Trattamento dell'acromegalia e del gigantismo

Il trattamento dell'acromegalia deve essere completo e condotto tenendo conto della forma, dello stadio e della fase di attività della malattia. Innanzitutto, mira a ridurre i livelli di ormone della crescita nel siero sanguigno sopprimendo, distruggendo o rimuovendo il tumore attivo secernente STH, utilizzando metodi di trattamento radiologici, chirurgici e farmacologici, anche in combinazione. La scelta corretta del metodo di trattamento e la sua adeguatezza prevengono lo sviluppo di complicanze successive. In presenza di complicanze associate alla perdita delle funzioni trofiche dell'ipofisi e all'interruzione dell'attività funzionale di vari organi e apparati, al trattamento vengono aggiunti agenti che correggono i disturbi neurologici, endocrini e metabolici.

I metodi più comuni per il trattamento della malattia includono vari tipi di irradiazione esterna (radioterapia, tele-terapia della regione interstizio-ipofisaria, irradiazione con fascio di protoni dell'ipofisi). Meno comunemente utilizzati sono l'impianto di isotopi radioattivi nell'ipofisi - oro ( ¹⁹⁸ Au) e ittrio ⁽⁹⁰ I) - al fine di distruggere le cellule tumorali, così come la criodistruzione del tumore con azoto liquido. L'irradiazione dell'ipofisi causa ialinosi perivascolare, che si verifica 2 o più mesi dopo l'irradiazione. Tra i metodi elencati, il più promettente è l'irradiazione dell'ipofisi con un fascio di protoni (a una dose da 45 Gy a 150 Gy a seconda del volume del tumore). L'irradiazione è indicata nella fase attiva dell'acromegalia e in assenza di rapido sviluppo di disturbi visivi e neurologici, sindrome cefalica grave, nonché nei casi di inefficacia del precedente trattamento chirurgico o di controindicazioni allo stesso.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono ora significativamente ampliate. Se il tumore ipofisario è di piccole dimensioni e non si estende oltre la sella turcica, il metodo di scelta è l'adenomectomia transnasale transfenoidale selettiva, che consente un impatto diretto sul tumore ipofisario con un trauma minimo per i tessuti circostanti. Le complicanze associate all'intervento chirurgico (liquorrea, meningite, emorragia) sono rare (meno dell'1% dei casi). In caso di dimensioni significative del tumore ipofisario e crescita extrasellare, l'adenomectomia viene eseguita utilizzando un approccio transfrontale. Le indicazioni per tale intervento sono il progressivo restringimento del campo visivo, disturbi neurologici, cefalea persistente e il sospetto di un tumore maligno.

I primi segni di remissione clinica includono la scomparsa della sudorazione, la riduzione dello spessore delle pieghe cutanee e delle dimensioni dei tessuti molli, la riduzione del gonfiore, la normalizzazione della pressione sanguigna e degli indici del metabolismo glucidico. Un criterio oggettivo per l'adeguatezza del trattamento è la diminuzione del livello di ormone somatotropo nel siero e la perdita dell'iniziale sensibilità paradossa dell'ormone somatotropo a tireoliberina, L-dopa e parlodel. I metodi descritti sono gli unici adeguati per il controllo della secrezione somatotropa nei pazienti con forma ipofisaria di acromegalia. Un effetto positivo dell'irradiazione è osservato nel 60% dei casi. Una diminuzione del livello di ormone della crescita nel sangue e la remissione della malattia si osservano solitamente 1-2 anni dopo l'irradiazione. In caso di intervento chirurgico, l'effetto positivo si manifesta molto prima. L'opzione ottimale in questo caso è la combinazione di trattamento chirurgico con successiva radioterapia.

L'idea dell'origine centrale dell'acromegalia ha contribuito all'introduzione nella pratica clinica di farmaci che agiscono selettivamente su alcuni sistemi monoaminergici cerebrali e correggono la secrezione somatotropa. È stato descritto l'effetto positivo degli alfa-bloccanti (fentolamina) e dei farmaci antiserotoninergici (ciproeptadina, metisergide) nell'acromegalia.

È stato dimostrato l'effetto positivo degli stimolanti dei recettori dopaminergici (L-dopa, apomorfina, bromocriptina e i suoi analoghi - abergina, pergolide, norprolac) nella malattia. Il farmaco più promettente di questa serie è il parlodel (2-bromo-α-ergocriptina, bromocriptina), un alcaloide semisintetico dell'ergot, che ha un effetto selettivo e prolungato, bloccando la secrezione somatotropa. Normalmente, il farmaco favorisce un aumento del livello di ormone della crescita nel sangue, mentre nell'acromegalia, secondo diversi autori, in circa il 40-60% dei casi si verifica una reazione paradossa alla somministrazione del farmaco, che si esprime in una significativa diminuzione del livello di ormone somatotropo. La manifestazione di questo fenomeno è associata a una variazione dell'attività recettoriale delle cellule adenomatose, caratteristica della forma ipotalamica di acromegalia. L'uso di parlodel migliora le condizioni cliniche, ripristina le funzioni compromesse e si correla alla normalizzazione dei parametri biochimici e ormonali. Sotto l'influenza di parlodel, che causa un blocco reversibile dell'ipersecrezione dell'ormone somatotropo, si osserva un aumento del numero di granuli elettrondensi nel citoplasma delle cellule tumorali e una violazione dell'esocitosi, che indica alterazioni nella secrezione dell'ormone e non nelle capacità sintetiche delle cellule tumorali.

