Diagnosi del mal di testa

Secondo l'ICGB-2, nelle forme primarie di cefalea, l'anamnesi, gli esami fisici e neurologici e i metodi di ricerca aggiuntivi non rivelano una causa organica del dolore, ovvero escludono la natura secondaria della cefalea. Le cefalee secondarie sono caratterizzate dalla presenza di una stretta relazione temporale tra l'insorgenza della cefalea e l'esordio della malattia, da un aumento delle manifestazioni cliniche della cefalea durante le riacutizzazioni della malattia e da un miglioramento del decorso della cefalea con la riduzione dei sintomi o la guarigione della malattia. La causa della cefalea può essere stabilita raccogliendo l'anamnesi, gli esami fisici e neurologici e i metodi di ricerca aggiuntivi.

La diagnosi delle forme primarie di cefalea si basa esclusivamente sui reclami e sui dati anamnestici.

Domande da porre a un paziente con mal di testa

Quanti tipi di mal di testa soffri? (Dovresti chiedere informazioni dettagliate su ognuno di essi)

Tempo di accadimento e durata	Perché sei andato dal medico proprio adesso? Da quanto tempo soffri di mal di testa? Con quale frequenza si verificano? Che tipo di dolore è: episodico o cronico (costante o quasi costante)? Quanto dura?
Carattere	Intensità. La natura (qualità) del dolore. Localizzazione e distribuzione. Messaggeri (prodromi). Sintomi associati. Lo stato dopo un attacco di mal di testa (postdromo)
Motivi	Fattori predisponenti (fattori scatenanti del dolore). Fattori che aggravano e alleviano il mal di testa. Storia di mal di testa simili in famiglia.
L'impatto del mal di testa sul paziente e le misure adottate	Comportamento del paziente durante un attacco di mal di testa. Grado di compromissione delle attività quotidiane e delle prestazioni durante un attacco. Cosa prendi contro il mal di testa e quanto sono efficaci?
Stato tra gli attacchi	I sintomi persistono o ti senti bene? Altri disturbi associati (comorbilità). Stato emotivo.

Esame fisico

La stragrande maggioranza dei pazienti con cefalea primaria non mostra alcun sintomo neurologico durante la visita. Solo un attacco di cefalea a grappolo è accompagnato da vivide manifestazioni vegetative: lacrimazione, rinorrea, sudorazione. Sintomi allarmanti in un paziente durante un attacco di cefalea sono l'ipertermia e la presenza di segni neurologici locali. Tuttavia, nei casi in cui il medico abbia il minimo dubbio sulla natura benigna degli attacchi di cefalea, così come in presenza di sintomi, è necessario condurre un esame approfondito (TC, RM, EEG, ecografia Doppler, puntura lombare, esame neuro-oftalmologico, ecc.) per escludere una causa organica della cefalea.

Segnali di pericolo per il mal di testa

Segnale	Possibile motivo
Insorgenza improvvisa di un forte mal di testa, simile a un tuono	emorragia subaracnoidea
Mal di testa con aura atipica (di durata superiore a 1 ora o con sintomi di debolezza agli arti)	Attacco ischemico transitorio o ictus
Aura senza cefalea in un paziente senza storia pregressa di emicrania	Attacco ischemico transitorio o ictus
Aura che è comparsa per la prima volta durante l'assunzione di contraccettivi ormonali	Rischio di ictus
Nuova insorgenza di cefalea in un paziente di età superiore ai 50 anni	Arterite temporale
Mal di testa per la prima volta in un bambino	Tumore intracranico
Cefalea, che aumenta progressivamente nel corso di diverse settimane, mesi	Processo volumetrico progressivo
Aumento del mal di testa con cambiamenti nella posizione della testa o carichi associati ad aumento della pressione intracranica (sforzo fisico, tosse, sforzi, starnuti)	Tumore intracranico

Nuova insorgenza di mal di testa in un paziente con una storia di cancro, infezione da HIV o immunodeficienza

Altri segnali di pericolo: alterazione dello stato di coscienza (stupore, confusione o perdita di memoria), presenza di segni neurologici focali o sintomi di malattia sistemica (febbre, artralgia, mialgia).

