Diagnosi delle crisi vegetative

Diagnosi e diagnosi differenziale delle crisi vegetative

La diagnosi delle crisi vegetative si basa su tre criteri:

1. comparsa parossistica e limitazione temporale;
2. disturbi autonomici polisistemici;
3. la presenza di sindromi emotive e affettive.

Come variante della crisi vegetativa, vanno considerati gli attacchi in cui l'espressione delle sindromi emotivo-affettive è minima o sono presenti disturbi funzionali-neurologici distinti. È necessario differenziare le crisi vegetative dagli stati parossistici fenomenologicamente vicini, di natura epilettica e non epilettica.

L'esclusione dal range diagnostico dei parossismi che esteriormente assomigliano a una crisi vegetativa è la prima fase della diagnosi differenziale. Nella seconda fase, è necessario determinare nella struttura di quale unità clinica (nosologica) si è manifestata la crisi vegetativa. Il range delle unità nosologiche comprende malattie mentali, neurologiche, somatiche, endocrine e intossicazioni.

Nella maggior parte dei casi, le crisi vegetative si verificano nel quadro clinico dei disturbi nevrotici (fino al 70%), ma possono verificarsi in quasi tutte le forme di nevrosi.

Crisi vegetative nelle depressioni endogene

Secondo le statistiche, le crisi vegetative si verificano nel 28% dei pazienti con depressione endogena e in un terzo di essi l'esordio di una crisi vegetativa è preceduto da episodi depressivi. La natura vitale dei disturbi depressivi, le tendenze suicide, le sbalzi d'umore giornalieri e la presenza di episodi depressivi nell'anamnesi suggeriscono una connessione tra crisi vegetativa e depressione maggiore.

Attualmente, il nesso patogenetico tra crisi vegetativa e depressione è oggetto di un acceso dibattito, il cui motivo è:

1. frequente combinazione di crisi vegetativa e depressione;
2. l'evidente efficacia dei farmaci antidepressivi in entrambi i casi.

Tuttavia, diversi fatti sono contrari al punto di vista di una singola malattia: innanzitutto, si tratta di effetti diversi sotto l'influenza di fattori biologici. Pertanto, la privazione del sonno migliora le condizioni dei pazienti con depressione endogena e le peggiora in caso di crisi vegetativa; il test al desametasone è positivo nel primo caso e negativo nel secondo; l'introduzione di acido lattico provoca naturalmente crisi nei pazienti con crisi vegetativa o nei pazienti con depressione con crisi vegetativa, ma non nei pazienti con depressione endogena pura.

Pertanto, analizzando la frequente combinazione di crisi vegetativa e depressione endogena, si può supporre che la presenza di depressione endogena sia probabilmente un fattore che contribuisce all'insorgenza della crisi vegetativa, sebbene i meccanismi di questa interazione rimangano poco chiari.

Crisi vegetativa nella schizofrenia

Nella schizofrenia, le crisi vegetative sono descritte come rarità cliniche e la loro peculiarità è l'inclusione di disturbi allucinatori e deliranti nella struttura della crisi vegetativa.

Crisi vegetativa nei disturbi ipotalamici

Nella struttura delle malattie neurologiche, la crisi vegetativa si riscontra più spesso nei pazienti con disturbi ipotalamici. Clinicamente, i disturbi ipotalamici sono rappresentati da disturbi neurometabolico-endocrini e motivazionali, solitamente di natura costituzionale-esogena. La crisi vegetativa si aggiunge alla struttura della sindrome psicovegetativa di origine nevrotica o nell'ambito dei disturbi psicofisiologici. Sebbene il quadro della crisi vegetativa in questi casi non differisca significativamente da altre forme, è tuttavia necessario notare le caratteristiche cliniche individuali di questo gruppo di pazienti.

