Come viene trattata la fibrosi cistica?

Principi generali del trattamento della fibrosi cistica

Un paziente con fibrosi cistica deve essere trattato immediatamente dopo la diagnosi. Il volume degli interventi farmacologici dipende dalle manifestazioni cliniche del paziente e dai risultati degli esami di laboratorio e strumentali.

È preferibile trattare i pazienti con fibrosi cistica in centri specializzati con la collaborazione di nutrizionisti, chinesiterapeuti, psicologi, infermieri e assistenti sociali. È inoltre necessario coinvolgere attivamente entrambi i genitori del paziente nel processo di trattamento e insegnare loro le competenze necessarie per assistere un bambino malato.

Obiettivi del trattamento per la fibrosi cistica

• Per garantire la migliore qualità di vita possibile al paziente.
• Per prevenire e curare le riacutizzazioni di processi infettivi e infiammatori cronici del sistema broncopolmonare.
• Fornire una dieta e un'alimentazione adeguate.

Componenti essenziali del trattamento della fibrosi cistica

• Metodi di drenaggio dell'albero bronchiale ed esercizi terapeutici.
• Dietoterapia.
• Terapia mucolitica.
• Terapia antibatterica.
• Terapia sostitutiva per l'insufficienza pancreatica esocrina.
• Terapia vitaminica.
• Trattamento delle complicazioni.

Metodi di drenaggio dell'albero bronchiale ed esercizi terapeutici

La chinesiterapia è una delle componenti più importanti del trattamento complesso della fibrosi cistica. L'obiettivo principale della chinesiterapia è la pulizia dell'albero bronchiale dagli accumuli di espettorato viscoso che ostruiscono i bronchi e predispongono allo sviluppo di malattie infettive del sistema broncopolmonare. I metodi di chinesiterapia più comunemente utilizzati sono i seguenti:

• drenaggio posturale;
• massaggio a percussione del torace;
• ciclo respiratorio attivo;
• tosse controllata.

La chinesiterapia è indicata per tutti i neonati e i bambini nei primi mesi di vita affetti da fibrosi cistica. Nei neonati, vengono solitamente utilizzate tecniche di chinesiterapia passiva, tra cui:

• posizioni che migliorano l'evacuazione del muco dai polmoni;
• respirazione da contatto;
• massaggio con leggere vibrazioni e carezze;
• Esercizi con la palla.

L'efficacia di alcuni metodi varia a seconda delle caratteristiche individuali dei pazienti con fibrosi cistica. Più piccolo è il bambino, più si dovrebbero utilizzare metodi di drenaggio passivi. Ai neonati vengono somministrate solo percussioni e compressioni toraciche. Man mano che il bambino cresce, si dovrebbero introdurre gradualmente metodi più attivi, insegnando ai pazienti la tecnica della tosse controllata.

La terapia fisica regolare ti consente di:

• trattare e prevenire efficacemente le riacutizzazioni dei processi broncopolmonari cronici;
• sviluppare una respirazione corretta;
• allenare i muscoli respiratori;
• migliorare la ventilazione polmonare;
• migliorare lo stato emotivo del bambino.

Fin dalla prima infanzia, è necessario incoraggiare i pazienti a praticare qualsiasi sport dinamico associato a carichi prolungati di media intensità, soprattutto quelli che richiedono attività all'aria aperta. L'esercizio fisico facilita la pulizia dei bronchi dall'espettorato viscoso e sviluppa i muscoli respiratori. Alcuni esercizi rafforzano il torace e aiutano a correggere la postura. L'esercizio fisico regolare migliora il benessere dei bambini malati e facilita la comunicazione con i coetanei. In rari casi, la gravità delle condizioni del paziente esclude completamente la possibilità di praticare esercizio fisico.

I bambini affetti da fibrosi cistica non dovrebbero praticare sport particolarmente traumatici (sollevamento pesi, calcio, hockey, ecc.), poiché la limitazione prolungata dell'attività fisica associata al recupero da un infortunio influisce negativamente sulla funzione di drenaggio dei polmoni.

Dietoterapia

La dieta dei pazienti con fibrosi cistica dovrebbe essere il più possibile vicina alla norma: la dieta dovrebbe contenere proteine sufficienti e i grassi e altri alimenti non dovrebbero essere limitati. Il valore energetico della dieta giornaliera dei pazienti con fibrosi cistica dovrebbe essere pari al 120-150% di quello raccomandato per i bambini sani della stessa età, con i grassi che coprono il 35-45% del fabbisogno energetico totale, le proteine il 15% e i carboidrati il 45-50%. L'aumento della quota di grassi nella dieta è dovuto alla necessità di compensare la steatorrea.

