Trattamento dell'herpes oculare

Tra i fattori terapeutici per le malattie oculari erpetiche, vanno evidenziati specifici farmaci virusostatici. Tra questi, la 5-iodio-2-deossiuridina (IDU, o kerecid), utilizzata in una soluzione allo 0,1% sotto forma di collirio. Il farmaco è un metabolita e ha un'elevata attività antivirale. Il suo meccanismo d'azione consiste nell'influenzare l'acido desossiribonucleico cellulare, prevenendo la formazione di un agente infettivo virale. Una soluzione di 5-iodio-2-deossiuridina in alcol polivinilico è chiamata hernlex. Entrambi i farmaci (kerecid, herplex) vengono prescritti con successo sotto forma di collirio per la cheratite erpetica, ma principalmente nei casi di localizzazione superficiale del processo. Inizialmente, la 5-iodio-2-deossiuridina è stata prescritta senza problemi e per lungo tempo, ma poi si è giunti alla conclusione che non è appropriato utilizzarla per più di 10 giorni. Il farmaco può avere un effetto tossico sull'epitelio della cornea e della congiuntiva, causando congiuntivite allergica follicolare e cheratite puntata.

Un buon farmaco virusostatico, soprattutto per la cheratite profonda (di tipo disciforme), che si manifesta senza danni all'epitelio corneale, è l'ossolina. In soluzione, l'ossolina si è rivelata instabile, quindi viene utilizzata principalmente sotto forma di unguento allo 0,25%. La tossicità dell'ossolina è bassa, ma quando si prescrive ai pazienti, è necessario avvertire dell'effetto irritante del farmaco (ha un effetto irritante simile alla dionina, causando sensazione di bruciore, iperemia congiuntivale e persino chemosi). Tuttavia, questa proprietà apparentemente indesiderata del farmaco contiene un fattore positivo. Nel contesto del trattamento con ossolina, grazie ai suoi effetti irritanti, il riassorbimento degli infiltrati infiammatori nella cornea viene accelerato.

I farmaci antivirali sono di grande importanza nel trattamento della cheratite erpetica: tebrofene, florenal sotto forma di unguento allo 0,25-0,5%. In alcuni casi, l'uso di unguento florenal provoca una leggera sensazione di bruciore agli occhi, di cui il paziente deve essere informato.

Una nuova era nell'effetto terapeutico sui processi herpesvirali è stata inaugurata dagli interferoni e dagli interferonogeni. L'interferone leucocitario viene utilizzato secondo lo stesso schema utilizzato per la congiuntivite virale. Per le forme profonde di cheratite, l'interferone può essere utilizzato sotto forma di iniezioni sottocongiuntivali di 0,3-0,5 ml. Un ciclo di trattamento prevede solitamente 15-20 iniezioni. L'efficacia del trattamento della cheratite virale aumenta con una combinazione di interferone e cherecide.

Tra gli interferonogeni, il pirogeno si è dimostrato particolarmente efficace ed è ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Viene prescritto in gocce, per via intramuscolare e sotto la congiuntiva del bulbo oculare. Queste ultime modalità di somministrazione sono preferibili per la cheratite profonda e l'iridociclite. Il farmaco ha un effetto fibrinolitico e rallenta il processo cicatriziale. Il pirogeno viene somministrato per via intramuscolare a giorni alterni a 25 MPD, quindi la dose viene aumentata di 25-50 MPD (la dose singola massima per un adulto è di 1000 MPD). Nei giorni successivi, viene prescritto a una dose che induce un aumento della temperatura corporea a 37,5-38 °C. Il trattamento viene continuato fino alla cessazione dell'aumento della temperatura corporea, dopodiché la dose viene aumentata progressivamente di 25-50 MPD. Il ciclo di trattamento prevede 10-30 iniezioni intramuscolari di pirogeno. Gli intervalli tra i cicli sono di 2-3 mesi. Il pirogeno viene somministrato per via sottocongiuntivale a 25-30-50 MPD più volte al giorno. Una combinazione di iniezioni sottocongiuntivali di pirogeno con gammaglobuline a 0,2 ml al giorno o a giorni alterni deve essere valutata positivamente. Per un ciclo di trattamento vengono prescritte fino a 20 iniezioni di entrambi i farmaci.