Prima di iniziare il trattamento, il grado di sensibilità al farmaco deve essere stabilito con una singola somministrazione di 2,5 mg (1 compressa) di Parlodel. Una riduzione del livello di ormone somatotropo nel siero del 50% o più rispetto al livello iniziale entro 4 ore dall'assunzione del farmaco è un criterio per la sua efficacia nell'uso a lungo termine. La dose iniziale del farmaco è di 2,5 mg con un aumento graduale. Parlodel viene somministrato 6 ore (4 volte al giorno) dopo i pasti. La dose terapeutica ottimale è di 20-30 mg di farmaco al giorno. L'efficacia della terapia non è influenzata dal livello iniziale di ormone somatotropo, dal trattamento precedente, né da differenze di sesso ed età. Con l'uso a lungo termine, si può osservare una sindrome di "fuga", ovvero una perdita di sensibilità al farmaco, che richiede un aumento della dose o una modifica del metodo di trattamento.

L'uso del farmaco in caso di ipersensibilità è indicato in associazione ai metodi di trattamento di routine. Parlodel è raccomandato come mezzo di preparazione preoperatoria, nonché nel periodo successivo al completamento della radioterapia fino alla comparsa dell'effetto clinico dell'irradiazione. Come monoterapia, può essere utilizzato in caso di inefficacia o controindicazioni ai metodi di trattamento di routine dell'acromegalia. In questo caso, la terapia con Parlodel deve essere continuata a vita, poiché anche con l'uso a lungo termine del farmaco, la sua sospensione porta a un ripetuto aumento dei livelli di ormone somatotropo e a una riacutizzazione della malattia.

Un agente promettente per il controllo della secrezione somatotropa nell'acromegalia è la somatostatina, ma la sua breve durata d'azione ne limita l'uso clinico diffuso. Attualmente sono disponibili analoghi della somatostatina con una durata d'azione fino a 9 ore. L'introduzione di forme prolungate di somatostatina consentirà un'efficace correzione fisiologica della funzione somatotropa nelle forme associate a ipersecrezione dell'ormone della crescita. I seguenti analoghi della somatostatina sono attualmente utilizzati: octreotide (200-300 mcg/die), octreotide depot - sandostatina-LAR (3-30 mg per via intramuscolare una volta ogni 28 giorni), forma intranasale di octreotide (500 mcg/die).

Il trattamento sintomatico dell'acromegalia è principalmente associato alla correzione dei disturbi endocrini e somatici preesistenti. Poiché il diabete mellito associato all'acromegalia è caratterizzato da una marcata resistenza all'insulina, è preferibile utilizzare farmaci ipoglicemizzanti orali, principalmente del gruppo delle biguanidi. In presenza di ipofunzione secondaria della tiroide, delle ghiandole surrenali e delle ghiandole sessuali, viene eseguita una terapia ormonale sostitutiva compensatoria.

Prognosi, prevenzione dell'acromegalia e del gigantismo

La prognosi dell'acromegalia è determinata principalmente dalla gravità della sindrome tumorale e dalle caratteristiche della malattia. Nel decorso benigno, la prognosi per la vita e la capacità lavorativa è favorevole. Un trattamento adeguato favorisce la remissione a lungo termine per molti anni. Nel decorso maligno, la prognosi è determinata dalla tempestività della rimozione del tumore. Un esito fatale è solitamente conseguenza di insufficienza cardiovascolare e polmonare, nonché di disturbi cerebrali e diabete mellito. La capacità lavorativa dipende dallo stadio e dal decorso della malattia. Nel decorso benigno dell'acromegalia, la capacità lavorativa viene mantenuta a lungo. La perdita persistente della capacità lavorativa è associata allo sviluppo di panipopituitarismo, disturbi visivi e neurologici, marcate alterazioni del sistema muscolo-scheletrico, progressione dell'insufficienza cardiopolmonare e diabete mellito grave.

I pazienti affetti da acromegalia necessitano di una costante supervisione medica da parte di un endocrinologo, un neurologo e un oculista.

Non esistono dati certi sull'efficacia della prevenzione dell'acromegalia. La comparsa di alterazioni transitorie acromegaloidi nelle donne durante la pubertà o la gravidanza rappresenta una controindicazione relativa per le gravidanze successive. Tali pazienti dovrebbero astenersi da aborti e castrazione. Da questo punto di vista, un trattamento adeguato dell'ipogonadismo ipergonadotropo e della sindrome climaterica rappresenta una prevenzione dell'acromegalia. La prevenzione delle complicanze associate alla malattia si basa sulla diagnosi tempestiva dell'acromegalia e sull'adeguatezza del trattamento.