L'integrazione alimentare è indicata per i bambini con un deficit di massa corporea >10% e per gli adulti con un indice di massa corporea (BMI) <18,5 kg/m² ^. I bambini più grandi e gli adulti dovrebbero consumare anche prodotti ad alto contenuto calorico, come frullati o bevande ad alto contenuto di glucosio. Gli integratori alimentari pronti all'uso non devono essere prescritti senza particolari esigenze. L'integrazione alimentare deve essere prescritta secondo lo schema:

• ai bambini di età compresa tra 1 e 2 anni vengono somministrate 200 kcal/giorno in più;
• 3-5 anni - 400 kcal/giorno;
• 6-11 anni - 600 kcal/giorno:
• oltre i 12 anni - 800 kcal/giorno.

L'alimentazione tramite sondino nasogastrico, digiunostomia o gastrostomia viene utilizzata se la terapia dietetica risulta inefficace per 3 mesi (6 mesi negli adulti) o se il deficit di peso corporeo è >15% nei bambini e 20% negli adulti (nel contesto di una terapia enzimatica sostitutiva ottimale e dell'eliminazione di ogni possibile stress psicologico). Solo nei casi gravi è necessario passare alla nutrizione parenterale parziale o completa.

Terapia mucolitica per la fibrosi cistica

In presenza di sintomi di ostruzione bronchiale, oltre alla chinesiterapia, vengono prescritti farmaci mucolitici e broncodilatatori. È giustificata la somministrazione precoce di dornase alfa, che ha un pronunciato effetto mucolitico e antinfiammatorio e riduce la concentrazione dei marcatori di infiammazione (elastasi neutrofila, IL-8) nel liquido broncoalveolare. Le inalazioni di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% possono essere utilizzate come terapia mucolitica fin dai primi mesi di vita del bambino.

I farmaci mucolitici rendono le secrezioni bronchiali meno viscose e garantiscono un'efficace clearance mucociliare, prevenendo la formazione di coaguli di muco e l'ostruzione dei bronchioli. I farmaci mucolitici hanno l'effetto più pronunciato sulla mucosa delle vie respiratorie e sulle proprietà reologiche del muco bronchiale quando usati per inalazione.

I farmaci e i regimi di dosaggio più efficaci

• L'ambroxolo deve essere assunto per via orale alla dose di 1-2 mg/kg di peso corporeo del paziente al giorno, in 2-3 dosi, oppure somministrato per via endovenosa alla dose di 3-5 mg/kg di peso corporeo al giorno.
• L'acetilcisteina viene assunta per via orale alla dose di 30 mg/kg di peso corporeo al giorno in 2-3 dosi, oppure somministrata per via endovenosa alla dose di 30 mg/kg del peso corporeo del paziente al giorno in 2-3 iniezioni, oppure ancora inalando una soluzione al 20% alla dose di 2-5 ml 3-4 volte al giorno.
• Dornase alfa viene inalato tramite nebulizzatore alla dose di 2,5 mg una volta al giorno.

Con l'uso regolare di dornase alfa, la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni di processi infettivi e infiammatori cronici nel sistema broncopolmonare diminuiscono, così come il grado di contaminazione del tessuto polmonare da S. aureus e P. aeruginosa. Nei bambini di età inferiore ai 5 anni, dornase alfa è efficace solo se si rispetta rigorosamente la corretta tecnica di inalazione tramite mascherina.

L'uso di agenti mucolitici dovrebbe essere associato a farmaci e metodi che accelerino l'evacuazione del muco bronchiale e dell'espettorato dalle vie respiratorie. Per ripristinare e migliorare la clearance mucociliare e accelerare la rimozione del muco bronchiale, vengono utilizzati vari metodi di drenaggio dell'albero bronchiale ed esercizi terapeutici.

Terapia antibatterica

Di recente è stata raccomandata la terapia antibatterica per la fibrosi cistica:

• iniziare quando compaiono i primi segni di esacerbazione del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare;
• da svolgersi in un arco di tempo sufficientemente lungo;
• prescrivere a scopo profilattico.

Questa tattica ci consente di prevenire o rallentare il tasso di sviluppo di infezioni croniche delle vie respiratorie inferiori e la progressione di alterazioni nel tessuto polmonare.

I farmaci antibatterici per la fibrosi cistica devono essere somministrati in dosi singole elevate e giornaliere, a causa di alcune caratteristiche della malattia:

• A causa dell'elevata clearance sistemica e renale e del metabolismo epatico accelerato, la concentrazione dei farmaci antimicrobici nel siero sanguigno dei pazienti con fibrosi cistica rimane relativamente bassa;
• i microrganismi patogeni si trovano a livello intrabronchiale, il che, insieme alla scarsa capacità della maggior parte dei farmaci antimicrobici di accumularsi nell'espettorato, impedisce la creazione di concentrazioni battericide del principio attivo nel sito di infezione;
• Sono sempre più numerosi i ceppi di microrganismi resistenti a molti farmaci antimicrobici (microflora poliresistente).

