Diagnosi di herpes oculare

La diagnosi di cheratite erpetica e metaerpetica in assenza di segni clinici tipici del processo è molto difficile. In questi casi, è necessario eseguire esami di laboratorio. Il metodo più comune è l'esame citologico della congiuntiva e il metodo degli anticorpi fluorescenti, utilizzati nella diagnosi di congiuntivite virale. Inoltre, nel caso dell'herpes, oltre a specifiche alterazioni delle cellule epiteliali della congiuntiva, si riscontrano linfociti, plasmacellule e monociti nel raschiamento. Nonostante l'evidente importanza pratica di questi metodi diagnostici di laboratorio, non sempre soddisfano l'oculista. Attualmente, il test intradermico con un vaccino antierpetico è sempre più utilizzato a scopo diagnostico.

Il vaccino è una preparazione ottenuta da ceppi del virus herpes simplex di tipo I e II, inattivati con formalina. Il principio attivo del vaccino è costituito da antigeni specifici del virus. 0,05 ml di polivaccino anti-herpes vengono iniettati nella cute della superficie interna dell'avambraccio e la stessa dose di antigene di controllo, ricavata da materiale non infetto, viene iniettata nella cute dell'altro avambraccio. Se dopo 24 ore l'area di iperemia cutanea che si forma nella zona di iniezione del poliantigene anti-herpes è di 5 mm più ampia rispetto al lato di controllo, il test deve essere considerato positivo.

Esiste anche un test allergico focale con un vaccino antierpetico proposto da AA Kasparov et al. (1980). È indicato come test eziologico diagnostico nei pazienti con frequenti recidive di congiuntivite, cheratite, iridociclite e altre forme cliniche di herpes oftalmico, con processi a stenosi. Il test è molto importante perché viene valutato in base alla presenza di un'esacerbazione del processo infiammatorio nell'occhio (aumento dell'iniezione pericorneale, dolore, comparsa di nuovi infiltrati nella cornea, precipitati, neovasi nella cornea e nell'iride). Questi segni di un'insorgenza del processo richiedono urgenti misure di trattamento attivo sotto forma di una maggiore desensibilizzazione e di una terapia antivirale specifica.

Esistono numerose controindicazioni all'esame, tra cui un processo acuto nell'occhio, la presenza di malattie infettive e allergiche, malattie del sistema endocrino, tubercolosi e malattie renali.

Un test focale, che in alcuni casi può anche causare una reazione generalizzata, dovrebbe essere eseguito solo in ambito ospedaliero. Il metodo di test prevede l'iniezione di 0,05-0,1 ml di un vaccino antierpetico nella cute dell'avambraccio. Se i segni di esacerbazione del processo oculare sopra descritti sono assenti dopo 48 ore, l'iniezione del farmaco viene ripetuta nella stessa dose dopo 1-2 giorni. Il valore diagnostico del test focale è del 28-60%, che apparentemente dipende dalla localizzazione del processo infiammatorio nelle membrane dell'occhio. Per motivi di obiettività, va notato che il test è considerato positivo non solo in caso di esacerbazione del processo infiammatorio, ma anche in presenza di un miglioramento delle condizioni dell'occhio, che viene valutato utilizzando diversi metodi oftalmologici, dal metodo della biomicroscopia ai metodi funzionali di esame dell'organo della vista. Il metodo più conclusivo per la diagnosi eziologica della cheratite erpetica consiste nell'effettuare un esperimento con l'innesto di cornea di coniglio o l'introduzione di materiale prelevato dalla cornea malata di un essere umano nel cervello di un topo. La comparsa di un quadro clinico di cheratite erpetica in un coniglio o lo sviluppo di encefalite in un paziente a seguito dell'introduzione del materiale indicano un'infezione virale.

