Fibrosi cistica nei bambini

La fibrosi cistica è una malattia ereditaria che colpisce le ghiandole esocrine, principalmente quelle del tratto gastrointestinale e dell'apparato respiratorio. Provoca BPCO, insufficienza pancreatica esocrina e livelli anormalmente elevati di elettroliti nel sudore. La diagnosi viene effettuata tramite il test del sudore o identificando due mutazioni che causano la fibrosi cistica in pazienti con sintomi caratteristici. Il trattamento della fibrosi cistica è di supporto, con la partecipazione obbligatoria di medici specializzati in vari campi della medicina, infermieri, psicologi e assistenti sociali.

Codice ICD-10

• E84 Fibrosi cistica.
• E84.0 Fibrosi cistica con manifestazioni polmonari.
• E84.1 Fibrosi cistica con manifestazioni intestinali.
• E84.8 Fibrosi cistica con altre manifestazioni.
• E84.9 Fibrosi cistica, non specificata.

Epidemiologia della fibrosi cistica

La fibrosi cistica è ereditaria con modalità autosomica recessiva. Se entrambi i genitori sono eterozigoti per il gene CFTR anomalo, la probabilità di avere un figlio malato è del 25% a ogni gravidanza. L'incidenza della fibrosi cistica è di 1 su 10.000-12.000 neonati. Nella maggior parte dei paesi europei e nordamericani, la prevalenza è di 1 su 2.000-1 su 4.000 neonati. La prevalenza della fibrosi cistica in Ucraina è di 1 su 9.000 neonati. Ogni anno negli Stati Uniti 2.000, in Francia, Inghilterra e Germania da 500 a 800, e in tutto il mondo più di 45.000 bambini sono affetti da fibrosi cistica.

Il gene CFTR (regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica) è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 7, nella regione q31, è lungo circa 250.000 paia di basi e comprende 27 esoni. CFTR appartiene alla superfamiglia delle proteine leganti l'ATP. È una proteina transmembrana presente sulla superficie della maggior parte delle cellule epiteliali e funziona come canale del cloro dipendente da cAMP. CFTR è anche coinvolta nella regolazione di altri canali ionici e del trasporto di membrana. Attualmente sono note circa 1.200 mutazioni del gene CFTR, la più comune è AF508, la seconda più comune è CFTR dele 2.3.

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Cause della fibrosi cistica

La fibrosi cistica è la malattia genetica che accorcia la vita più comune nella popolazione bianca. Negli Stati Uniti, la malattia colpisce circa 1/3.300 nati bianchi, 1/15.300 nati neri e 1/32.000 nati asiatici. Con il miglioramento delle cure e l'aumento dell'aspettativa di vita, il 40% dei pazienti è adulto.

Circa il 3% della popolazione bianca è portatore eterozigote del gene della fibrosi cistica, ereditato con modalità autosomica recessiva. Il gene responsabile dello sviluppo della fibrosi cistica è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 7 (7q). Codifica per una proteina di membrana chiamata regolatore transmembrana della fibrosi cistica (CFTR). La mutazione più comune in questo gene è chiamata deltaF508 e la sua frequenza è di circa il 70% tra i pazienti con fibrosi cistica. Questa mutazione provoca la perdita di un residuo amminoacidico, la fenilalanina, in posizione 508 del CFTR. Oltre 1.200 mutazioni meno comuni costituiscono il restante 30%. Sebbene l'esatta funzione del CFTR sia sconosciuta, si ritiene che faccia parte del canale del cloro dipendente da cAMP, che regola il trasporto di sodio e cloro attraverso la membrana cellulare. I portatori eterozigoti possono presentare lievi disturbi nel trasporto degli elettroliti nelle cellule epiteliali, ma non si manifestano manifestazioni cliniche.

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Sintomi della fibrosi cistica

Nel periodo neonatale la fibrosi cistica è accompagnata da segni di ostruzione intestinale ( ileo da meconio ), in alcuni casi peritonite associata a perforazione della parete intestinale.