La scelta del farmaco antimicrobico dipende dal tipo di microrganismi isolati dall'espettorato di un paziente affetto da fibrosi cistica e dalla loro sensibilità ai farmaci antimicrobici, dalle condizioni del paziente e dalla presenza di complicazioni.

Terapia antibatterica quando lo S. aureus viene rilevato nell'espettorato

Il riscontro di S. aureus nell'espettorato ci consente di affermare che questa esacerbazione del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare è causata da questo tipo di microrganismo. I cicli preventivi di farmaci antimicrobici che agiscono su S. aureus dovrebbero essere somministrati almeno 1-2 volte all'anno. Talvolta il decorso della malattia richiede cicli ripetuti molto frequenti con intervalli brevi tra loro. Purtroppo, non tutti gli specialisti riconoscono l'opportunità di effettuare cicli preventivi di farmaci antimicrobici nella fibrosi cistica.

Per la prevenzione e il trattamento delle riacutizzazioni lievi, i seguenti farmaci e regimi terapeutici sono i più efficaci:

L'azitromicina viene assunta per via orale una volta al giorno per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini di età superiore a 6 mesi: 10 mg/kg del peso corporeo del bambino;
• bambini di peso compreso tra 15 e 25 kg - 200 mg;
• bambini di peso compreso tra 26 e 35 kg - 300 mg;
• bambini di peso compreso tra 36 e 45 kg - 400 mg;
• adulti - 500 mg.

L'amoxicillina viene assunta per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini - 50-100 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno in 3-4 dosi;
• adulti - 1,0 g 4 volte al giorno.

La claritromicina viene assunta per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini di peso <8 kg - 7,5 mg/kg di peso corporeo del bambino 2 volte al giorno;
• bambini 1-2 anni - 62,5 mg 2 volte al giorno:
• bambini 3-6 anni - 125 mg,
• bambini dai 7 ai 9 anni: 187,5 mg 2 volte al giorno;
• bambini di età superiore ai 10 anni: 250 mg 2 volte al giorno;
• adulti - 500 mg 2 volte al giorno.

La clindamicina viene assunta per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini - 20-30 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno in 3-4 dosi;
• adulti - 600 mg 4 volte al giorno.

Il cotrimoxazolo viene assunto per via orale 2 volte al giorno per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini da 6 settimane a 5 mesi: 120 mg;
• bambini dai 6 mesi ai 5 anni: 240 mg;
• bambini dai 6 ai 12 anni: 480 mg;
• adulti - 960 mg.

L'oxacillina viene assunta per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini - 100 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno in 4 dosi;
• adulti - 2,0 g 3-4 volte al giorno.

La rifampicina viene assunta per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini - 10-20 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno in 1-2 dosi;
• adulti - 0,6-1,2 g/giorno in 2-4 dosi.

Flucloxacillina per via orale 50-100 mg/kg/giorno in 3-4 dosi per 3-5 giorni (bambini); 1,0 g 4 volte al giorno per 3-5 giorni (adulti).

L'acido fusidico viene assunto per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini - 40-60 mg/kg di peso corporeo al giorno in 3 dosi;
• adulti - 0,75 g 3 volte al giorno.

Il cefaclor viene assunto per via orale per 3-5 giorni, 3 volte al giorno al ritmo di:

• bambini di età inferiore a 1 anno: 125 mg;
• bambini da 1 a 7 anni: 250 mg;
• bambini di età superiore ai 7 anni e adulti: 500 mg.

La cefixima viene assunta per via orale per 3-5 giorni in 1-2 dosi al ritmo di:

• bambini di età compresa tra 6 mesi e 1 anno: 75 mg/giorno;
• bambini da 1 a 4 anni: 100 mg/giorno;
• bambini dai 5 ai 10 anni: 200 mg/giorno;
• bambini di 11-12 anni - 300 mg/giorno;
• adulti - 400 mg/giorno.

L'eritromicina viene assunta per via orale per 3-5 giorni al ritmo di:

• bambini - 30-50 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno, dividendo la dose in 2-4 dosi;
• adulti - 1,0 g 2 volte al giorno.

In caso di grave esacerbazione di un processo infettivo e infiammatorio cronico nel sistema broncopolmonare, i seguenti farmaci e regimi posologici sono i più efficaci.

La vancomicina viene somministrata per via endovenosa per 14 giorni alla velocità di:

• bambini - 40 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno, dividendo la dose totale in 4 somministrazioni;
• adulti - 1,0 g 2-4 volte al giorno.