La categoria dei nuovi interferonogeni biosintetici comprende poli-A:U, poli-G:C in una dose di 50-100 mcg sotto la congiuntiva (0,3-0,5 ml di farmaco). Il ciclo di trattamento consiste in 5-20 iniezioni di interferonogeno.

Il trattamento antivirale offre i migliori risultati se eseguito in associazione a farmaci desensibilizzanti. Tra questi, difenidramina e preparati a base di calcio, anche per via locale sotto forma di gocce. Naturalmente, gli agenti antiallergici più attivi sono i corticosteroidi (sospensione di idrocortisone allo 0,5%, emulsione di cortisone allo 0,5%, soluzione di prednisolone allo 0,1%, soluzione di desametasone allo 0,1%). Tuttavia, il loro utilizzo in caso di infezione virale della cornea deve essere trattato con estrema cautela. Riducendo la reazione infiammatoria, questi farmaci inibiscono la formazione di anticorpi e la produzione di interferone endogeno, rallentando così l'epitelizzazione e la cicatrizzazione della cornea colpita dal virus herpes simplex. È stato dimostrato che, in un esperimento condotto con prednisolone, il virus rimane nei tessuti più a lungo rispetto a quando non viene trattato.

Nella pratica medica, nel contesto di una terapia cortisonica intensiva, quando il farmaco veniva somministrato sotto la congiuntiva, si sono verificati casi di descemetocele e perforazione corneale. I corticosteroidi dovrebbero essere prescritti solo in gocce per la cheratite che si verifica senza intensa disgregazione del tessuto corneale, preferibilmente nel contesto di un trattamento con gammaglobuline in gocce o sotto la congiuntiva, poiché aumentano l'immunità antivirale. Nell'ididociclite, i corticosteroidi possono essere somministrati anche sotto la congiuntiva, monitorando la pressione intraoculare. Nei pazienti che assumono steroidi per un lungo periodo, lo pneumococco può unirsi al virus dell'herpes, come evidenziato dalla comparsa di una tinta gialla nell'infiltrato corneale. In questo caso, è consigliabile prescrivere una soluzione al 20% di solfacil sodico, tetraciclina all'1% o unguento all'1% di eritromicina. Un decorso più favorevole dell'infezione da herpes è senza dubbio favorito dalla somministrazione di vitamine A e B, estratto di aloe e blocco della novocaina.

Il metodo dell'autoemoterapia, sotto forma di instillazione di sangue o somministrazione sottocongiuntivale, per aumentare il titolo anticorpale nell'occhio malato è disponibile per tutti gli oculisti. Tale terapia può essere eseguita 2-3 settimane dopo l'insorgenza della malattia, quando il titolo anticorpale antivirale nell'organismo del paziente aumenta.

Un trattamento con lo stesso profilo prevede l'uso di gammaglobuline. Le gammaglobuline possono essere prescritte come iniezioni intramuscolari di 0,5-3 ml 3 volte con un intervallo di 4-5 giorni, come iniezioni sottocongiuntivali di 0,2-0,5 ml a giorni alterni e come gocce. Il metodo di trattamento a goccia è naturalmente preferibile per la cheratite superficiale, mentre l'introduzione di gammaglobuline sottocongiuntivali o per via intramuscolare è più appropriata per la localizzazione profonda del processo infettivo a livello di cornea, iride e corpo ciliare.

Nel trattamento delle malattie oculari erpetiche, per introdurre più attivamente sostanze medicinali e sfruttare l'effetto neurotrofico della corrente continua, è utile ricorrere all'elettroforesi medicamentosa tramite bagno, a palpebre chiuse o per via endonasale. Adrenalina, aloe, atropina, vitamina B1, eparina, idrocortisone, lidasi, novocaina e cloruro di calcio possono essere introdotti mediante elettroforesi. La scelta dei farmaci per la loro somministrazione elettroforetica deve essere rigorosamente motivata. In particolare, l'estratto di aloe dovrebbe essere prescritto durante la regressione del processo erpetico, al fine di risolvere le opacità corneali. Aloe, vitamine del gruppo B e novocaina sono indicate per migliorare il trofismo del tessuto malato e accelerare l'epitelizzazione corneale. L'eparina viene introdotta per attivare la regressione del processo erpetico, poiché, secondo dati sperimentali, inibisce la crescita del virus in coltura tissutale. L'idrocortisone, come la lidasi, favorisce il riassorbimento degli infiltrati, una cicatrizzazione più delicata dei tessuti e una riduzione della neovascolarizzazione.