L'ileo da meconio, dovuto all'ostruzione dell'ileo da parte di meconio viscoso e denso, può essere la manifestazione più precoce e si osserva nel 15-20% dei neonati con fibrosi cistica. L'ileo da meconio è spesso accompagnato da volvolo intestinale, perforazione o atresia intestinale e, salvo rare eccezioni, altri sintomi della fibrosi cistica si sviluppano in seguito. Inoltre, in caso di fibrosi cistica, si possono osservare espulsione tardiva del meconio e sindrome da impatto del meconio (una forma transitoria di ostruzione intestinale inferiore che si sviluppa a causa della formazione di uno o più tappi di meconio denso nell'ano o nell'intestino crasso).

Nei neonati che non hanno mostrato segni di ileo da meconio, l'insorgenza della malattia può essere caratterizzata da un recupero più lento del peso corporeo iniziale e da un aumento di peso inadeguato a 4-6 settimane di età.

Nei bambini alimentati artificialmente con latte di soia o latte vaccino, può svilupparsi ipoproteinemia con edema e anemia a causa di un assorbimento proteico compromesso.

Nel 50% dei pazienti con fibrosi cistica, le prime manifestazioni della malattia sono polmonari. Sono comuni infezioni ricorrenti e croniche, che si manifestano con tosse e respiro sibilante. La più preoccupante è la tosse persistente con espettorato difficile da separare, spesso accompagnata da vomito e disturbi del sonno. Con il progredire della malattia, si osservano retrazione degli spazi intercostali, coinvolgimento dei muscoli accessori nell'atto respiratorio, torace a botte, ippocratismo digitale e cianosi. Il danno alle vie respiratorie superiori si manifesta solitamente con poliposi nasale e sinusite cronica o ricorrente. Gli adolescenti possono presentare ritardo dello sviluppo fisico, inizio tardivo della pubertà e ridotta tolleranza all'attività fisica.

L'insufficienza pancreatica è clinicamente presente nell'85-90% dei bambini, solitamente nelle fasi iniziali, e può avere un decorso progressivo. Le manifestazioni cliniche includono feci frequenti, abbondanti, grasse e maleodoranti, distensione addominale e ritardo dello sviluppo fisico con riduzione del grasso sottocutaneo e della massa muscolare, nonostante un appetito normale o aumentato. Il prolasso rettale si osserva nel 20% dei bambini di età inferiore a 1-2 anni che non ricevono trattamento. Possono anche associarsi manifestazioni di carenza di vitamine liposolubili.

L'eccessiva sudorazione in climi caldi o con febbre può portare a episodi di disidratazione ipotonica e collasso circolatorio. Nei climi secchi, i neonati possono sviluppare alcalosi metabolica cronica. La formazione di cristalli di sale e un sapore salato sulla pelle sono caratteristici della fibrosi cistica e rendono la diagnosi altamente probabile.

Nei pazienti di età pari o superiore a 13 anni, il 17% sviluppa diabete mellito di tipo 1 e il 5-6% sviluppa cirrosi biliare multilobulare con varici esofagee e ipertensione portale. Il dolore addominale cronico o ricorrente può essere dovuto a intussuscezione, ulcera peptica, ascesso periappendicolare, pancreatite, reflusso gastroesofageo, esofagite, malattia della colecisti o episodi di ostruzione intestinale parziale dovuti a feci anormalmente viscose e dense. Le complicanze della fibrosi cistica includono anche osteopenia/osteoporosi e artralgia/artrite intermittente.

