Diagnosi delle anemie megaloblastiche

Nella raccolta dell'anamnesi del paziente si presta attenzione a:

• uso a lungo termine di antibiotici e anticonvulsivanti;
• tipo di dieta/nutrizione;
• presenza e durata della diarrea;
• interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Un emocromo completo rivela:

• anemia;
• aumento degli indici eritrocitari (MCV - può arrivare fino a 110-140 fl, RDW);
• macrocitosi eritrocitaria;
• molti macroovalociti;
• marcata anisopoichilocitosi degli eritrociti;
• la presenza di corpi Jolly e anelli Cabot;
• leucopenia (fino a 1,5x10 ⁹ /l);
• ipersegmentazione dei nuclei dei neutrofili (5 o più segmenti);
• trombocitopenia (fino a 50x10 ⁹ /l).

Esaminando il midollo osseo si riscontrano segni di emopoiesi megaloblastica:

• le cellule sono grandi;
• i nuclei sono granulari, striati;
• il citoplasma delle cellule è più maturo rispetto al nucleo;
• la dissociazione del nucleo e del citoplasma è più pronunciata nelle cellule più mature;
• si trovano cellule contenenti nuclei con cromatina debolmente condensata;
• mitosi multiple, a volte patologiche;
• resti nucleari, corpi Jolly;
• cellule contenenti 2 o 3 nuclei;
• disturbi qualitativi dell'eritropoiesi;
• enormi metamielociti (giganti) con nuclei a forma di ferro di cavallo;
• ipersegmentazione dei neutrofili;
• megacariociti multinucleati.

I risultati dell'analisi delle urine rivelano proteinuria persistente (un segno di una compromissione specifica dell'assorbimento della vitamina B12 _nell'ileo ). Determinare:

• _{Livello di vitamina B12} nel siero sanguigno: valori normali - 200-300 pg/ml;
• livello di folato nel siero: valore normale - superiore a 5-6 ng/ml (basso - inferiore a 3 ng/ml, borderline - 3-5 ng/ml);
• livello di folato negli eritrociti: valore normale - 74-640 ng/ml;
• livello di escrezione dell'acido orotico per la diagnosi di oroturia.

Il test della deossiuridina viene eseguito per distinguere la carenza di vitamina B12 _da quella di folati.

Il test di Schilling viene eseguito per determinare l'attività IF e l'assorbimento della vitamina B12 _{nell'intestino}.

Il test di Schilling con un test di IF commerciale viene eseguito in caso di alterazione del test di Schilling semplice per differenziare la patologia da IF da uno specifico malassorbimento di vitamina B12 _nell'ileo (sindrome di Imerslund-Gräsbeck) o da una carenza di transcobalamina II. In caso di infezione batterica sovrapposta, il test deve essere ripetuto dopo un ciclo di terapia antibatterica (dopo il trattamento con tetraciclina, il test solitamente torna alla normalità).

Viene condotto uno studio dell'acidità gastrica (iniziale e dopo stimolazione con istamina), del contenuto di IF nel succo gastrico (anche dopo l'aggiunta di acido cloridrico per rilevare anticorpi contro l'IF nel succo gastrico) e una biopsia della mucosa gastrica.

Nel siero sanguigno vengono determinati gli anticorpi contro le cellule IF e parietali.

Inoltre, viene determinato il livello di olotranscobalamina II nel siero sanguigno: in caso di carenza di vitamina B12 _, la concentrazione di olotranscobalamina II (cobalamina associata a transcobalamina II) è significativamente inferiore ai valori normali, il che precede una diminuzione del livello di cobalamina totale nel siero sanguigno.

La concentrazione di acido metilmalonico e omocisteina viene determinata nel siero sanguigno e nelle urine: in caso di carenza di folati, il contenuto di acido metilmalonico è nella norma, mentre quello di omocisteina è elevato.

Per diagnosticare l'aciduria metilmalonica congenita è possibile rilevare la presenza di metilmalonato nel liquido amniotico o nelle urine della donna incinta.