La cefazolina viene somministrata per via endovenosa o intramuscolare per 14 giorni alla velocità di:

• bambini - 50-100 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno, dividendo la dose totale in 3-4 somministrazioni;
• adulti - 4,0 g/giorno, dividendo la dose totale in 4 somministrazioni.

Il ceftriaxone viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare per 14 giorni alla velocità di:

• bambini - 50-80 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno, dividendo la dose totale in 3-4 somministrazioni;
• adulti - 4,0 g/giorno, dividendo la dose totale in 4 somministrazioni.

La cefuroxima viene somministrata per via endovenosa o intramuscolare per 14 giorni alla velocità di:

• bambini - 30-100 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno, dividendo la dose totale in 3-4 somministrazioni;
• adulti - 750 mg 3-4 volte al giorno.

Flucloxacillina per via endovenosa 100 mg/kg/giorno in 3-4 dosi per 14 giorni (bambini); 1,0-2,0 g 4 volte al giorno per 14 giorni (adulti).

La vancomicina viene prescritta nei casi in cui l'esacerbazione del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare è causata dall'infezione del paziente con ceppi di S. aureus resistenti alla meticillina.

Terapia antibatterica in caso di rilevamento di H. influenzae nell'espettorato La terapia antibatterica con farmaci antimicrobici attivi contro H. influenzae è prescritta per la prevenzione (nelle infezioni virali respiratorie acute, rilevamento di questo microrganismo nell'espettorato) e il trattamento delle riacutizzazioni di processi infettivi e infiammatori cronici nel sistema broncopolmonare causati da H. influenzae. La durata del ciclo standard di terapia antibatterica è di 14 giorni. Azitromicina, amoxicillina, claritromicina, cotrimoxazolo, cefaclor, cefixima sono i farmaci più comunemente prescritti. Se i segni di riacutizzazione del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare persistono e viene nuovamente rilevato H. influenzae, si deve ricorrere alla somministrazione endovenosa di farmaci antimicrobici (ceftriaxone, cefuroxima).

Terapia antibatterica quando l'H. aeruginosa viene rilevata nell'espettorato Indicazioni per la prescrizione di farmaci antimicrobici quando l'H. aeruginosa viene rilevata nell'espettorato:

• esacerbazione di un processo infettivo e infiammatorio cronico del sistema broncopolmonare;
• prevenzione dello sviluppo di infezioni croniche (in pazienti senza segni di esacerbazione quando H. aeruginosa viene isolato per la prima volta) e della progressione del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare (in pazienti con colonizzazione cronica delle vie respiratorie inferiori da parte di H. aeruginosa).

In caso di riacutizzazione, la terapia antibatterica inizia con la somministrazione endovenosa di farmaci antimicrobici in ambiente ospedaliero. In caso di dinamiche cliniche positive, il trattamento può essere continuato in regime ambulatoriale. La durata della terapia antibatterica non deve essere inferiore a 14 giorni.

I farmaci e i regimi seguenti sono i più efficaci per l'eradicazione dell'H. aeruginosa.

L'azlocillina viene somministrata per via endovenosa, suddividendo la dose giornaliera in 3-4 somministrazioni, in base al calcolo:

• bambini - 300 mg/kg di peso corporeo al giorno;
• adulti - 15 g/giorno.

L'amikacina viene somministrata per via endovenosa alla velocità di:

• bambini - 30-35 mg/kg del peso corporeo del bambino una volta al giorno;
• adulti - 350-450 mg 2 volte al giorno.

Gentamicina.

• Viene utilizzato sotto forma di iniezioni endovenose, somministrate una volta al giorno, alla velocità di:
  • bambini - 8-12 mg/kg di peso corporeo del bambino;
  • adulti - 10 mg/kg del peso corporeo del paziente.
• In inalazioni effettuate 2 volte al giorno, alla velocità di:
  • bambini di età inferiore ai 5 anni - 40 mg;
  • bambini dai 5 ai 10 anni: 80 mg;
  • bambini di età superiore ai 10 anni e adulti: 160 mg.

Colistina.

• Si utilizza sotto forma di iniezioni endovenose, dividendo la dose totale in 3 iniezioni, in base al calcolo:
  • bambini - 50.000 UI/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
  • adulti - 2.000.000 UI.
• In inalazioni effettuate 2 volte al giorno, alla velocità di:
  • neonati - 500.000 UI;
  • bambini da 1 a 10 anni: 1.000.000 UI;
  • bambini di età superiore ai 10 anni e adulti: 2.000.000 UI ciascuno.

Il meropenem viene somministrato per via endovenosa, dividendo la dose totale in 3 somministrazioni, in base al calcolo:

• bambini - 60-120 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno;
• adulti - 3-6 g/giorno.