Manifestazioni polmonari della fibrosi cistica

Di norma, i polmoni presentano una struttura istologica normale alla nascita. Il danno polmonare è causato da un'ostruzione diffusa dei bronchi di piccolo calibro con secrezioni anormalmente dense e viscose. La bronchiolite e l'ostruzione delle vie aeree con tappi mucopurulenti si sviluppano secondariamente all'ostruzione e all'infezione. Le alterazioni bronchiali sono più comuni delle lesioni parenchimatose. L'enfisema non è molto pronunciato. Con il progredire del processo nei polmoni, la parete bronchiale si ispessisce; le vie aeree si riempiono di secrezioni purulente e viscose; compaiono aree di atelettasia; i linfonodi ilari si ingrossano. L'ipossiemia cronica porta a ipertrofia dello strato muscolare delle arterie polmonari, ipertensione polmonare e ipertrofia del ventricolo destro. La maggior parte delle alterazioni polmonari può essere il risultato di un'infiammazione che si sviluppa secondariamente al rilascio di enzimi proteolitici da parte dei neutrofili nelle vie aeree. Il liquido di lavaggio broncoalveolare contiene un numero elevato di neutrofili e concentrazioni elevate di elastasi neutrofila libera, DNA e interleuchina-8 già in età molto precoce.

La malattia polmonare cronica si sviluppa in quasi tutti i pazienti e porta a riacutizzazioni periodiche con infiammazione infettiva e progressivo declino della funzionalità polmonare. Nelle fasi iniziali, il principale patogeno isolato dalle vie respiratorie è lo Staphylococcus aureus, ma con il progredire della malattia, viene isolato più frequentemente Pseudomonas aeruginosa. La variante micoide di Pseudomonas è osservata solo nella fibrosi cistica. La colonizzazione da parte di Burkholderia cepacia si verifica in circa il 7% dei pazienti adulti e può essere associata a un rapido declino della funzionalità polmonare.

Classificazione della fibrosi cistica

Esistono 3 forme di fibrosi cistica:

• misto (75-80%);
• prevalentemente polmonare (15-20%);
• prevalentemente intestinale (5%).

Alcuni autori distinguono anche una forma epatica, caratterizzata da cirrosi, ipertensione portale e ascite, elettrolita isolato (sindrome pseudo-Bartter), ileo da meconio, forme atipiche e latenti di fibrosi cistica.

Fase e attività del processo:

• fase di remissione:
  • bassa attività;
  • attività media;
• fase di esacerbazione:
  • bronchite;
  • polmonite.

Quasi tutte le ghiandole esocrine sono colpite, con diversa intensità e distribuzione. Le ghiandole possono:

• può svilupparsi un'ostruzione del lume dei loro dotti escretori da parte di materiale eosinofilo viscoso o denso (pancreas, ghiandole intestinali, dotti biliari intraepatici, cistifellea, ghiandole sottomandibolari);
• si notano alterazioni istologiche e iperproduzione di secrezioni (ghiandole tracheobronchiali e di Brunner);
• non si verificheranno alterazioni istologiche, ma si assisterà ad un aumento della secrezione di sodio e cloro (ghiandole sudoripare, parotidi e salivari minori).

L'infertilità si verifica nel 98% dei maschi adulti a causa del sottosviluppo dei vasi deferenti o di altre forme di azoospermia ostruttiva. Nelle donne, la fertilità è ridotta a causa della produzione di secrezioni cervicali dense, sebbene molte donne con fibrosi cistica portino a termine la gravidanza. Allo stesso tempo, l'incidenza di complicazioni materne e di parti prematuri è aumentata.

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Diagnosi della fibrosi cistica

La diagnosi è suggerita da caratteristiche cliniche caratteristiche e confermata dal test del sudore o dall'identificazione di due mutazioni note responsabili della fibrosi cistica. La diagnosi è solitamente confermata nel primo anno di vita o nei primi anni di vita, ma circa il 10% dei pazienti non riceve la diagnosi fino all'adolescenza o alla prima età adulta.

