Diagnosi di fibrosi cistica

Attualmente la diagnosi di fibrosi cistica si basa sui seguenti criteri, proposti da di Sanl'Agnese.

• processo broncopolmonare cronico;
• sindrome intestinale caratteristica;
• aumento del contenuto di elettroliti nel sudore;
• storia familiare (presenza di fratelli e sorelle, pazienti con fibrosi cistica).

È sufficiente combinare 2 segni. Sviluppato e proposto per l'introduzione di nuovi criteri per la diagnosi della fibrosi cistica, compresi 2 blocchi:

• uno dei sintomi clinici caratteristici, o il caso della fibrosi cistica in famiglia, o un risultato positivo dello screening neonatale per tripsina immunoreattiva;
• elevata concentrazione di cloruro di sudore (> 60 mmol / l), o 2 mutazioni identificate, o la differenza nei potenziali nasali nell'intervallo da -40 a -90 mV.

La diagnosi è considerata confermata se esiste almeno un criterio per ogni blocco.

Per la diagnosi di fibrosi cistica, vengono utilizzati numerosi metodi, diversi in termini di informatività e intensità del lavoro. Questi includono la determinazione della concentrazione di sodio e cloro nel sudore, l'esame coprologico, la diagnostica del DNA, la misurazione della differenza nei potenziali nasali, la determinazione dell'attività dell'elastasi-1 nelle feci.

Le basi per la diagnosi di fibrosi cistica sono di solito manifestazioni cliniche tipiche della malattia in combinazione con un alto contenuto di cloruro di sodio nella secrezione delle ghiandole sudoripare.

Storia

Grande importanza per la diagnosi di fibrosi cistica è legata ad una storia familiare, durante la raccolta di cui è necessario chiarire la presenza:

• la diagnosi o i sintomi accertati di fibrosi cistica nei fratelli;
• manifestazioni cliniche simili in parenti stretti;
• la morte di bambini nel primo anno di vita.

Esame fisico

Con un attento esame dei pazienti, è possibile rilevare una respirazione rapida, un aumento della dimensione antero-posteriore del torace e una retrazione debole ma persistente dei muscoli intercostali inferiori. Con l'auscultazione, è possibile ascoltare rantoli di piccoli e grandi gorgoglianti secchi e umidi. Spesso, i cambiamenti patologici nell'auscultazione dei polmoni non possono essere rilevati.

Ricerca di laboratorio

Prova del campione

L'esame del sangue è il test diagnostico più specifico per la fibrosi cistica. Secondo la procedura standard, il test del sudore viene eseguito dopo ionoforesi preliminare con pilocarpina sulla zona della pelle esaminata. La concentrazione di cloruro di sodio nella secrezione delle ghiandole sudoripare normalmente non supera i 40 mmol / l. Il risultato del test del sudore è considerato positivo se la concentrazione di sodio cloruro nel campione supera i 60 mmol / l. Il test del sudore deve essere ripetuto se il primo campione di sudore:

• positiva;
• dubbia;
• negativo, ma le manifestazioni cliniche consentono un'alta probabilità di assumere la presenza di fibrosi cistica.

Per la diagnosi finale, è necessario ottenere risultati positivi quando si eseguono 2-3 esami del sangue. I risultati falsi negativi del campionamento del sudore sono più spesso associati a:

• effettuando un test del sudore nei neonati;
• errori tecnici personale medico durante il campione ammessi - disattenzione durante il montaggio e il trasporto del sudore, pulizia della pelle, del peso e determinare la concentrazione di elettroliti (spesso errori simili si verificano nei laboratori raramente conduttivi campioni di analisi sudore);
• prendendo campioni di sudore in pazienti con edema ipoproteinemico o ipoproteinemia (nei pazienti con fibrosi cistica, il test del sudore diventa positivo dopo la scomparsa dell'edema);
• effettuando la prova sullo sfondo del trattamento del paziente con cloxacillina.

Esame coprologico

Insufficienza della funzione esocrina del pancreas, che si esprime in una bassa attività o completa assenza di enzimi pancreatici (lipasi, amilasi e tripsina) nel duodeno, è tipico per la maggior parte dei pazienti con fibrosi cistica. Nel corso di un semplice esame coprologico, è possibile rilevare steatorrea pronunciata (fino alla rilevazione di gocce di grasso neutro nelle feci).

