Diagnosi della leucemia linfoblastica acuta

La diagnosi di leucemia linfoblastica acuta viene effettuata in base all'anamnesi del paziente, all'esame fisico e agli esami di laboratorio.

Diagnostica di laboratorio

Emocromo completo: la conta dei globuli bianchi può essere normale, diminuita o aumentata; spesso, anche se non sempre, vengono rilevati i blasti; sono caratteristiche l'anemia normocromica iporegenerativa e la trombocitopenia.

Esame biochimico del sangue: caratteristicamente aumentato aumento dell'attività LDH; vengono inoltre determinati indicatori della funzionalità renale ed epatica.

Mielografia: la puntura del midollo osseo deve essere eseguita da almeno due punti (nei bambini di età inferiore ai 2 anni, le ossa del tallone o le tuberosità tibiali, nei bambini più grandi, le spine iliache posteriori e anteriori) per raccogliere una quantità sufficiente di materiale diagnostico. Si consiglia di raccogliere il materiale in anestesia generale. È necessario effettuare 8-10 strisci da ciascun punto e raccogliere anche materiale per immunofenotipizzazione, studi citogenetici e di genetica molecolare.

La puntura lombare è una procedura diagnostica obbligatoria eseguita da uno specialista in sedazione e con la presenza di almeno 30.000 piastrine per µl nel sangue periferico (se necessario, vengono eseguite trasfusioni di massa piastrinica prima della puntura). Sono necessari almeno 2 ml di liquido cerebrospinale per preparare un citopreparato.

Diagnostica strumentale

È consigliabile (e in presenza di sintomi neurologici, obbligatorio) eseguire una TAC dell'encefalo.

L'esame ecografico consente di determinare le dimensioni degli organi parenchimali infiltrati e dei linfonodi ingrossati della cavità addominale, della pelvi e dello spazio retroperitoneale, le dimensioni e la struttura dei testicoli.

La radiografia del torace rivela dilatazione mediastinica e versamento pleurico. La radiografia delle ossa e delle articolazioni viene eseguita come indicato.

Per chiarire la diagnosi ed escludere danni cardiaci, vengono eseguiti elettrocardiografia ed ecocardiografia. Si raccomandano visite con un oculista e un otorinolaringoiatra (esame del fondo oculare e dei seni paranasali).

Metodi diagnostici speciali

La diagnosi di leucemia linfoblastica acuta si basa sulla valutazione del substrato tumorale: midollo osseo, liquido cerebrospinale.

L'esame citologico del midollo osseo rivela ipercellularità, restringimento dei normali germogli emopoietici e infiltrazione di cellule tumorali, dal 25% alla totale sostituzione del midollo osseo da parte del tumore.

La somiglianza morfologica tra linfoblasti maligni e cellule progenitrici normali richiede la determinazione della percentuale di linfoblasti negli strisci di midollo osseo colorati con Romanovsky-Giemsa. La classificazione morfologica della leucemia linfoblastica acuta, secondo i criteri del gruppo FAB (French-American-British Cooperative Group), prevede la suddivisione dei blasti nei gruppi L1, L2 e L3 in base alla determinazione delle dimensioni, della struttura del nucleo, della presenza di inclusioni e di altre caratteristiche. Oltre il 90% dei casi di leucemia linfoblastica acuta nei bambini è classificato come L1, il 5-15% come L2, meno dell'1% come L3. Attualmente, la leucemia acuta con fenotipo B maturo (L3) è classificata come un gruppo di linfomi non-Hodgkin (questa variante non è considerata in questa sezione).

L'esame citochimico è la successiva fase obbligatoria della diagnosi. La colorazione citochimica rivela l'appartenenza delle cellule a una determinata linea di differenziazione. La colorazione con mieloperossidasi è obbligatoria (la reazione delle cellule appartenenti alla linea di differenziazione linfoide è negativa). La reazione PAS al glicogeno favorisce la differenziazione dei blasti linfoidi grazie alla caratteristica colorazione granulare del citoplasma. La colorazione con nero Sudan è positiva nelle cellule mieloidi con una tipica disposizione dei granuli. La fosfatasi acida viene rilevata nella leucemia a cellule T.

L'immunofenotipizzazione è uno degli studi principali che determina l'affiliazione cellulare della popolazione blastica e la prognosi della malattia. Antigeni specifici di superficie e citoplasmatici dei linfociti T e B vengono utilizzati come marcatori per l'identificazione, la determinazione dell'origine e dello stadio di differenziazione delle cellule linfoidi. L'utilizzo di un pannello di anticorpi monoclonali diretti contro i cluster di differenziazione e la determinazione della percentuale della loro espressione nella popolazione dominante consente di indicare se il clone leucemico di un dato paziente appartiene alla linea T o B. Secondo la classificazione moderna, la diagnosi di leucemia linfoblastica acuta si basa sui risultati dell'immunofenotipizzazione delle cellule dominanti.

