Herpes oculare: sintomi

Le lesioni oculari erpetiche sono tra le malattie virali più comuni negli esseri umani.

Da un punto di vista morfologico, l'herpes è definito come una malattia caratterizzata da un'eruzione cutanea e mucosale caratterizzata dalla presenza di vescicole raggruppate su base iperemica. L'agente eziologico dell'herpes è un virus di grandi dimensioni contenente DNA.

È noto che il virus parassita e si sviluppa nei tessuti epiteliali, nervosi e mesodermici. A seconda della localizzazione del processo infettivo, si osservano lesioni del virus herpes simplex a livello cutaneo, delle mucose, del sistema nervoso centrale e dei tronchi nervosi periferici, degli organi interni e dell'organo della vista. Alcune di queste lesioni sono accompagnate dallo sviluppo di gravi patologie sistemiche e dalla generalizzazione dell'infezione, che si verifica in particolare nei neonati con infezione intrauterina. Tutto ciò consente a diversi autori di parlare non solo di infezione erpetica, ma anche di malattia erpetica, polimorfica nelle manifestazioni cliniche e peculiare nella patogenesi. L'infezione con localizzazione generalizzata può portare alla morte.

Un posto speciale nell'herpes oculare è occupato dai danni all'organo della vista, che possono colpire palpebre, congiuntiva, sclera, cornea, sezioni anteriori e posteriori del tratto vascolare, retina e nervo ottico. La cornea è più spesso colpita, il che è associato alla sua bassa immunità. L'herpes oculare è più comune nei paesi della fascia media del globo, dove le malattie respiratorie sono più diffuse. In primavera e in autunno, il numero di pazienti aumenta. È possibile che in questi casi si tratti di un'infezione mista con il virus herpes simplex e il virus influenzale o parainfluenzale. È inoltre necessario tenere presente il fatto che l'infezione virale persiste a lungo (fino a 2 anni), in particolare nelle ghiandole salivari e lacrimali e nella congiuntiva.

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Herpes simplex delle palpebre

L'herpes semplice delle palpebre, nel suo quadro clinico, di solito non differisce dalle eruzioni erpetiche di gruppo in altre zone della pelle del viso (vicino alle ali del naso, attorno all'apertura della bocca, ecc.).

L'eruzione cutanea è solitamente preceduta da sintomi generali come brividi, mal di testa e febbre. Questa è accompagnata da sintomi locali (bruciore, a volte prurito della pelle delle palpebre), seguiti dalla comparsa di vescicole grigiastre, che sono il risultato dell'esfoliazione dell'epitelio tegumentario della pelle a causa di versamento essudativo. Le vescicole sono solitamente localizzate sulla base iperemica della pelle, raggruppate in più parti, a volte confluenti. Pochi giorni dopo la comparsa, il contenuto delle vescicole diventa torbido, quindi si formano delle croste, che scompaiono senza lasciare cicatrici sulla pelle. In caso di recidiva dell'herpes, le vescicole di solito compaiono nello stesso punto. Se la dermatite erpetica si verifica contemporaneamente alla malattia del bulbo oculare stesso, ciò contribuisce alla diagnosi eziologica del processo oculare.

Congiuntivite erpetica

La congiuntivite erpetica si verifica più spesso nei bambini e non presenta segni costanti e patognomonici per l'herpes, differendo per il polimorfismo dei sintomi. Sono note la forma clinica catarrale della congiuntivite, la forma follicolare simile alla congiuntivite adenovirale e la forma membranosa. Non si esclude un'infezione virale mista della congiuntiva, il che spiega la diversità del quadro clinico. La diagnosi definitiva viene stabilita mediante esami citologici e di immunofluorescenza, dopodiché viene intrapresa la terapia appropriata. La congiuntivite erpetica è caratterizzata da un decorso lento e da una tendenza alla recidiva.

Attualmente, il quadro clinico della cheratite erpetica è stato studiato in modo più approfondito. Rappresenta il 20% di tutte le cheratiti e, nella pratica oftalmologica pediatrica, addirittura il 70%. La cheratite erpetica, a differenza di altre malattie virali, si sviluppa negli animali (scimmie, conigli, ratti), il che consente studi sperimentali su questa patologia. La cheratite può essere primaria e postprimaria. I neonati solitamente presentano anticorpi contro il virus herpes simplex, ricevuti nel periodo prenatale attraverso la placenta e dopo la nascita attraverso il latte materno. Pertanto, un neonato, se non è stato infettato nel periodo prenatale o alla nascita, è in una certa misura protetto dall'infezione da herpes grazie all'immunità passiva trasmessagli dalla madre. Questa immunità lo protegge dall'infezione per 6-7 mesi. Ma dopo questo periodo, tutte le persone, di norma, contraggono l'infezione dal virus herpes simplex, cosa che avviene inosservata. L'infezione si trasmette al bambino attraverso goccioline trasportate dall'aria, baci di adulti e cibo. Il periodo di incubazione è di 2-12 giorni. L'infezione primaria da herpes nell'80-90% dei casi è asintomatica, ma può portare a gravi malattie della pelle, delle mucose e degli occhi, fino a setticemia virale con cianosi, ittero e meningoencefalite.