Ai pazienti con herpes oculare vengono prescritte correnti diadinamiche, microonde, ultrasuoni e fonoforesi di sostanze medicinali, in particolare interferone e desametasone. Viene eseguita anche la magnetoterapia. OV Rzhechitskaya e LS Lutsker (1979) suggeriscono l'utilizzo di un campo magnetico alternato (AMF) di forma sinusoidale in modalità continua. Il numero di sessioni varia da 5 a 20. È stato dimostrato che un campo magnetico alternato aumenta la permeabilità della cornea, consentendo un'introduzione più attiva di varie sostanze medicinali nell'occhio. Questo metodo è chiamato magnetoelettroforesi. In caso di grave cheratite erpetica, la magnetoelettroforesi può essere utilizzata, in particolare, per introdurre 5-iodio, -2-deossiuridina.

Le possibilità della crioterapia per la cheratite meritano un'attenzione particolare. Viene eseguita in anestesia per instillazione con soluzione di dicaina all'1%, a giorni alterni. Sono previste fino a 10 procedure per ciclo di trattamento. L'esposizione al congelamento dei tessuti è di 7 secondi. La criopunta viene rimossa durante il periodo di scongelamento. Alcuni oculisti sono interessati all'intervento di trepanoneurotomia. Questo metodo previene la formazione di opacità persistenti e macroscopiche della cornea. In caso di perforazione corneale, ulcere persistenti e cheratite ricorrente, è indicata la cheratoplastica. Purtroppo, questa misura non contribuisce alla prevenzione delle recidive di cheratite. Le recidive si verificano più spesso nell'area dell'anello di confine del trapianto. I successi degli ultimi anni nella soluzione del problema del trapianto di cornea basato su tecniche microchirurgiche, lo sviluppo di metodi senza soluzione di continuità di fissaggio del trapianto mediante biocolla (gammaglobulina) o una lente a contatto morbida in idrogel hanno reso l'intervento di cheratoplastica il metodo principale nel trattamento complesso delle lesioni erpetiche della cornea, che si verificano con il deterioramento dei tessuti.

A volte, nella pratica clinica, è necessario un intervento chirurgico su un bulbo oculare che ha subito un'infezione da herpes in passato. In questo caso, dopo un'infiammazione, dovrebbero trascorrere 3-4 mesi. Prima dell'intervento, è consigliabile utilizzare l'interferone in combinazione con qualsiasi interferonogeno (un ciclo di iniezioni di pirogeni). Negli ultimi anni, la coagulazione laser ad argon è stata utilizzata per le ulcere corneali erpetiche, creando una temperatura fino a 70 °C nella zona di esposizione alle radiazioni. La coagulazione laser favorisce una cicatrizzazione più delicata e ha un effetto virus-statico. Studi sperimentali hanno dimostrato che, in termini di efficacia terapeutica, è superiore alla terapia con inibitori della trascrittasi inversa (IDU) e alla crioterapia, riducendo di 2-3 volte i tempi di trattamento del paziente. La coagulazione laser è giustificata anche nei casi di forme di herpes oftalmico farmaco-resistenti.

È importante notare che, anche dopo il trattamento efficace della cheratite erpetica grave, si osserva per molti anni una diminuzione della sensibilità corneale (in particolare nell'occhio intatto), nonché una debolezza del rivestimento epiteliale della cornea malata e, talvolta, un suo rigetto. Il trattamento di tali condizioni, chiamate epiteliopatie posterpetiche, è attualmente poco sviluppato. Sono indicate le vitamine dei gruppi A e B, la crioinsufflazione, l'elettroforesi della novocaina, il lisozima in gocce, l'uso di desametasone in gocce microdosi (0,001%) e la coagulazione laser. In questi casi, la prescrizione di farmaci antivirali è inappropriata.