La diagnosi di iridociclite virale isolata, senza sintomi clinici a livello corneale, presenta notevoli difficoltà. Il ruolo dell'infezione virale nella patologia del tratto vascolare non è stato sufficientemente studiato. Si ritiene che i pazienti con iridociclite erpetica costituiscano il 17-25% del numero totale di pazienti con iridociclite. L'agente infettivo può penetrare nell'occhio in due modi (dall'esterno attraverso l'epitelio corneale e poi nel tratto uveale, e per via ematogena). I giovani e i bambini sono più spesso colpiti. Nel 17% dei casi, l'iridociclite è bilaterale e nel 50% recidiva. Lo sviluppo dell'iridociclite è solitamente preceduto da fattori caratteristici dell'herpes oftalmico. Questi includono febbre, ipotermia, comparsa di eruzioni erpetiche sulla pelle e sulle mucose in varie parti del corpo. L'iridociclite si verifica spesso nell'occhio che in passato ha avuto una cheratite erpetica. Tra le manifestazioni cliniche dell'iridociclite erpetica, come per altri tipi di iridociclite, si possono distinguere forme acute e aspecifiche. La forma acuta si osserva meno frequentemente. È caratterizzata da dolore acuto, marcata edema del bulbo oculare di natura mista, versamento fibrinoso nella camera anteriore dell'occhio. La forma clinica aspecifica, osservata molto più frequentemente, è caratterizzata da dolore lieve o addirittura assente, modesta edema del bulbo oculare. È caratterizzata dalla comparsa di grossi precipitati di tipo untuoso localizzati centralmente, depositi fibrinosi sulla superficie posteriore della cornea, granulomi erpetici nell'iride con successiva atrofia tissutale nelle sedi di localizzazione. In questo caso, l'iride nelle aree colpite diventa sottile, scolorita, acquisendo un aspetto maculato (a chiazze).

Quando i granulomi sono localizzati nell'area del margine pupillare, si verificano sinechie stromali posteriori. La pupilla è resistente all'azione dei midriatici. Il processo è accompagnato da versamento fibrinoso attivo nel corpo vitreo e dallo sviluppo di opacità pronunciate. In caso di iridociclite, si può sviluppare cataratta complicata e, cosa piuttosto tipica, un aumento secondario della pressione intraoculare, con una diminuzione del coefficiente di facilità di deflusso del fluido intraoculare e la comparsa di alterazioni gonioscopiche. Molto spesso, l'iridociclite si manifesta con ipervascolarizzazione dell'iride e ifema ricorrente. L'esperienza pratica ci convince che la componente emorragica nel quadro clinico generale di qualsiasi iridociclite dovrebbe sempre essere allarmante in termini di infezione erpetica; altri patogeni del processo infiammatorio di solito non hanno tale capacità di causare reazioni vascolari.

Tuttavia, non si può affermare che i sintomi elencati dell'iridociclite virale siano di natura puramente patognomonica. Le stesse alterazioni, manifestatesi in un grado o nell'altro, sono inerenti all'iridociclite sierosa-fibrinosa a eziologia tubercolare, all'iridociclite sviluppatasi sulla base di un'infezione streptococcica e all'iridociclite di origine sarcoidosica. A questo proposito, non è facile effettuare la diagnosi eziologica dell'iridociclite erpetica. È necessario identificare altri sintomi, in particolare per determinare la sensibilità della cornea, che può essere ridotta nell'iridociclite erpetica. Un ruolo importante è svolto dall'accertamento di un citogramma congiuntivale caratteristico, determinato mediante raschiamento dall'epitelio congiuntivale. Una reazione di immunofluorescenza positiva nell'epitelio congiuntivale viene presa in considerazione quando si utilizza il siero antierpetico appropriato.

Infine, non bisogna dimenticare le possibilità del test intradermico con polivaccino antierpetico. Si è dimostrato efficace in casi di iridociclite isolata con decorso lento e ricadute. Nella diagnosi di questa reazione allergica, è importante tenere presente la possibilità di un'esacerbazione del processo in caso di infezione da herpes, che richiede la somministrazione di agenti desensibilizzanti e un aumento del trattamento antivirale.

Nell'iridociclite erpetica con marcato neurotropismo del virus herpes simplex, si possono osservare alterazioni del sistema nervoso centrale e periferico, ridotto adattamento al ritmo cardiaco e alterazioni del campo visivo sia negli occhi malati che in quelli sani. L'infezione erpetica dall'iride e dal corpo ciliare può diffondersi direttamente lungo la continuazione anatomica sia anteriormente che posteriormente, con lo sviluppo di herpes corneale posteriore e cheratite erpetica bollosa, la comparsa di corioretinite focale, neurite ottica, periflebite retinica e distacco di retina essudativo secondario. Tuttavia, nell'infezione erpetica, la patologia elencata non presenta caratteristiche diagnostiche differenziali specifiche e può solo servire come ausilio per stabilire una diagnosi eziologica.

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