Innanzitutto, i disturbi della regolazione ipotalamo-ipofisaria vengono rilevati molto prima dell'insorgenza della crisi vegetativa. L'anamnesi di questi pazienti può includere oligoopsomenorrea, infertilità primaria, galattorrea (primaria o secondaria), sindrome dell'ovaio policistico centrale, marcate fluttuazioni del peso corporeo, ecc. I fattori di stress, insieme ai cambiamenti ormonali (pubertà, gravidanza, allattamento, ecc.), sono spesso fattori scatenanti; l'insorgenza si verifica spesso sullo sfondo di una disregolazione ormonale (galattorrea, dismenorrea). L'insorgenza della crisi vegetativa è talvolta accompagnata da significative fluttuazioni del peso corporeo (fino a ± 12-14 kg) e, di norma, si osserva una diminuzione del peso corporeo nei primi sei mesi o un anno dopo l'insorgenza della malattia, mentre un aumento è più spesso dovuto al trattamento con farmaci psicotropi. Nel corso della malattia, questa categoria di pazienti può manifestare attacchi bulimici, che alcuni ricercatori valutano come analoghi di una crisi vegetativa, basandosi sul fatto che nei pazienti bulimici l'introduzione di acido lattico provoca naturalmente una crisi vegetativa. Il trattamento di questi pazienti con farmaci psicotropi è spesso complicato da galattorrea secondaria associata a un significativo aumento del peso corporeo. Studi paraclinici in questi casi mostrano un livello di prolattina normale o un'iperprolattinemia transitoria.

Crisi vegetativa nell'epilessia del lobo temporale

L'epilessia temporale è una malattia neurologica organica! Può essere associata a una crisi vegetativa. È necessario distinguere tra due situazioni:

• quando la struttura di un attacco di epilessia del lobo temporale (crisi parziali) include elementi di una crisi vegetativa e deve essere effettuata una diagnosi differenziale tra una crisi vegetativa e una crisi epilettica;
• quando, insieme alle crisi epilettiche del lobo temporale, i pazienti sperimentano crisi vegetative.

Quando si discute della relazione tra le due forme di parossismi, si possono ipotizzare tre possibili relazioni:

1. Le crisi temporali e le crisi vegetative sono “innescate” dalla patologia delle stesse strutture temporali profonde;
2. Le crisi vegetative sono una manifestazione clinica dei disturbi comportamentali nei pazienti con epilessia del lobo temporale;
3. Gli attacchi del lobo temporale e le crisi autonomiche sono due fenomeni clinici indipendenti osservati nello stesso paziente.

Crisi vegetative nelle malattie endocrine

Nelle malattie endocrine, le crisi vegetative si verificano e richiedono una diagnosi differenziale più frequente con la patologia tiroidea e il feocromocitoma. Nei pazienti con crisi vegetative, uno studio specifico della funzionalità tiroidea (contenuto di T3, T4 e ormone tireostimolante nel plasma) non ha mostrato deviazioni significative dalla norma, mentre l'11,2% delle donne affette da crisi vegetative ha una storia di patologia tiroidea - ipertiroidismo e ipotiroidismo (nella popolazione, la patologia tiroidea nell'anamnesi si verifica nell'1%). Pertanto, nei pazienti durante il periodo di crisi vegetativa, la probabilità di rilevare una patologia tiroidea è molto bassa. Allo stesso tempo, i pazienti con patologia tiroidea (ipertiroidismo e ipotiroidismo) manifestano spesso sintomi che ricordano le crisi vegetative, per cui la diagnosi differenziale tra crisi vegetativa e patologia tiroidea è indubbiamente rilevante.

Contrariamente all'opinione diffusa sulla significativa incidenza di crisi vegetative con ipertensione arteriosa elevata nel feocromocitoma, va notato che il feocromocitoma è una malattia rara e si verifica nello 0,1% di tutti i pazienti con ipertensione arteriosa. Allo stesso tempo, l'ipertensione permanente prevale nel quadro clinico del feocromocitoma: si verifica nel 60% dei casi, mentre l'ipertensione parossistica si verifica nel 40%. Il feocromocitoma è spesso clinicamente "silente"; nel 10% dei casi, il feocromocitoma ha una localizzazione extrasurrenale.

È importante ricordare che gli antidepressivi triciclici inibiscono la ricaptazione e il metabolismo delle catecolamine, pertanto se si sospetta un feocromocitoma, è opportuno evitare l'assunzione di antidepressivi.