La piperacillina viene somministrata per via endovenosa, dividendo la dose totale in 3 iniezioni, in base al calcolo:

• bambini - 200-300 mg/kg di peso corporeo al giorno;
• adulti - 12,0-16,0 g/giorno.

La piperacillina con tazobactam viene somministrata per via endovenosa, dividendo la dose totale in 3 iniezioni, in base al calcolo:

• bambini - 90 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
• adulti - 2,25-4,5 g/giorno.

Tobramicina.

• Viene utilizzato sotto forma di iniezioni endovenose, somministrate una volta al giorno, alla velocità di:
  • bambini - 8,0-12,0 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
  • adulti - 10 mg/kg di peso corporeo del paziente al giorno.
• In inalazioni effettuate 2 volte al giorno, alla velocità di:
  • bambini sotto i 5 anni - 40 mg,
  • bambini 5-10 anni - 80 mg:
  • bambini di età superiore ai 10 anni e adulti: 160 mg.

Il cefepime viene somministrato per via endovenosa, dividendo la dose totale in 3 somministrazioni, in base al calcolo:

• bambini - 150 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
• adulti - 6,0 g/giorno.

Ceftazidima.

• o Si utilizza sotto forma di iniezioni endovenose, dividendo la dose totale in 2 iniezioni, in base al calcolo:
  • bambini - 150-300 mg/kg di peso corporeo del bambino;
  • adulti - 6-9 g/giorno.
• Inalazioni da 1,0-2,0 g 2 volte al giorno.

Ciprofloxacina.

• Assumere per via orale, dividendo la dose giornaliera in 2 dosi, in base al calcolo:
  • bambini - 15-40 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
  • adulti - 1,5-2,0 g/giorno.
• Si somministra per via endovenosa, dividendo la dose totale in 2 iniezioni, in base al calcolo:
  • bambini - 10 mg/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
  • adulti - 400 mg/giorno.

Contemporaneamente, vengono prescritti 2-3 farmaci antimicrobici di gruppi diversi, il che previene lo sviluppo di resistenza da parte di H. aeruginosa e contribuisce a ottenere il massimo effetto clinico. Il più delle volte, vengono utilizzate combinazioni di aminoglicosidi con cefalosporine di terza-quarta generazione. È consigliabile cambiare periodicamente le combinazioni di antibiotici efficaci contro Pseudomonas aeruginosa. È importante ricordare che la determinazione di laboratorio della sensibilità del microrganismo agli antibiotici non sempre coincide pienamente con la risposta clinica alla terapia.

Si consiglia di determinare la concentrazione di aminoglicosidi nel sangue 48 ore dopo la prima somministrazione. In caso di somministrazione di dosi elevate di aminoglicosidi, questo studio dovrebbe essere ripetuto 1-2 volte a settimana. Il particolare interesse per gli agenti antimicrobici della classe degli aminoglicosidi è dovuto anche alla loro capacità di ripristinare la funzionalità della proteina difettosa in alcune mutazioni del gene regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica.

Fino a poco tempo fa, i farmaci antimicrobici sotto forma di aerosol venivano utilizzati solo come aggiunta alla principale terapia antibatterica enterale e parenterale. È importante notare che questo metodo di somministrazione del farmaco rappresenta, di fatto, un'alternativa a quello sistemico, poiché consente la rapida creazione della concentrazione necessaria dell'agente antimicrobico nel focolaio del processo infettivo, riducendo al minimo il rischio di sviluppare effetti tossici sistemici del farmaco. Allo stesso tempo, dati sperimentali indicano che solo il 6-10% dell'antibiotico utilizzato raggiunge le porzioni distali dei polmoni, pertanto aumentare le dosi di antibiotici per inalazione non solo è sicuro per il paziente, ma anche consigliabile per ottenere il massimo effetto terapeutico. Per l'inalazione di antibiotici, è consigliabile utilizzare nebulizzatori a getto, nonché farmaci specifici e le loro forme farmaceutiche (Tobi, Bramitob).

I cicli preventivi di terapia antibatterica per la colonizzazione cronica delle vie respiratorie inferiori da parte di H. aeruginosa aumentano l'aspettativa di vita dei pazienti. Allo stesso tempo, l'esecuzione di cicli preventivi di terapia antibatterica non ha praticamente alcun effetto sulla resistenza dei ceppi di microrganismi, ma solo con una tempestiva modifica dei farmaci utilizzati. Sfortunatamente, il costo di tali cicli è piuttosto elevato, quindi l'indicazione per la loro attuazione è un progressivo peggioramento della malattia venerea fetale (FVD).