Il trattamento completo dei pazienti con herpes oftalmico dà risultati positivi nel 95% dei casi. Tuttavia, ogni oculista sa che fermare il processo erpetico non significa ottenere una guarigione completa con la garanzia dell'assenza di possibili recidive.

La prevenzione delle recidive della malattia e le questioni relative alla prevenzione occupano un posto importante nel problema dell'herpes oculare. Nonostante la guarigione clinica, la presenza di un'infezione erpetica latente nell'organismo impone la necessità di escludere gli effetti avversi dell'ambiente esterno. È necessario evitare l'ipotermia. Raffreddori, lesioni oculari, sovraffaticamento fisico e mentale sono estremamente pericolosi: tutti fattori che contribuiscono a una diminuzione della resistenza dell'organismo e a una diminuzione dell'immunità antivirale. In caso di frequenti, a volte annuali, recidive dell'herpes oculare, principalmente cheratite e irite, è indicato l'uso di un polivaccino antierpetico. Il trattamento non deve essere iniziato nella fase acuta del processo. Dopo la scomparsa di tutti i segni clinici di infiammazione, è necessario attendere 1 mese e solo allora iniziare il ciclo di vaccinazione. Ciò è dovuto al fatto che anche quando la vaccinazione viene effettuata nel periodo freddo, cioè tra una ricaduta e l'altra, è possibile un'esacerbazione del processo, che richiede l'interruzione della vaccinazione e la prescrizione di un trattamento desensibilizzante e antivirale.

Il metodo di terapia antirecidiva consiste nell'iniezione intradermica (sulla superficie interna dell'avambraccio) di 0,1-0,2 ml di polivaccino con formazione di una papula a "buccia di limone". Vengono somministrate 5 iniezioni a distanza di 2 giorni l'una dall'altra. Il primo ciclo di vaccinazione deve essere effettuato in ospedale, mentre il successivo, dopo 3-6 mesi (durante il primo anno), può essere effettuato ambulatorialmente. Successivamente, i cicli vengono effettuati solo ambulatorialmente una volta ogni 6 mesi. L'uso del polivaccino anti-herpes non esclude la prevenzione locale dell'herpes oftalmico. Una misura preventiva per la successiva possibile recidiva di cheratite è l'instillazione di interferonogeni (pirogeno alla dose di 1000 MPD, ovvero 1 ml per 10 ml di acqua distillata, o Poludan alla dose di 200 mcg per 5 ml di acqua distillata). Un ruolo importante nella lotta contro le varie manifestazioni cliniche della patologia oculare causata dal virus herpes simplex spetta al servizio ambulatoriale (tutti i pazienti che soffrono di ricadute frequenti devono essere sottoposti a osservazione ambulatoriale).

Non è meno importante conoscere un'altra infezione erpetica dell'occhio e delle sue appendici, chiamata fuoco di Sant'Antonio (herpes zoster). La malattia appartiene alla categoria delle infezioni cutanee e si manifesta con una sindrome dolorosa nevralgica marcata, spiegata dal tropismo del virus per il tessuto nervoso e la pelle. Negli ultimi anni, è stato accertato che esistono due tipi di virus neurodermotropico filtrabile, che determinano il quadro clinico del fuoco di Sant'Antonio e il quadro clinico di una malattia infantile: la varicella. Sono diventati chiari i casi di infezione di varicella nei bambini da pazienti con fuoco di Sant'Antonio. L'incubazione del fuoco di Sant'Antonio dura 2 settimane, la malattia si manifesta più spesso in autunno o in primavera, lasciando dietro di sé una forte immunità, praticamente senza recidive. I fattori che provocano il fuoco di Sant'Antonio includono malattie infettive, traumi, intossicazioni, esposizione a sostanze chimiche, alimenti, medicinali, in particolare con una predisposizione allergica a questi. La malattia è preceduta da letargia, apatia, mal di testa e aumento della temperatura corporea. Successivamente, in una determinata area, a seconda del ganglio intervertebrale e del tronco nervoso che ne deriva interessato (il più delle volte il III o il VII nervo), compare iperemia cutanea, con conseguente gonfiore e formazione di papule e vescicole. Le vescicole di solito non si aprono. Possono essere piene di pus o sangue. Successivamente, al posto delle vescicole compaiono delle croste, che cadono entro la fine della terza settimana. Al posto di papule e vescicole, rimangono delle ammaccature (pockmark), simili a quelle che a volte si verificano nei bambini che hanno avuto la varicella. La pelle nelle zone in cui si trovano gli elementi lichenici è eccessivamente pigmentata o, al contrario, depigmentata. Il processo è accompagnato da un forte dolore nevralgico, associato a marcata ipoestesia o analgesia del solco nella zona interessata. L'herpes è caratterizzato dalla localizzazione delle eruzioni cutanee solo su un lato del corpo, senza estendersi all'altro.