L'unico test del sudore affidabile è l'elettroforesi quantitativa con pilocarpina: la sudorazione locale viene stimolata dalla pilocarpina; viene misurata la quantità di sudore e determinata la concentrazione di cloro in esso. Nei pazienti con manifestazioni cliniche tipiche o con una storia familiare di fibrosi cistica, una concentrazione di cloro nel sudore superiore a 60 mEq/L conferma la diagnosi. Nei bambini nel primo anno di vita, una concentrazione di cloro superiore a 30 mEq/L indica un'alta probabilità di fibrosi cistica. I risultati falsi negativi sono rari (circa 1:1000 pazienti con fibrosi cistica presentano un contenuto di cloro nel sudore inferiore a 50 mEq/L), ma possono essere osservati in presenza di edema e ipoproteinemia o con un volume di sudore insufficiente. I risultati falsi positivi sono solitamente il risultato di errori tecnici. Un aumento transitorio della concentrazione di cloro nel sudore può verificarsi a causa di deprivazione psicosociale (abuso infantile, ipo-cura) e in pazienti con anoressia nervosa. Sebbene i risultati siano affidabili a partire dal secondo giorno di vita, può essere difficile ottenere un volume di campione sufficiente (più di 75 mg su carta da filtro o più di 15 µl in una provetta capillare) prima delle 3-4 settimane di vita del bambino. Nonostante la concentrazione di cloro nel sudore aumenti leggermente con l'età, il test rimane affidabile negli adulti.

Una piccola percentuale di pazienti è affetta dalla cosiddetta fibrosi cistica atipica, che si manifesta con bronchite cronica con Pseudomonas persistente, funzionalità pancreatica normale e livelli di cloruro nel sudore normali o superiori alla norma. Una funzionalità pancreatica normale si osserva in pazienti con 1 o 2 mutazioni "lievi" del gene della fibrosi cistica, mentre l'insufficienza pancreatica si sviluppa solo in pazienti con 2 mutazioni "gravi". La diagnosi genetica è indicata per i pazienti con quadro clinico di fibrosi cistica e livelli di cloruro nel sudore normali o superiori alla norma.

Nei pazienti con una o più caratteristiche fenotipiche tipiche della fibrosi cistica, o in presenza di fibrosi cistica nei fratelli, la diagnosi può essere confermata anche identificando 2 mutazioni note nel gene della fibrosi cistica.

Nei pazienti con fibrosi cistica, è possibile rilevare un'elevata differenza di potenziale transepiteliale nel naso dovuta all'aumentato riassorbimento di sodio da parte dell'epitelio relativamente impermeabile al cloro. Questo riscontro può essere significativo dal punto di vista diagnostico quando le concentrazioni di cloro nel sudore sono normali o al limite superiore della norma e quando non sono state identificate due mutazioni nel gene della fibrosi cistica.

La concentrazione sierica di tripsina immunoreattiva è aumentata nei neonati con fibrosi cistica. La determinazione della concentrazione di questo enzima, in combinazione con la diagnostica genetica e il test del sudore, è alla base dei programmi di screening neonatale condotti in molti paesi in tutto il mondo.

Nelle coppie in cui entrambi i partner sono portatori sani di fibrosi cistica (solitamente identificata alla nascita o tramite programmi di screening preconcezionale o prenatale), è possibile eseguire un test genetico per la diagnosi preimpianto o prenatale. Negli Stati Uniti, lo screening per i portatori sani di fibrosi cistica è ora raccomandato di routine nell'ambito di programmi ostetrici preconcezionali o prenatali. Inoltre, l'ecografia fetale può evidenziare un intestino iperecogeno, a indicare un aumento del rischio di fibrosi cistica; in questi casi, è opportuno proporre un test genetico.