Il "gold standard" per determinare il grado di insufficienza della funzione pancreatica esocrina nella fibrosi cistica, indipendentemente dalla terapia sostitutiva con enzimi pancreatici, è la determinazione della concentrazione di elastasi-1 nelle feci. Normalmente, il contenuto di questo enzima supera i 500 μg / g di campione. La specificità di questo metodo è del 100%, la sensibilità per determinare il grado di insufficienza della funzione pancreatica esocrina nei pazienti con fibrosi cistica è del 93% e dell'87% per la diagnosi di fibrosi cistica. Ridurre la concentrazione di elastasi-1 serve come indicazione per la nomina della terapia enzimatica sostitutiva nei pazienti con fibrosi cistica e può aiutare nella scelta del dosaggio degli enzimi.

Ricerca strumentale

Radiografia del torace

Quando si analizzano le radiografie del torace, è possibile identificare la compattazione delle pareti dei bronchi, nonché il grado di compattazione o maggiore ariosità del tessuto polmonare. Inoltre, è possibile rilevare segni di atelettasia di segmenti e lobi dei polmoni, e la sconfitta del lobo superiore destro è uno dei criteri importanti per la diagnosi di fibrosi cistica.

Esame della funzione respiratoria

FVD è uno dei criteri principali per la gravità della sconfitta del sistema respiratorio. Nei pazienti con fibrosi cistica, viene anche utilizzato come criterio oggettivo iniziale per valutare l'efficacia del trattamento. Nei bambini di età superiore ai 5-8 anni, lo studio FVD ha un valore diagnostico significativamente maggiore. Il test FVD consente di determinare la risposta bronchiale ai broncodilatatori e di identificare i pazienti che saranno appropriati allo scopo di questi farmaci.

Nei bambini con fibrosi cistica, a volte appare iperreattività dei bronchi. Mentre il processo infettivo-infiammatorio cronico progredisce nel sistema broncopolmonare, diminuiscono il volume di espirazione forzata in 1 s, la capacità vitale dei polmoni e la capacità vitale forzata dei polmoni. La distruzione del parenchima polmonare e la crescita di disturbi restrittivi portano ad una forte diminuzione di questi indicatori nelle fasi avanzate della malattia.

Misurare la differenza nei potenziali nasali

Questo è un metodo informativo di diagnosi aggiuntiva della fibrosi cistica in bambini di età superiore a 6-7 anni e adulti. Ha lo scopo di identificare il difetto principale che causa lo sviluppo della fibrosi cistica. L'essenza del metodo è misurare la differenza nel potenziale bioelettrico della mucosa nasale e della pelle dell'avambraccio. Gli indici di differenza potenziale nelle persone sane vanno da -5 a -40 mV, nei pazienti con fibrosi cistica - da -40 a -90 mV.

Analisi genetica

Condurre test genetici per tutte le mutazioni conosciute (sono già state trovate più di 1000 mutazioni che determinano lo sviluppo della fibrosi cistica) sono inefficaci a causa dell'elevato costo di ogni studio. Inoltre, con l'eccezione delle 10 mutazioni più comuni nella regione, la probabilità di fibrosi cistica in questo paziente è significativamente ridotta.

Diagnosi prenatale

La probabilità della nascita ripetuta di un paziente con fibrosi cistica è abbastanza alta - 25%. La diagnostica del DNA consente di rivelare questa malattia nella fase del periodo intrauterino. La decisione di salvare o interrompere la gravidanza è presa dalla famiglia, ma prima della gravidanza, la diagnosi del DNA deve essere eseguita per tutti i suoi membri (un bambino con fibrosi cistica, e anche per entrambi i genitori) e consultare un genetista. In caso di insorgenza di ogni nuova gravidanza, la famiglia deve rivolgersi al centro della diagnostica prenatale non più tardi dell'ottava settimana di gravidanza. Per la diagnosi di fibrosi cistica nel feto, è possibile condurre uno studio genetico (per 8-12 settimane di gravidanza) o biochimico (per 18-20 settimane di gravidanza). Risultati negativi dei test consentono nel 96-100% dei casi di garantire la nascita di un bambino sano.

Diagnosi neonatale

Il periodo neonatale nei pazienti con fibrosi cistica spesso procede in modo asintomatico (anche con la sua grave evoluzione in futuro) o il quadro clinico è così sfocato che non consente al medico di sospettare questa malattia.

Negli anni '70 del XX secolo. Gli scienziati hanno scoperto che nel plasma dei pazienti con fibrosi cistica, la concentrazione di tripsina immunoreattiva è stata aumentata. Questa scoperta ha permesso di sviluppare e attuare un programma di screening di massa dei neonati per la fibrosi cistica.

Al primo stadio di screening, viene determinata la concentrazione di tripsina immunoreattiva in una goccia secca di sangue di un neonato. Il test condotto durante la prima settimana di vita del candidato è molto sensibile (85-90%), ma non specifico. Pertanto, un secondo test, che consente di escludere il risultato falso positivo del primo, viene effettuato per la 3-4a settimana della vita del soggetto. Il "gold standard" della diagnosi intravitale della fibrosi cistica - un campione di sudore è usato come lo stadio principale dello screening neonatale nella stragrande maggioranza dei protocolli.