Lo stesso vale per la lesione del nervo oftalmico, che si verifica nel 10% dei casi di herpes zoster in altre localizzazioni. Il processo si sviluppa nella zona di ramificazione del nervo oftalmico (cute della palpebra superiore, fronte, tempia e cuoio capelluto fino alla linea mediana). Nel 50% dei casi, ovvero quasi un paziente su due, con localizzazione oftalmica dell'herpes zoster, l'occhio si ammala. Possono verificarsi congiuntivite erpetica, cheratite e iridociclite. Ciò è dovuto al fatto che alcuni rami del nervo nasociliare (in particolare i nervi ciliari lunghi), formatisi a seguito della ramificazione del tronco del nervo oftalmico, svolgono la funzione di innervazione sensoriale e trofica.cornea, iride e corpo ciliare, penetrando nel nervo ottico attraverso la sclera fino allo spazio periocoroideo. Quando questi rami sono coinvolti nel processo infiammatorio, si manifesta un quadro clinico di cheratite erpetica, talvolta iridociclite, che presenta caratteristiche tipiche della cheratite e dell'iridociclite nell'infezione da virus herpes simplex.

Per prevedere la diffusione dell'herpes zoster al tessuto oculare, è necessario monitorare attentamente le condizioni della pelle nell'area dell'angolo interno delle palpebre e sotto la commessura interna delle palpebre. Il fatto è che l'innervazione sensitiva di queste aree cutanee è effettuata dal nervo sottocutaneo, che, come i nervi ciliari lunghi, si diparte dal tronco nasociliare. La comparsa di iperemia cutanea, la sua infiltrazione nelle aree indicate e l'eruzione cutanea con elementi erpetici indicano il coinvolgimento del nervo sottocutaneo nel processo, in seguito al quale i nervi ciliari lunghi vengono solitamente colpiti con la comparsa di alterazioni patologiche sul bulbo oculare.

Misure tempestive come l'aumento della terapia antivirale e desensibilizzante e l'applicazione locale di interferone esogeno e interferonogeni possono prevenire lo sviluppo di un'infezione virale nell'occhio. In caso di localizzazione orbitaria dell'herpes zoster, l'oculista deve coordinare la prescrizione del trattamento generale con un neurologo e un dermatologo. Per alleviare il dolore, viene solitamente prescritta una soluzione al 50% di Analgin per via intramuscolare, 1-2 ml. È indicato l'uso di antibiotici ad ampio spettro, vitamina B1, 1 ml di una soluzione al 6% per via intramuscolare a giorni alterni, da alternare con vitamina B12, 200 mcg. Le aree cutanee colpite da herpes vengono lubrificate con liquido Castellani verde brillante, a volte con una soluzione di tannino al 2% o con una soluzione di nitrato d'argento all'1%. È utile l'irrigazione della zona interessata dall'herpes con una soluzione di interferone.

Il trattamento della cheratite e dell'iridociclite corrisponde al trattamento prescritto per i danni oculari causati dal virus dell'herpes simplex. Nel processo di cura di un paziente affetto da herpes zoster, è fondamentale tenere a mente la necessità di isolare i bambini da lui, poiché, come affermato in precedenza, il virus dell'herpes zoster e quello della varicella presentano molte caratteristiche pressoché identiche.