Negli ultimi anni, i metodi citogenetici e di genetica molecolare sono stati ampiamente utilizzati per studiare le cellule leucemiche. Questi metodi consentono di valutare lo stato dell'apparato cromosomico, ovvero il numero di cromosomi e le loro alterazioni strutturali (traslocazioni, inversioni, delezioni). Le anomalie citogenetiche e l'indice di DNA (il rapporto tra la quantità di DNA presente nelle cellule leucemiche e in quelle con cariotipo diploide normale) sono fattori prognostici significativi. L'individuazione di anomalie clonali caratteristiche delle cellule tumorali di un dato paziente consente di tracciare il numero di queste cellule nella dinamica della malattia a livello di genetica molecolare e di determinare la popolazione cellulare residua minima. L'identificazione e la caratterizzazione molecolare dei geni la cui regolazione o funzione potrebbe essere compromessa a seguito di alterazioni cromosomiche contribuisce alla comprensione delle basi molecolari della trasformazione maligna.

Un importante fattore prognostico è la valutazione della malattia minima residua, ovvero la valutazione del numero di cellule leucemiche residue in un paziente in remissione. La tecnica per rilevare la malattia minima residua prevede l'identificazione delle cellule con anomalie del cariotipo mediante metodi citogenetici (è possibile rilevare una cellula anomala ogni 100 cellule normali) o reazione a catena della polimerasi (la PCR consente di rilevare una cellula anomala ogni 10 ^cellule normali). Un metodo molto sensibile è la citometria a flusso, che consente di rilevare cellule con un immunofenotipo anomalo. Un livello elevato di malattia minima residua dopo l'induzione della remissione o prima della terapia di mantenimento è correlato a una prognosi sfavorevole.

Fattori prognostici per l'esito della terapia nella leucemia linfoblastica acuta

Fattori	Prognosi favorevole	Prognosi sfavorevole
Età	Oltre 1 anno e meno di 9 anni	Meno di 1 anno e più di 9 anni
Pavimento	Femmina	Maschio
Leucocitosi	<50.000 in µl	>50.000 vmkl
Indice del DNA	>1.16	<1,16
Numero di cromosomi nelle cellule energetiche	>50	<45 (specialmente 24-38)
Risposta all'ottavo giorno di trattamento	Nessuna esplosione nel sangue	Ci sono esplosioni nel sangue
Stato del sistema nervoso centrale	CNS1	SNC 2 o SNC 3
Citogenetica	Trisomia (+4) o (+10)	T(4;11), t(9;22)
Genetica molecolare	TEL/AML1	Riarrangiamento MLL
Immunofenotipo	B-predecessori	Linfocita T

• SNC - sistema nervoso centrale.
• DNA - acido desossiribonucleico.
• SNC 1 - assenza di cellule blastiche nel liquido cerebrospinale.
• CNS 2 - cellule blastiche nel liquido cerebrospinale in assenza di citosi (<5 cellule per µl).
• CNS 3 - cellule blastiche e citosi nel liquido cerebrospinale (£5 cellule per µl).

Neuroleucemia

Le cellule leucemiche possono penetrare nel SNC dalla circolazione sistemica, migrando attraverso l'endotelio venoso e da emorragie petecchiali (una trombocitopenia profonda al momento della diagnosi della malattia è associata a un'elevata frequenza di neuroleucemia). Secondo un'ipotesi alternativa, le cellule leucemiche possono diffondersi direttamente dal midollo osseo delle ossa craniche allo spazio subdurale e quindi al SNC attraverso l'avventizia delle venule e delle guaine nervose. La conoscenza del meccanismo specifico di penetrazione cellulare può avere applicazioni cliniche: in caso di penetrazione diretta di cellule dal midollo osseo al SNC, il trattamento locale è più efficace, non solo l'irradiazione cranica, ma anche la somministrazione intratecale di chemioterapia. In caso di disseminazione di cellule leucemiche dalla circolazione sistemica, la polichemioterapia sistemica è di maggiore importanza. Il meccanismo di penetrazione delle cellule tumorali nel sistema nervoso centrale dipende dal tipo di cellule leucemiche, dal loro numero nel flusso sanguigno sistemico e dalla presenza di sindrome emorragica, dall'età del paziente e dalla maturità della barriera ematoencefalica. È nel sistema nervoso centrale che la stragrande maggioranza delle cellule tumorali si trova al di fuori del ciclo mitotico; queste cellule possono persistere nel liquido cerebrospinale per un tempo molto lungo, per decenni. La presenza di una sola cellula blastica in 1 μl di liquido cerebrospinale significa che il numero di queste cellule nell'intero spazio del liquido cerebrospinale è di almeno 10 ⁵

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]