Nei pazienti con insufficienza pancreatica, il contenuto duodenale è anormalmente viscoso, con attività enzimatica assente o marcatamente ridotta e concentrazioni ridotte di HCO3; tripsina e chimotripsina sono assenti o marcatamente ridotte nelle feci. Il test di stimolazione con secretina-pancreosimina è il gold standard per la valutazione della funzionalità pancreatica esocrina; tuttavia, è un test invasivo e tecnicamente difficile. Una valutazione indiretta non invasiva della funzionalità pancreatica si ottiene misurando l'escrezione fecale di grassi nelle 72 ore o determinando la concentrazione di elastasi pancreatica umana nelle feci. Quest'ultimo test è affidabile anche in presenza di enzimi pancreatici esogeni. Circa il 40% dei pazienti anziani con fibrosi cistica sviluppa una ridotta tolleranza al glucosio, caratteristica del diabete mellito; la ridotta tolleranza al glucosio si sviluppa a causa della ridotta o ritardata secrezione di insulina e il diabete mellito insulino-dipendente si sviluppa nel 17%.

La radiografia del torace e la TC ad alta risoluzione possono mostrare iperinflazione e ispessimento della parete bronchiale nelle fasi precoci. Successivamente, compaiono aree di infiltrazione, atelettasia e reazione linfonodale ilare. Con il progredire della malattia, si sviluppano atelettasia segmentale o lobare, formazione di cisti, bronchiectasie e dilatazione dell'arteria polmonare e del ventricolo destro. Sono caratteristiche opacità ramificate e digitiformi, che riflettono l'accumulo di muco nei bronchi dilatati. In quasi tutti i casi, la radiografia e la TC mostrano opacizzazione dei seni paranasali.

I test di funzionalità polmonare rivelano ipossiemia; riduzione della capacità vitale forzata (FVC), volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1), flusso espiratorio medio tra il 25 e il 75% (MEF25-75), rapporto FEV1/FVC - indice di Tiffeneau; aumento del volume residuo dei polmoni (RVL) e del rapporto tra volume residuo e capacità polmonare totale. Il 50% dei pazienti mostra segni di ostruzione reversibile delle vie aeree - miglioramento degli indicatori funzionali dopo inalazione di aerosol broncodilatatore.

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Trattamento della fibrosi cistica

La terapia obbligatoria e intensiva dovrebbe essere prescritta da uno specialista esperto che lavori in team con altri medici, infermieri, dietisti, fisioterapisti, consulenti, farmacisti e assistenti sociali. Gli obiettivi della terapia sono mantenere un adeguato stato nutrizionale, prevenire o trattare in modo aggressivo le complicanze polmonari e di altro tipo, educare sulla necessità di attività fisica e fornire un adeguato supporto psicosociale. Con un supporto adeguato, la maggior parte dei pazienti può condurre una vita consona alla sua età, sia a casa che a scuola. Nonostante l'enorme numero di sfide, il successo occupazionale dei pazienti con fibrosi cistica è impressionante.

Il trattamento dei problemi polmonari si concentra sulla prevenzione dell'ostruzione delle vie aeree e sulla prevenzione e il controllo delle infezioni del tratto respiratorio. La prevenzione delle infezioni include il mantenimento dell'immunità contro pertosse, Haemophilus influenzae, varicella, Streptococcus pneumoniae e morbillo, e la vaccinazione antinfluenzale annuale. Ai pazienti che sono stati in contatto con una persona affetta da influenza viene somministrato un inibitore della neuraminidasi a scopo profilattico. Il palivizumab si è dimostrato sicuro per la prevenzione dell'infezione da virus respiratorio sinciziale nei bambini con fibrosi cistica, ma la sua efficacia non è stata dimostrata.

La fisioterapia, che include drenaggio posturale, percussioni, massaggio vibrazionale e facilitazione della tosse, è indicata ai primi segni di danno polmonare. Nei pazienti anziani, possono essere efficaci tecniche alternative di disostruzione delle vie aeree come la respirazione attiva, il drenaggio autogeno, dispositivi che creano pressione espiratoria positiva e compressioni toraciche ad alta frequenza con un giubbotto. In caso di ostruzione bronchiale reversibile, i broncodilatatori possono essere utilizzati per via orale o per insufflazione e i glucocorticoidi per inalazione. La terapia con O2 è indicata per i pazienti con grave insufficienza respiratoria e ipossiemia.