Cheratite erpetica primaria

La cheratite erpetica primaria rappresenta il 3-7% delle lesioni oculari erpetiche. Poiché il titolo anticorpale contro il virus herpes simplex in un bambino malato è molto basso, la malattia è molto grave. Il processo inizia più spesso nelle parti centrali della cornea, il cui trofismo è leggermente inferiore rispetto alle parti periferiche adiacenti alla rete vascolare ansa marginale e, di conseguenza, sono in condizioni nutrizionali migliori. La cheratite si manifesta con ulcerazione del tessuto corneale, vascolarizzazione precoce e abbondante, dopo la quale persiste una pronunciata opacità della cornea.

All'età di 3-5 anni, i bambini sviluppano l'immunità al virus herpes simplex e l'infezione diventa latente, rimanendo nell'organismo per tutta la vita. Successivamente, sotto l'influenza di vari fattori, si verificano esacerbazioni della malattia. Tali fattori includono qualsiasi infezione, il più delle volte virale (malattie respiratorie, influenza, parainfluenza), ipotermia, intossicazione, traumi. Queste condizioni causano una diminuzione della tensione dell'immunità antivirale e la malattia si ripresenta. Può avere varie manifestazioni cliniche (herpes labiale, stomatite, encefalite, vulvovaginite, cervicite, congiuntivite, cheratite). Tale cheratite, che si verifica sullo sfondo di un'infezione erpetica latente, è chiamata post-primaria. In questo caso, il paziente non ha necessariamente sofferto di cheratite erpetica primaria in passato. La sua infezione erpetica potrebbe aver avuto una localizzazione diversa. Ma se la cheratite si è sviluppata dopo un'infezione primaria da herpes in un contesto di immunità instabile, allora rientra già nella categoria della cheratite post-primaria.

Molto raramente il processo è limitato a una singola eruzione. Il più delle volte si ripete 5-10 volte. Le recidive sono cicliche, si verificano nello stesso occhio, nella stessa sede o in prossimità della vecchia lesione. A volte una recidiva è preceduta da una lesione oculare. Molto spesso la successiva riacutizzazione coincide con un aumento della temperatura corporea, tosse e rinorrea. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione al momento della diagnosi. Le recidive peggiorano notevolmente il decorso della cheratite e la prognosi, poiché dopo ciascuna di esse la cornea rimane opacizzata.

Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario chiedere al paziente se ha sofferto di catarrale delle vie respiratorie superiori prima della malattia oculare. È necessario accertare se il paziente presenta frequenti eruzioni cutanee erpetiche sulla pelle, in bocca e nelle cavità nasali. Questo dato è utile anche per la diagnosi di cheratite erpetica, indicando una bassa tensione dell'immunità antivirale.

Prima di concentrarsi sulle condizioni dell'occhio malato, è necessario esaminare la pelle e le mucose per scoprire se sono presenti manifestazioni di infezione erpetica, spesso associata all'herpes del bulbo oculare e dei suoi annessi. Attualmente sono stati identificati due ceppi di herpes. Il primo, orale, provoca un'eruzione cutanea con elementi erpetici su viso, labbra e naso. Il secondo, genitale, colpisce la zona genitale e anale. Quando si visita un paziente, si dovrebbe evitare la falsa modestia e informarsi sulle condizioni di tutte le aree sospette della pelle e delle mucose, tenendo presente che le eruzioni cutanee erpetiche si localizzano principalmente intorno alle aperture naturali, in quei punti in cui la mucosa penetra nella pelle.

Nell'analizzare le condizioni dell'occhio malato, è opportuno ricordare che la cheratite erpetica è prevalentemente monolaterale. Nonostante l'infezione erpetica sia diffusa in tutto il corpo e localizzata, in particolare, nei tessuti del bulbo oculare sano, come evidenziato dalle caratteristiche alterazioni citologiche della congiuntiva dell'occhio sano e da una reazione di immunofluorescenza positiva con l'antigene erpetico, le proprietà patogene dell'infezione si manifestano su un solo lato. Tuttavia, a volte la cheratite è bilaterale. La ragione di ciò è sconosciuta. Non si può escludere una correlazione con un ceppo più virulento del virus herpes simplex o un'insufficiente tensione dell'immunità antivirale, che consente all'infezione di manifestare le sue proprietà patogene nella cornea di entrambi gli occhi. La cheratite virale è caratterizzata da una netta diminuzione o completa assenza di sensibilità della cornea, causata dalle caratteristiche neurotropiche del virus herpes simplex.

La ridotta o completa assenza di sensibilità tissutale nella cheratite erpetica può essere spiegata sulla base di reperti originali ottenuti tramite esame biomicroscopico. L'esame della cornea con illuminazione focale diretta e una fessura di illuminazione allargata consente di ottenere un prisma ottico della cornea; rivela un ispessimento dei tronchi nervosi ricoperti da una guaina mielinica, con il loro aspetto a perla. Insieme alla ridotta o assente sensibilità tissutale, questo permette di diagnosticare una neurite o perineurite dei tronchi dei nervi ciliari lungo e breve, responsabili della sensibilità e del trofismo corneale. L'ipoestesia oggettiva della cornea è accompagnata da iperestesia soggettiva.