Vengono eseguiti test di malassorbimento.

Il rosso alizerina viene utilizzato per la diagnosi differenziale tra carenza di vitamina B12 _e carenza di acido folico. Quando si colorano gli strisci di midollo osseo, vengono colorati i megaloblasti formatisi a causa della carenza di vitamina B12 _, non la carenza di acido folico.

L'assorbimento della vitamina B12 _viene valutato mediante il test di Schilling, che utilizza una vitamina radioattiva. Il paziente ingerisce una piccola quantità di vitamina B12 _marcata con ^57Co; nell'organismo, si combina con il fattore intrinseco della secrezione gastrica ed entra nell'ileo terminale, dove viene assorbita. Poiché la vitamina assorbita si lega alle proteine nel sangue e nei tessuti, normalmente non viene escreta nelle urine. Una dose elevata (1000 μg per via intramuscolare) di vitamina non radioattiva viene quindi somministrata per via parenterale per saturare le proteine circolanti leganti la cobalamina (transcobalamine I e II) e garantire la massima escrezione della vitamina radioattiva assorbita dall'intestino nelle urine. Normalmente, il 10-35% della vitamina precedentemente assorbita compare nella porzione giornaliera di urina; nei pazienti con carenza di cobalamina, meno del 3% della dose somministrata viene escreta. L'associazione del malassorbimento della vitamina con l'assenza di fattore intrinseco può essere confermata da un test di Schilling modificato: la vitamina radioattiva viene somministrata insieme a 30 mg di fattore intrinseco. Se il malassorbimento della vitamina B12 _è causato dall'assenza di fattore intrinseco, la vitamina radioattiva viene assorbita in quantità adeguate ed escreta con le urine. D'altra parte, se il malassorbimento della vitamina è dovuto a un'anomalia delle zone recettoriali nell'ileo o ad altre cause associate all'intestino, i processi di assorbimento della vitamina non si normalizzano dopo l'introduzione del fattore intrinseco. Se il disturbo dell'assorbimento non viene compensato, il test può essere ripetuto dopo un ciclo di antibiotici ad ampio spettro (soppressione della proliferazione batterica) e il successivo utilizzo di enzimi pancreatici (correzione dell'insufficienza pancreatica). Il test di Schilling è indicativo solo con un'accurata raccolta delle urine. Il test di Schilling per rilevare il malassorbimento della vitamina B12 _non viene utilizzato nei bambini, poiché comporta l'introduzione di un farmaco radioattivo nell'organismo.

Per escludere il malassorbimento di folati, viene eseguito il seguente test: il paziente riceve 5 mg di acido pteroilglutammico per via orale, che porta a un aumento del livello di folati a 100 ng/ml entro un'ora. Se il livello di folati nel siero non aumenta, il malassorbimento di folati è considerato accertato.

Piano di visita per un paziente con anemia megaloblastica

1. Esami che confermano la presenza di anemia megaloblastica.
   1. Esame clinico del sangue con determinazione del numero dei reticolociti e delle caratteristiche morfologiche degli eritrociti.
   2. Esame biochimico del sangue, compresa la determinazione della bilirubina e delle sue frazioni, sideremia.
   3. Mielografia.
2. Esami per chiarire le varianti dell'anemia megaloblastica.
   1. Esame morfologico degli strisci di midollo osseo colorati con rosso aliserina.
   2. Metodi speciali:
      1. determinazione della concentrazione di vitamina B12 _nel siero sanguigno;
      2. determinazione della concentrazione di acido folico nel siero sanguigno e negli eritrociti;
      3. livello di escrezione urinaria dell'acido metilmalonico;
      4. livello di escrezione urinaria dell'acido formi-glutammico.
3. Esame clinico generale per chiarire la causa dell'anemia: esami delle urine e delle feci, esame endoscopico, determinazione della secrezione di succo gastrico, radiografia ed esame morfologico (se indicato) del tratto gastrointestinale, visite specialistiche, tutti gli esami secondo le indicazioni individuali.

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