La ventilazione meccanica non è generalmente indicata nell'insufficienza respiratoria cronica. Il suo utilizzo dovrebbe essere limitato ai pazienti con buoni parametri basali che sviluppano complicanze polmonari acute reversibili, che sono sottoposti a chirurgia polmonare o che stanno per essere sottoposti a trapianto polmonare. Possono essere utilizzate anche tecniche non invasive di flusso espiratorio positivo, per via nasale o con maschera. I dispositivi a pressione positiva intermittente delle vie aeree non devono essere utilizzati a causa del rischio di pneumotorace. Gli espettoranti orali sono ampiamente utilizzati, ma vi sono poche prove a supporto della loro efficacia. Si raccomanda di non utilizzare antitussivi. È stato dimostrato che la dornase alfa (desossiribonucleasi umana ricombinante) giornaliera a lungo termine riduce il tasso di declino della funzionalità polmonare e l'incidenza di gravi riacutizzazioni respiratorie.

Lo pneumotorace può essere trattato drenando lo spazio pleurico tramite toracostomia. La toracotomia aperta o la toracoscopia con resezione delle bolle e pulizia con tampone delle superfici pleuriche sono efficaci nel trattamento dello pneumotorace recidivante.

L'emottisi massiva o ricorrente viene trattata mediante embolizzazione delle arterie bronchiali interessate.

I glucocorticoidi orali sono indicati per i neonati con bronchiolite protratta e per i pazienti con broncospasmo refrattario, aspergillosi broncopolmonare allergica e complicanze infiammatorie (artrite, vasculite). L'uso a lungo termine di glucocorticoidi in regime alternato può rallentare il declino della funzionalità polmonare; tuttavia, a causa delle complicanze associate alla terapia con glucocorticoidi, non è raccomandato per l'uso routinario. I pazienti che assumono glucocorticoidi devono essere sottoposti a controlli regolari per individuare eventuali segni di disturbi del metabolismo glucidico e ritardo di crescita lineare.

L'ibuprofene, somministrato per diversi anni a una dose sufficiente a raggiungere concentrazioni plasmatiche di picco comprese tra 50 e 100 μg/mL, ha dimostrato di rallentare il declino della funzionalità polmonare, soprattutto nei bambini di età compresa tra 5 e 13 anni. La dose deve essere personalizzata sulla base di studi di farmacocinetica.

Gli antibiotici devono essere utilizzati per le infezioni batteriche delle vie respiratorie sulla base dei dati colturali e di sensibilità e se il paziente presenta manifestazioni cliniche appropriate. Le penicilline penicillinasi-resistenti (cloxacillina o dicloxacillina) o le cefalosporine (cefalexina) sono i farmaci di scelta per le infezioni da stafilococco. Eritromicina, amoxicillina-clavulanato, ampicillina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametossazolo o, raramente, cloramfenicolo possono essere utilizzati da soli o in combinazione per il trattamento ambulatoriale a lungo termine di infezioni causate da una varietà di patogeni. I fluorochinoloni sono efficaci contro i ceppi sensibili di Pseudomonas e sono stati utilizzati in sicurezza nei bambini piccoli. Per le riacutizzazioni gravi, soprattutto quando colonizzate da Pseudomonas, si consiglia l'uso di antibiotici per via parenterale, che spesso richiedono il ricovero ospedaliero, sebbene pazienti selezionati e attentamente selezionati possano essere trattati a domicilio. Le combinazioni di aminoglicosidi (tobramicina, gentamicina) e penicilline con attività anti-pseudomonas vengono somministrate per via endovenosa. La dose iniziale abituale di tobramicina o gentamicina è di 2,5-3,5 mg/kg 3 volte al giorno, ma potrebbero essere necessarie dosi elevate (3,5-4 mg/kg 3 volte al giorno) per raggiungere concentrazioni ematiche accettabili [livello di picco 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), livello di valle inferiore a 2 μg/ml (inferiore a 4 μmol/l)]. La tobramicina è efficace e sicura anche se somministrata una volta al giorno (10-12 mg/kg). A causa dell'aumentata escrezione renale di alcune penicilline, potrebbero essere necessarie dosi più elevate per raggiungere concentrazioni terapeutiche. L'obiettivo del trattamento delle infezioni polmonari è un miglioramento sufficiente delle condizioni cliniche, pertanto l'uso a lungo termine di farmaci antibatterici non è necessario. Tuttavia, i pazienti con colonizzazione da Pseudomonas possono trarre beneficio da un trattamento antibiotico a lungo termine. In pazienti selezionati, la tobramicina per via aerosol a cicli mensili e l'azitromicina orale 3 volte a settimana possono essere efficaci nel migliorare o stabilizzare la funzionalità polmonare e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni.

