Diagnosi di acromegalia e gigantismo

Nella diagnosi di acromegalia, è necessario tenere conto dello stadio della malattia, della sua fase di attività, nonché della forma e delle caratteristiche del decorso del processo patologico. È consigliabile utilizzare i dati dell'esame radiografico e i metodi diagnostici funzionali.

L'esame radiografico delle ossa scheletriche rivela iperostosi periostale con segni di osteoporosi. Le ossa delle mani e dei piedi sono ispessite, ma la loro struttura è generalmente conservata. Le falangi ungueali delle dita sono ispessite a forma di pagoda e le unghie presentano una superficie ruvida e irregolare. Tra le altre alterazioni ossee nell'acromegalia, la crescita di "speroni" sui calcagni è costante, mentre sui gomiti è un po' meno frequente.

La radiografia del cranio rivela un vero prognatismo, divergenza dei denti, ingrossamento della protuberanza occipitale e ispessimento della volta cranica. Spesso si riscontra iperostosi interna dell'osso frontale. Si nota calcificazione della dura madre. I seni paranasali, in particolare il frontale e lo sfenoidale, sono fortemente pneumatizzati, fenomeno che si osserva anche nelle ossa etmoide e temporale. Si nota la proliferazione delle cellule aeree dei processi mammillari. Nel 70-90% dei casi, le dimensioni della sella turcica aumentano. Le dimensioni del tumore ipofisario nell'acromegalia dipendono non tanto dalla durata della malattia quanto dalla natura e dall'attività del processo patologico, nonché dall'età di insorgenza della malattia. Si osserva una correlazione diretta tra le dimensioni della sella turcica e il livello di ormone somatotropo nel sangue e una correlazione inversa con l'età dei pazienti. A causa della crescita del tumore, si nota la distruzione delle pareti della sella turcica. L'assenza di segni radiologici e oftalmologici di un tumore ipofisario non esclude la sua presenza nell'acromegalia e richiede l'utilizzo di metodi di indagine tomografica specifici.

La gabbia toracica è deformata, a forma di botte con spazi intercostali dilatati. Si sviluppa cifo-scoliosi. La colonna vertebrale è caratterizzata dalla scomparsa della "vita" nelle sezioni ventrali delle vertebre toraciche, da contorni multipli con sovrapposizione di osso neoformato su quello vecchio, da protrusioni a forma di becco e da artrosi paravertebrale. Le articolazioni sono spesso deformate con una limitazione della loro funzione. I fenomeni di artrosi deformante sono più pronunciati nelle grandi articolazioni.

Lo spessore dei tessuti molli sulla superficie plantare dei piedi nei pazienti supera i 22 mm ed è direttamente correlato ai livelli di STH e IGF-1. Questo test può essere utilizzato per determinare l'attività dell'acromegalia e valutare dinamicamente l'adeguatezza della terapia.

I metodi di laboratorio per la ricerca sull'acromegalia rivelano i seguenti cambiamenti nella funzione somatotropa: disturbo della secrezione fisiologica dell'ormone somatotropo, che si manifesta con un aumento paradossale del contenuto dell'ormone della crescita in risposta al carico di glucosio, somministrazione endovenosa di tireoliberina, luliberina, non si osserva alcun aumento del livello dell'ormone somatotropo durante il sonno; una diminuzione paradossa del livello dell'ormone somatotropo viene rivelata durante il test dell'ipoglicemia insulinica, somministrazione di arginina, L-dopa, dopamina, bromocriptina (parlodel), nonché durante l'attività fisica.

I test più comuni che consentono di valutare lo stato del sistema ipotalamo-ipofisario nell'acromegalia e l'integrità dei meccanismi di feedback includono il test di tolleranza al glucosio orale e il test di ipoglicemia insulinica. Se, in condizioni normali, l'assunzione di 1,75 g di glucosio per 1 kg di peso corporeo porta a una significativa diminuzione del livello di ormone somatotropo nel sangue, allora nell'acromegalia non si verifica alcuna reazione/diminuzione dell'ormone somatotropo al di sotto di 2 ng/ml per 2-3 ore, oppure si verifica un aumento paradossale del livello di ormone della crescita.

L'introduzione di insulina a una dose di 0,25 U per 1 kg di peso corporeo nella norma, che porta a ipoglicemia, contribuisce a un aumento del contenuto di ormone della crescita nel siero sanguigno con un massimo a 30-60 minuti. Nell'acromegalia, a seconda del valore iniziale del livello di ormone somatotropo, si riscontrano reazioni iporeattive, areattive e paradosse. Quest'ultima si manifesta con una diminuzione del livello di ormone somatotropo nel siero sanguigno.

Le alterazioni più caratteristiche che ne consentono l'utilizzo a fini diagnostici si manifestano a livello ipofisario. La formazione di un adenoma ipofisario promuove la formazione di cellule somatotrope meno differenziate, con un apparato recettoriale alterato. Di conseguenza, le cellule tumorali acquisiscono la capacità di rispondere aumentando la secrezione somatotropa in risposta all'azione di stimoli non specifici per un dato tipo cellulare. Pertanto, i fattori di rilascio ipotalamici (luliberina, tireoliberina), senza normalmente influenzare la produzione di ormone somatotropo, attivano la secrezione somatotropa in circa il 20-60% dei pazienti con acromegalia.

Per stabilire questo fenomeno, la tireoliberina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 200 mcg, seguita da un prelievo di sangue ogni 15 minuti per 90-120 minuti. La presenza di una sensibilità alterata alla tireoliberina, determinata da un aumento del livello di ormone somatotropo del 100% o più rispetto al livello iniziale, è un segno indicativo di una violazione dell'attività recettoriale dei somatotropi ed è patognomonica per un tumore ipofisario. Tuttavia, nel formulare una diagnosi definitiva, occorre tenere presente che un simile aumento aspecifico del livello di STH in risposta alla somministrazione di tireoliberina può essere osservato anche in alcune condizioni patologiche (sindrome depressiva, anoressia nervosa, ipotiroidismo primario, insufficienza renale). Nella diagnosi di un processo tumorale ipofisario, può essere di sicuro valore un ulteriore studio della secrezione di prolattina e TSH in risposta alla somministrazione di tireoliberina. Una risposta bloccata o ritardata di questi ormoni può indicare indirettamente un tumore all'ipofisi.

Nella pratica clinica, si è diffuso un test funzionale con L-dopa, uno stimolatore dei recettori dopaminergici. L'assunzione del farmaco alla dose di 0,5 g per via orale durante la fase attiva dell'acromegalia non porta a un aumento, come si osserva nella norma, bensì a un'attività paradossa del sistema ipotalamo-ipofisario. La normalizzazione di questa reazione durante il trattamento è un criterio per la razionalità della terapia.

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Diagnosi differenziale

L'acromegalia deve essere differenziata dalla pachidermoperiostosi, dalla malattia di Paget e dalla sindrome di Bamberger-Marie.

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