La terapia antibatterica è ampiamente utilizzata in ambito ambulatoriale (a domicilio) per i notevoli vantaggi che offre:

• assenza di rischio di infezioni crociate e di sviluppo di superinfezioni;
• eliminazione dei problemi psico-emotivi causati dalla degenza in una struttura medica;
• fattibilità economica.

Per valutare la possibilità di effettuare un ciclo di terapia antibatterica a domicilio è necessario considerare:

• le condizioni del bambino;
• luogo e condizioni di residenza della famiglia;
• la possibilità di un costante consulto del paziente con specialisti; la possibilità da parte della famiglia di fornire un'adeguata assistenza al paziente;
• il livello di capacità comunicative e di istruzione dei genitori del bambino. Principi di base per l'esecuzione di cicli preventivi di terapia antibatterica per la colonizzazione cronica delle vie respiratorie inferiori da H. aeruginosa;
• Ogni 3 mesi, è necessario somministrare un ciclo di terapia antibatterica di 2 settimane utilizzando la via di somministrazione endovenosa dei farmaci antimicrobici;
• è necessario assumere 2-3 farmaci antimicrobici in combinazione, tenendo conto della sensibilità della microflora;
• uso inalatorio continuo di farmaci antimicrobici.

In caso di frequenti esacerbazioni del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare, la durata dei cicli di terapia antibatterica deve essere aumentata a 3 settimane, utilizzando la via di somministrazione endovenosa, e (o) gli intervalli tra i cicli devono essere ridotti, e (o) la ciprofloxacina deve essere assunta per via orale tra i cicli.

In caso di coltura di H. aeruginosa dall'espettorato:

• alla prima semina è necessario effettuare inalazioni di colistina per 3 settimane a 1.000.000 UI 2 volte al giorno insieme alla somministrazione orale di ciprofloxacina alla dose di 25-50 mg/kg di peso corporeo del paziente al giorno, dividendo la dose totale in 2 dosi;
• in caso di risemina è necessario effettuare inalazioni di colistina per 3 settimane a 2.000.000 UI 2 volte al giorno insieme alla somministrazione orale di ciprofloxacina alla dose di 25-50 mg/kg di peso corporeo del paziente al giorno, dividendo la dose totale in 2 dosi;
• più di 3 volte in 6 mesi, le inalazioni con colistina devono essere effettuate per 12 settimane a 2.000.000 UI 2 volte al giorno insieme alla somministrazione orale di ciprofloxacina alla dose di 25-50 mg/kg del peso corporeo del paziente al giorno, dividendo la dose totale in 2 dosi.

Se l'H. aeruginosa viene rilevata nell'espettorato dopo risultati negativi dell'esame batteriologico per diversi mesi, i pazienti che hanno precedentemente seguito cicli di terapia antibatterica utilizzando la via di somministrazione endovenosa dei farmaci devono sottoporsi a inalazioni con colistina a 2.000.000 UI 2 volte al giorno per 12 settimane insieme alla somministrazione orale di ciprofloxacina alla dose di 25-50 mg/kg di peso corporeo del paziente al giorno, dividendo la dose totale in 2 dosi.

Terapia antibatterica quando B. cepacia viene rilevata nell'espettorato

I pazienti in cui è stata rilevata la presenza di B. cepacia nell'espettorato devono essere isolati dagli altri pazienti affetti da fibrosi cistica, a causa dell'impossibilità di prevedere i casi di sviluppo grave e rapido dell'infezione da B. cepacia, a causa della resistenza di questo agente patogeno alla maggior parte dei farmaci antimicrobici.

In caso di lieve esacerbazione, i seguenti farmaci e regimi terapeutici risultano più efficaci:

La doxiciclina nei bambini di età superiore ai 12 anni e negli adulti deve essere assunta per via orale alla dose di 100-200 mg una volta al giorno per 14 giorni.

Il cotrimoxazolo viene assunto per via orale 2 volte al giorno per 14 giorni al ritmo di:

• bambini da 6 settimane a 5 mesi: 120 mg; bambini da 6 mesi a 5 anni: 240 mg;
• bambini dai 6 ai 12 anni: 480 mg;
• adulti - 960 mg.

Il cloramfenicolo viene assunto per via orale alla dose di 25 mg/kg del peso corporeo del paziente, 4 volte al giorno per 14 giorni.

La ceftazidima viene utilizzata sotto forma di inalazioni da 1,0-2,0 g 2 volte al giorno per 14 giorni.

In caso di grave esacerbazione del processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare causato da B. cepacia, è necessario assumere 2 o 3 farmaci antimicrobici in combinazione (fluorochinoloni, cefalosporine di 3a-4a generazione, carbapenemi, cloramfenicolo).