Nei pazienti sintomatici colonizzati da Pseudomonas, l'obiettivo della terapia antibatterica è migliorare i parametri clinici e, possibilmente, ridurre il numero di organismi nelle vie aeree. L'eradicazione di Pseudomonas non è possibile. Tuttavia, è stato dimostrato che una terapia antibatterica precoce durante la colonizzazione primaria delle vie aeree da Pseudomonas non mucoide può essere efficace nell'eradicare l'organismo per un certo periodo di tempo. I regimi di trattamento variano, ma in genere consistono in tobramicina o colistina per via inalatoria, spesso in combinazione con un fluorochinolone orale.

I pazienti con insufficienza ventricolare destra clinicamente evidente devono ricevere diuretici, ossigeno e restrizione del sale.

L'occlusione intestinale neonatale può talvolta essere alleviata da clisteri con mezzo di contrasto radioattivo iperosmolare o isoosmolare; in altri casi, può essere necessario un intervento chirurgico con enterostomia per eliminare il meconio viscoso presente nel lume intestinale. Dopo il periodo neonatale, gli episodi di occlusione intestinale parziale (sindrome da ostruzione intestinale distale) possono essere trattati con clisteri con mezzo di contrasto radioattivo iperosmolare o isoosmolare o con acetilcisteina o con una soluzione orale di lavaggio intestinale bilanciato. Per prevenire tali episodi, si può ricorrere al lattulosio o al sodio diottilsolfosuccinato.

La terapia sostitutiva enzimatica pancreatica deve essere somministrata a ogni pasto principale e secondario. Le preparazioni enzimatiche più efficaci contengono lipasi pancreatica in microsfere o microcompresse gastroresistenti, sensibili al pH. Ai neonati di età inferiore a un anno vengono somministrate 1000-2000 U di lipasi per ogni 120 ml di latte artificiale o per ogni poppata. Dopo un anno, il dosaggio si basa su 1 kg di peso corporeo, iniziando con 1000 U di lipasi/(kg per pasto) per i bambini di età inferiore a 4 anni e 500 U di lipasi/(kg per pasto) per i bambini di età superiore a 4 anni. Di solito, metà della dose standard viene somministrata con un pasto leggero (spuntino). Dosi superiori a 2500 U di lipasi/(kg per pasto) o 10.000 U di lipasi/(kg al giorno) devono essere evitate, poiché dosi elevate di enzimi sono state associate allo sviluppo di colonopatia fibrosante. Nei pazienti con elevato fabbisogno enzimatico, l'uso di bloccanti dei recettori H o di inibitori della pompa protonica può migliorare l'efficienza enzimatica.