Cheratite erpetica post-primaria

La cheratite erpetica post-primaria è caratterizzata da un numero limitato di vasi neoformati o addirittura dalla loro completa assenza. Nella cheratite erpetica primaria, caratterizzata dal deterioramento del tessuto corneale, può essere presente un'abbondante neovascolarizzazione. È importante sottolineare il decorso lento del processo infiammatorio e la lenta rigenerazione del tessuto interessato. Di solito, l'esordio acuto non corrisponde al quadro clinico della malattia. I segni generali e locali elencati che caratterizzano l'herpes corneale ci permettono di formulare una diagnosi corretta.

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Herpes della cornea

Come è noto, l'herpes corneale può manifestarsi in diverse varianti cliniche, il che determina in larga misura l'esito del processo. Un esame approfondito della cornea interessata consente di classificare la cheratite erpetica tra le seguenti forme cliniche più comuni. Le informazioni fornite di seguito sono di facile utilizzo, soprattutto quando si lavora in una rete policlinica ampia.

Nella forma superficiale di cheratite, il processo è localizzato nello strato epiteliale della cornea. Qui si manifesta principalmente l'azione epiteliale del virus herpes simplex. Infiltrati sotto forma di punti grigi si alternano a elementi bollosi, localizzandosi nei punti in cui terminano i tronchi nervosi della cornea.

Talvolta lo strato epiteliale si stacca durante i movimenti di ammiccamento delle palpebre e si attorciglia formando una sorta di filo, attaccandosi in alcune zone alla superficie erosa della cornea. In questo caso, si sviluppa una forma clinica di cheratite filiforme piuttosto rara. Le erosioni corneali che permangono dopo l'apertura dell'elemento epiteliale vescicolare guariscono molto lentamente e spesso si ripresentano. I medici conoscono bene la forma clinica della cheratite erpetica dendritica o cespugliosa. Deve il suo nome a un tipo molto particolare di erosione dell'epitelio corneale, che ricorda un ramo di un cespuglio o di un albero. Ciò è dovuto al fatto che l'infiltrazione nella cornea interessata si localizza lungo i tronchi nervosi infiammati. È qui che compaiono gli elementi bollosi dell'epitelio, che si aprono molto presto e portano alla formazione di un'erosione ramificata, poiché i tronchi nervosi della cornea stessi si ramificano.

Nonostante la forma dendritica sia simile nelle sue manifestazioni cliniche all'herpes corneale a localizzazione superficiale, presenta anche elementi di penetrazione più profonda dell'infezione. Ciò si esprime nell'edema dello stroma corneale che circonda l'erosione dendritica e nella comparsa di pieghe della membrana di Descemet. La forma classica di cheratite erpetica profonda è la cheratite discoide. Si sviluppa quando il virus herpes simplex penetra nello stroma corneale dall'esterno o per via ematogena. L'infiltrazione occupa la zona ottica centrale della cornea e ha la forma di un disco, motivo per cui questa forma è chiamata discoide. Il disco è solitamente nettamente delineato, nettamente delimitato dal tessuto corneale sano e si trova nei suoi strati intermedi. Talvolta è circondato da due o tre anelli di tessuto infiltrato. Gli anelli sono separati da spazi chiari. L'edema della cornea si osserva nella zona di localizzazione del disco fino alla formazione di bolle piuttosto significative. Anche l'endotelio della superficie posteriore della cornea subisce gli stessi cambiamenti.

Lo spessore della cornea nell'area interessata aumenta. Talvolta l'ispessimento è così significativo che la sezione ottica della cornea cambia forma. Il bordo anteriore di tale sezione sporge in avanti e il bordo posteriore sporge significativamente nella camera anteriore dell'occhio. Il processo è accompagnato dalla comparsa di pieghe pronunciate della membrana di Descemet. Col tempo, in caso di cheratite discoide, può comparire una scarsa vascolarizzazione profonda nella cornea. L'esito del processo in termini di ripristino della normale acuità visiva è raramente favorevole.

Nei casi in cui l'infiltrato erpetico della cornea si ulcera, si forma un'ulcera corneale rigida, spesso con margini frastagliati, chiamata ulcera da paesaggio. La guarigione di tale ulcera è estremamente lenta.

Cheratite metaerpetica

Il quadro clinico della cheratite metaerpetica merita particolare attenzione. La cheratite metaerpetica è una forma transitoria del processo che, sullo sfondo di una ridotta resistenza dell'organismo e di un'immunità corneale indebolita, si sviluppa da qualsiasi manifestazione clinica di cheratite erpetica virale. Il più delle volte, la malattia si manifesta sullo sfondo di una cheratite dendritica o lancartoide. In termini di tipo di lesione, la forma metaerpetica assomiglia alla cheratite erpetica lancartoide, ma l'ulcera metaerpetica è più profonda. La cornea circostante è infiltrata e ispessita, l'epitelio su questo sfondo è edematoso e bolloso. Il processo è per lo più accompagnato da iridociclite.