

Trattamento della sindrome galattorrea-amenorrea persistente