La terapia dietetica include calorie e proteine sufficienti a garantire una crescita normale - il 30-50% in più rispetto ai valori normali per l'età - e l'assunzione di grassi dovrebbe essere normale o aumentata per aumentare il contenuto calorico degli alimenti; multivitaminici in dosi doppie rispetto ai valori normali per l'età; vitamina E aggiuntiva in forma idrosolubile; sale aggiuntivo durante i periodi di stress termico e aumento della sudorazione. Ai bambini nel primo anno di vita che ricevono antibiotici ad ampio spettro e ai pazienti con danni epatici ed emottisi dovrebbe essere prescritta anche vitamina K. I bambini con grave insufficienza pancreatica dovrebbero essere alimentati con formule di idrolisi proteica contenenti trigliceridi a catena media invece delle solite formule a base di latte vaccino modificato. Polimeri di glucosio e trigliceridi a catena media possono essere utilizzati per aumentare l'apporto calorico. Nei pazienti che non riescono a mantenere un adeguato stato nutrizionale, l'alimentazione enterale tramite sondino nasogastrico, gastrostomia o digiunostomia può ripristinare la crescita normale e stabilizzare la funzionalità polmonare. L'uso di stimolanti dell'appetito e/o androgeni non ha dimostrato di essere efficace e non è raccomandato.

Il trattamento chirurgico può essere indicato per bronchiectasie o atelettasie localizzate che non rispondono al trattamento conservativo, polipi nasali, sinusite cronica, sanguinamento da varici esofagee in caso di ipertensione portale, colecistite e ostruzione intestinale dovuta a volvolo o intussuscezione non risolvibile con la terapia conservativa. Il trapianto di fegato viene eseguito con successo nei pazienti con insufficienza epatica terminale. Il trapianto polmonare bilaterale da cadavere e il trapianto di lobo polmonare da donatore vivente vengono eseguiti con successo nei pazienti con grave cardiopatia polmonare.

Cure e gestione di fine vita dei pazienti con fibrosi cistica. Il paziente e la famiglia meritano un colloquio riservato sulla prognosi e sulle cure e i trattamenti preferiti, soprattutto perché le riserve del paziente diventano sempre più limitate. La maggior parte dei pazienti con fibrosi cistica in fase terminale si trova nella tarda adolescenza o all'inizio dell'età adulta ed è responsabile delle proprie scelte. Dovrebbero quindi sapere cosa rimane in riserva e cosa si può fare. È rispettoso nei confronti del paziente con fibrosi cistica garantire che abbia le informazioni e l'opportunità di fare scelte di vita, incluso il supporto per determinare come e quando morire. Il trapianto è spesso oggetto di discussione. Quando si considera un trapianto, i pazienti devono valutare i benefici di una vita più lunga con un trapianto rispetto all'incertezza di riceverlo e alla sfida continua (ma diversa) di vivere con un organo trapiantato.

I pazienti con condizioni in peggioramento devono discutere della possibilità di decesso. I pazienti e le loro famiglie devono sapere che la morte spesso avviene in modo silenzioso, senza sintomi gravi. Cure palliative, inclusa un'adeguata sedazione, dovrebbero essere offerte, se appropriate, per garantire una morte serena. Un'opzione è che il paziente prenda in considerazione la partecipazione a una sperimentazione a breve termine di un trattamento completamente aggressivo, se necessario, ma che discuta in anticipo i parametri che determinerebbero la necessità di interrompere il trattamento e accettare la morte.

Qual è la prognosi della fibrosi cistica?

La fibrosi cistica e il suo decorso clinico sono in gran parte determinati dall'entità del danno polmonare. Questo danno è irreversibile e porta a debilitazione e infine alla morte, solitamente a causa di una combinazione di insufficienza respiratoria e cuore polmonare. La prognosi è migliorata significativamente negli ultimi 5 decenni, in gran parte grazie a un trattamento aggressivo prima che si sviluppi un danno polmonare irreversibile. L'aspettativa di vita media negli Stati Uniti è di 35 anni. L'aspettativa di vita è maggiore nei pazienti senza insufficienza pancreatica. Il sesso femminile, la colonizzazione precoce con Pseudomonas mucoide, il coinvolgimento polmonare all'esordio, il fumo e l'iperreattività delle vie aeree sono associati a una prognosi leggermente peggiore. Il FEV1 aggiustato per età e sesso è il miglior predittore di mortalità.