Sfortunatamente, nonostante il significativo successo nel trattamento e nella diagnosi della fibrosi cistica, con lo sviluppo del quadro clinico della malattia nel primo anno di vita, solo un terzo di tutti i pazienti viene diagnosticato tempestivamente.

Il protocollo di screening per la fibrosi cistica comprende quattro fasi, con solo le prime tre obbligatorie:

• la prima determinazione della concentrazione di tripsina immunoreattiva;
• ri-determinazione della concentrazione di tripsina immunoreattiva;
• condurre una prova di sudore;
• Diagnostica del DNA

Due sistemi sono utilizzati con successo per condurre un test del sudore, che consente di misurare la conduttività elettrica del sudore. Il sistema per la raccolta e l'analisi del sudore "Makrodakt" in collaborazione con l'analizzatore sudore Sweat-Chek ditta "Veskor" (USA) consente a un test del sudore di fuori del laboratorio, mentre la collezione sudore è di 30 minuti, è stato utilizzato con successo nei bambini fin dai primi mesi di vita. Soprattutto per l'esame dei neonati di Vescor, è stato sviluppato il Nanodact. A causa della quantità minima di fluido di prova richiesta per il test, solo 3-6 μl, questo dispositivo è indispensabile per l'esame dei neonati come parte di uno screening di massa.

Se un risultato positivo, il campione di sudore (meno di 40 mmol / l al metodo classico Gibson Cooke-e / o 60 mmol / l di sudore quando si utilizzano gli analizzatori) del bambino durante il primo anno di vita è stata osservata nella comunità con una diagnosi di gipertripsinogenemiya neonatale per escludere casi underdiagnosis. Nei risultati del test del sudore preparazione di confine (40-60 mmol / l con il metodo di Gibson-Cook e 60-80 mmol / L di sudore quando si utilizza analizzatori) test del sudore deve essere ripetuto 2-3 volte. Inoltre, per confermare la diagnosi in questi casi, è consigliabile condurre una diagnostica del DNA. Se un risultato positivo, campione di sudore, e la rilevazione della mutazione del gene del regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (il campione di sudore confine con conseguente) bambino diagnosticato la fibrosi cistica. In caso di dubbio, si consiglia di utilizzare altri metodi di esame (fecale pancreatica elastasi-1, scatological studio microscopico. TAC o radiografia del torace, delle colture tampone dalla gola).

Per un corretto monitoraggio della condizione dei pazienti con fibrosi cistica, compresi senza sintomi della malattia, è necessario un monitoraggio regolare da parte di specialisti del Centro di fibrosi cistica. I neonati di età inferiore ai 3 mesi devono essere esaminati ogni 2 settimane, fino a quando il bambino raggiunge 6 mesi - 1 volta al mese, fino alla fine dell'infanzia - 1 volta in 2 mesi, ad un'età più avanzata - ogni trimestre. Ispezioni regolari consentono di valutare dinamicamente l'aumento del peso corporeo e seguire il ritmo dello sviluppo fisico, con la frequenza necessaria per condurre test di laboratorio:

• coprologic - almeno 1 volta al mese durante il primo anno di vita del bambino;
• determinazione della concentrazione dell'elastasi-1 pancreatico nelle feci - 1 volta in 6 mesi con risultati inizialmente normali;
• esame microscopico di tamponi dall'orofaringe - 1 volta ogni 3 mesi;
• l'analisi clinica di un sangue - 1 volta in 3 mesi.

Con lo sviluppo di un processo infettivo e infiammatorio cronico nei polmoni, è necessario un esame più approfondito (radiografia del torace o TC, feci lipidiche, esame del sangue biochimico, proteogramma, ecc.).

Diagnosi differenziale della fibrosi cistica

La fibrosi cistica deve essere differenziata con altre malattie in cui un test del sudore può essere positivo:

• Pseudoipoaldosteronismo;
• disfunzione congenita della corteccia surrenale;
• insufficienza della funzione surrenale;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• diabete insipido nefrogenico;
• La sindrome di Moriak;
• cachessia;
• anoressia nervosa;
• glicogenosi di tipo II;
• insufficienza di glucosio-6-fosfatasi;
• dermatite atopica;
• displasia ectodermica;
• SPID;
• Sindrome di Down;
• La sindrome di Klinefelter;
• sindrome colestatica familiare;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• pancreatite cronica;
• gipogammaglobulinemiya;
• celiachia.

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