La ceftazidima con ciprofloxacina viene somministrata per via endovenosa per 14 giorni, dividendo la dose giornaliera in 2 somministrazioni, in base al calcolo:

• bambini - 150-300 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno di ceftazidima e 10 mg/kg al giorno di ciprofloxacina;
• adulti - 6-9 g/die di ceftazidima e 400 mg/die di ciprofloxacina.

Il meropenem viene somministrato per via endovenosa per 14 giorni, dividendo la dose totale in 3 somministrazioni, in base al calcolo:

• bambini - 60-120 mg/kg del peso corporeo del bambino al giorno;
• adulti - 3-6 g/giorno.

Il cloramfenicolo viene assunto per via orale alla dose di 25 mg/kg del peso corporeo del paziente, 4 volte al giorno per 14 giorni.

In caso di esacerbazione causata da altri microrganismi, la combinazione di farmaci antibatterici e il regime terapeutico vengono selezionati in base ai dati dell'antibiogramma oppure vengono prescritti farmaci tradizionalmente efficaci per queste forme di infezione.

Terapia antinfiammatoria

La terapia antibatterica per la colonizzazione cronica delle vie respiratorie inferiori da parte di P. aeruginosa porta solo a un miglioramento clinico e a una riduzione del grado di contaminazione microbica, ma non sopprime l'eccessiva risposta immunitaria dell'organismo del paziente, il che impedisce l'eradicazione dell'infezione.

L'uso a lungo termine di glucocorticoidi sistemici a piccole dosi aiuta non solo a stabilizzare le condizioni del paziente, ma anche a migliorare gli indicatori funzionali e clinici. Il più delle volte, il prednisolone viene prescritto per la terapia di mantenimento a una dose giornaliera di 0,3-0,5 mg/kg di peso corporeo del paziente. Deve essere assunto per via orale a giorni alterni (in modo costante). Quando si utilizzano forme inalatorie di glucocorticoidi, gli effetti collaterali si sviluppano più lentamente e in quantità minori.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) hanno un effetto antinfiammatorio piuttosto pronunciato, ma il loro uso a lungo termine può spesso causare gravi complicazioni. È in discussione la possibilità di un uso a lungo termine di FANS che inibiscono selettivamente la cicloossigenasi-2 nella fibrosi cistica, ma la loro attività antinfiammatoria è inferiore a quella di analoghi precedenti.

I macrolidi non hanno solo un effetto antimicrobico, ma anche antinfiammatorio e immunomodulatore. L'uso prolungato di questi farmaci rallenta la progressione del processo infettivo e infiammatorio cronico nel sistema broncopolmonare nella fibrosi cistica. Questi farmaci dovrebbero essere prescritti in aggiunta alla terapia di base:

• nella colonizzazione cronica delle vie respiratorie inferiori da parte di H. aeruginosa;
• con bassi valori FVD.

I seguenti farmaci e regimi terapeutici sono i più efficaci:

• L'azitromicina viene assunta per via orale alla dose di 250 mg/giorno 2 volte a settimana per 6 mesi o più.
• La claritromicina viene assunta per via orale alla dose di 250 mg/giorno a giorni alterni per 6 mesi o più.

Terapia sostitutiva per l'insufficienza pancreatica esocrina

La terapia sostitutiva con enzimi pancreatici microsferici deve essere somministrata a tutti i neonati con fibrosi cistica che presentano manifestazioni cliniche della sindrome intestinale (49%) o basse concentrazioni di elastasi-1 nelle feci. Durante la terapia sostitutiva, è necessario monitorare:

• indicatori di coprogrammazione; frequenza e natura delle feci;
• aumento ponderale mensile e dinamica di crescita del paziente.

Per ripristinare un'adeguata assimilazione dei grassi, è opportuno ricorrere a enzimi pancreatici altamente efficaci. Nella maggior parte dei casi, questa applicazione consente di compensare la steatorrea e ridurre il deficit di peso corporeo senza l'uso di integratori alimentari specializzati biologicamente attivi.

Uno degli indicatori più importanti dell'adeguatezza del trattamento e della compensazione delle condizioni del paziente è la dinamica dell'aumento di peso (nei bambini) e dell'indice di massa corporea (negli adulti). Il deficit ponderale si sviluppa a causa di:

• disturbi nella digestione e nell'assorbimento dei grassi e delle proteine causati da insufficienza della funzione esocrina del pancreas;
• consumo di cibo insufficiente quando i pazienti non si sentono bene;
• tassi relativamente elevati di utilizzo dell'energia, dovuti al maggiore carico sugli organi respiratori;
• processo infettivo e infiammatorio cronico nei polmoni con frequenti esacerbazioni.