Crisi vegetative nelle malattie somatiche

La diagnosi differenziale tra forme psicogene di crisi vegetativa e ipertensione presenta notevoli difficoltà per i medici, legate al fatto che in entrambi i casi la malattia si sviluppa sullo sfondo di un aumento del tono e della reattività del sistema simpatico-surrenale. Questo, forse, spiega la vicinanza clinica e patogenetica tra crisi vegetativa e crisi ipertensiva, soprattutto nelle fasi precoci dell'ipertensione.

La relazione tra crisi vegetativa e ipertensione può essere molto varia. Due varianti meritano di essere evidenziate come le più tipiche.

Nella prima variante, la malattia esordisce con una crisi vegetativa, la cui peculiarità è un aumento significativo della pressione arteriosa e, indipendentemente dalla dinamica della componente affettiva, l'ipertensione arteriosa continua a permanere nel quadro della crisi. Nel corso della malattia, si osservano episodi di ipertensione arteriosa al di fuori delle crisi, ma quelli principali sono crisi vegetative con ipertensione arteriosa. La peculiarità del decorso di questa forma di ipertensione "critica" è l'assenza o la diagnosi tardiva di complicanze somatiche dell'ipertensione (angiopatia retinica e ipertrofia ventricolare sinistra). Talvolta è possibile rintracciare la natura familiare (ereditarietà) di questa variante di ipertensione.

Nella seconda variante, le crisi vegetative si manifestano sullo sfondo del decorso tradizionale dell'ipertensione; di norma, in questi casi, i pazienti stessi distinguono chiaramente crisi ipertensive e crisi vegetative, e queste ultime sono soggettivamente tollerate molto più severamente delle prime. La diagnosi di ipertensione in questo caso si basa sui segni clinici (ipertensione arteriosa permanente e parossistica) e sui dati paraclinici (angiopatia retinica e ipertrofia ventricolare sinistra).

Nella prima e nella seconda variante, per quanto riguarda la diagnosi differenziale, una predisposizione ereditaria all'ipertensione può fornire un certo aiuto.

Crisi vegetative nel prolasso della valvola mitrale (PVM)

La relazione tra crisi vegetativa e prolasso della valvola mitrale è una questione ancora dibattuta. L'intervallo di rappresentazione del prolasso mitralico (PVM) nei pazienti con crisi vegetativa oscilla dallo 0 al 50%. L'ipotesi più probabile sembra essere che la frequenza del PVM nei pazienti con crisi si avvicini alla sua frequenza nella popolazione (dal 6 al 18%). Allo stesso tempo, nel quadro clinico dei pazienti con PVM, la maggior parte dei sintomi (tachicardia, pulsazione, dispnea, vertigini, stati presincopali, ecc.) sono identici a quelli osservati nella crisi vegetativa, pertanto, le problematiche di diagnosi differenziale in questa forma di patologia somatica sono rilevanti.

Nella diagnosi del prolasso della valvola mitrale, l'esame ecocardiografico bidimensionale è di assoluta importanza.

Secondo la letteratura, è la presenza di prolasso della valvola mitrale nei pazienti con crisi vegetativa a determinare il decorso prognosticamente sfavorevole della malattia, con esiti fatali (catastrofi cerebrali e cardiache). C'è un punto di vista secondo cui la base dell'aumento della mortalità in crisi vegetativa è il decorso asintomatico del prolasso della valvola mitrale.

In conclusione, è opportuno presentare in termini generali una serie di malattie e condizioni in cui possono verificarsi crisi vegetative o condizioni simil-crisi.

1. Sistema cardiovascolare
   • aritmie
   • Angina pectoris
   • Sindrome cardiaca ipercinetica
   • Sindrome da prolasso della valvola mitrale
2. Sistema respiratorio
   • Esacerbazione delle malattie polmonari croniche
   • Attacco acuto di asma
   • Embolia polmonare (ripetuta)
3. Sistema endocrino
   • ipertiroidismo
   • ipoparatiroidismo
   • iperparatiroidismo
   • ipoglicemia
   • sindrome di Cushing
   • Feocromocitoma
4. malattie neurologiche
   • epilessia del lobo temporale
   • malattia di Meniere
   • Sindrome ipotalamica
5. correlati alla droga
   • Abuso di droghe stimolanti (anfetamine, caffeina, cocaina, anoressiche)
   • Sindrome da astinenza (incluso l'alcol)

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