Una volta eliminato il deficit di massa corporea, la prognosi della malattia nel suo complesso migliora significativamente. I pazienti diventano più attivi, hanno più voglia di fare esercizio fisico e il loro appetito migliora.

In caso di sindrome da malassorbimento nei pazienti con fibrosi cistica, è opportuno prescrivere moderni preparati a base di enzimi pancreatici. I moderni preparati per la terapia enzimatica sostitutiva, ampiamente utilizzati nella pratica medica, sono microgranuli o minisfere contenenti enzimi pancreatici [la dose del preparato è solitamente espressa in attività lipasi - in unità di azione (UA)], rivestiti e inseriti in capsule di gelatina. Tali forme farmaceutiche si dissolvono esclusivamente nell'ambiente alcalino del duodeno, senza essere distrutte nell'ambiente acido dello stomaco, il che garantisce la massima efficacia del preparato.

Gli enzimi devono essere assunti durante i pasti in 2 possibili opzioni:

• l'intera dose del farmaco viene assunta immediatamente prima dei pasti;
• La dose totale è pre-divisa in 2 parti: una parte viene assunta prima dei pasti, l'altra tra la prima e la seconda portata.

Gli enzimi pancreatici non devono essere assunti dopo i pasti. Le capsule con piccoli microgranuli o minisfere rivestite possono essere aperte e il loro contenuto assunto contemporaneamente a una piccola quantità di cibo; se il paziente con fibrosi cistica è già abbastanza anziano, possono essere deglutite intere senza aprirle. Il dosaggio dei preparati enzimatici per la terapia sostitutiva dell'insufficienza pancreatica esocrina deve essere scelto individualmente. Nella scelta del dosaggio di enzimi pancreatici microsferici per la fibrosi cistica, si consiglia di attenersi alle seguenti raccomandazioni:

• i neonati dovrebbero assumere circa 4000 UI per 100-150 ml di latte;
• per i bambini di età superiore a un anno:
• 2000-6000 U/kg di peso corporeo del bambino al giorno;
• 500-1000 U/kg di peso corporeo del bambino prima (o durante) il pasto principale;
• 250-500 U/kg di peso corporeo del bambino prima (o durante) i pasti aggiuntivi.

L'aumentata acidità dei succhi gastrici o pancreatici può causare l'assenza di effetto clinico della terapia enzimatica sostitutiva (dosi di farmaci assunte durante i pasti superiori a 3000 U/kg di peso corporeo del paziente sono inefficaci). In questo caso, l'involucro di microgranuli o minisfere non si dissolve nell'ambiente acido del duodeno e dell'intestino tenue e l'enzima non funziona. In questo caso, è necessario assumere per lungo tempo farmaci che inibiscono la secrezione di acido cloridrico nella mucosa gastrica: antagonisti dei recettori H2 dell'istamina _o inibitori della pompa protonica.

Purtroppo, la moderna terapia farmacologica non è in grado di eliminare completamente i segni di insufficienza pancreatica nella fibrosi cistica; è inappropriato e persino pericoloso aumentare costantemente la dose di enzimi se persiste solo la steatorrea. Se la terapia enzimatica sostitutiva è inefficace e i segni clinici pronunciati della sindrome da malassorbimento persistono a lungo, è necessario un ulteriore esame approfondito.

Oltre ai preparati enzimatici pancreatici, è necessario assumere costantemente vitamine liposolubili (A, D, E e K). Nei pazienti con fibrosi cistica che non assumono vitamine, si sviluppa spesso ipovitaminosi A. Bassi livelli di vitamina E nel plasma potrebbero non manifestarsi clinicamente per lungo tempo. La vitamina K dovrebbe essere prescritta ai pazienti in presenza di segni di danno epatico e in caso di uso prolungato di farmaci antimicrobici. Nella scelta della dose giornaliera di vitamine liposolubili per i pazienti con fibrosi cistica, si deve tenere presente che deve superare di almeno il doppio la dose standard per l'età.

Assunzioni giornaliere raccomandate di vitamine liposolubili per le persone con fibrosi cistica

Vitamina	Età	Dose giornaliera
UN	-	5000-10 000 unità
D	-	400-800 unità
E	0-6 mesi 6-12 mesi 1-4 anni 4-10 anni 10 anni	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
A	0-1 anno Più di un anno	2-5 mg 5-10 >mg

Terapia genica

La ricerca sull'uso della terapia genica nella fibrosi cistica è in corso. Sono già stati sviluppati vettori contenenti il gene intatto del regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica. Purtroppo, durante gli studi sulla somministrazione di questi farmaci si sono verificati effetti collaterali infiammatori e immunologici dose-dipendenti. Potrebbero volerci altri 5-10 anni prima che questi metodi di trattamento della malattia trovino applicazione pratica.

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