Metodi di laboratorio e strumentali per la diagnosi delle cefalee

Nelle cefalee primarie, la maggior parte dei metodi di ricerca tradizionali (EEG, REG, radiografia del cranio, metodi di neuroimmagine - TC e RM) sono poco informativi, ovvero non rivelano la patologia che spiega la causa della cefalea. Nella TCDG e nella scansione duplex dei vasi cerebrali, molti pazienti mostrano alterazioni aspecifiche: segni di disturbi del deflusso venoso, riduzione della velocità del flusso sanguigno nei bacini di alcune arterie, effetti spondilogeni sul flusso sanguigno nelle arterie vertebrali. Le radiografie della colonna cervicale rivelano spesso alterazioni distrofiche e deformative. Ulteriori esami, tra cui neuroimmagine e consulenze specialistiche (neuro-oculista, vertebroneurologo, neurochirurgo, psichiatra), sono indicati se si sospettano forme sintomatiche di cefalea.

È opportuno notare che un paziente può avere più tipi di mal di testa contemporaneamente, pertanto a uno stesso paziente possono essere fornite più diagnosi (se vengono formulate più diagnosi, queste devono essere ordinate in base all'importanza per il paziente).

Se sono presenti diversi tipi di mal di testa, per chiarirne la natura, si può consigliare al paziente di tenere un diario del mal di testa, che lo aiuterà a imparare a distinguerli. Tale diario faciliterà la diagnosi e la valutazione oggettiva del numero di antidolorifici assunti dal paziente. Le seguenti forme di mal di testa sono considerate primarie:

• emicrania;
• cefalea tensiva;
• cefalea a grappolo e altre cefalee autonomiche trigeminali;
• altre cefalee primarie.

Inoltre, questa sezione si concentrerà su una forma di cefalea secondaria benigna: la cefalea indotta da farmaci o da uso eccessivo, che spesso accompagna emicrania e cefalea tensiva. L'incidenza della cefalea da uso eccessivo è aumentata significativamente negli ultimi anni.

Esame per mal di testa grave

Il trattamento ottimale di un paziente ricoverato al pronto soccorso con cefalea grave non può essere raggiunto senza una diagnosi tempestiva. Il primo passo è stabilire se il paziente sta vivendo un grave attacco di cefalea primaria o se il dolore è secondario e correlato a una malattia potenzialmente pericolosa. Alcuni elementi dell'anamnesi e dell'esame obiettivo sono fondamentali per questa diagnosi differenziale.

Dati anamnestici che indicano una connessione tra mal di testa e una malattia “grave”

1. Se il paziente non ha mai sofferto di un mal di testa simile in precedenza, la probabilità di un mal di testa sintomatico aumenta. Se attacchi simili sono stati notati in precedenza per molti mesi o anni, allora questo indica piuttosto una condizione benigna. Oltre i 40 anni, la probabilità del primo attacco di emicrania diminuisce e aumenta la probabilità di un tumore o di un'altra patologia intracranica.
2. Se il mal di testa inizia improvvisamente, raggiunge la sua massima intensità entro pochi minuti e persiste per diverse ore, è sempre motivo di un esame approfondito. Il mal di testa causato da emorragia subaracnoica viene descritto dai pazienti come una sensazione "come se qualcuno colpisse la testa con una mazza da baseball". Nelle forme primarie di mal di testa, come l'emicrania o la cefalea tensiva, il dolore raggiunge il suo massimo in almeno mezz'ora o un'ora. Sebbene nella cefalea a grappolo le sensazioni aumentino rapidamente, di solito non persistono per più di 3 ore.
3. Se si verificano alterazioni dello stato di coscienza o dello stato mentale prima o contemporaneamente alla cefalea, è necessaria un'ulteriore valutazione. Sebbene i pazienti emicranici possano apparire stanchi, soprattutto dopo un vomito prolungato o in concomitanza con l'uso di dosi elevate di analgesici, confusione o annebbiamento della coscienza sono estremamente rari nella cefalea primaria. Questi sintomi indicano più probabilmente un'emorragia intracranica o un'infezione del sistema nervoso centrale, sebbene siano possibili anche in sindromi scarsamente definite e difficili da diagnosticare come l'emicrania basilare.
4. Un'infezione recente o concomitante in sedi extracraniche (ad esempio, polmoni, seni paranasali, apofisi mastoide) aumenta il rischio di cefalea secondaria. Questi focolai infettivi possono fungere da fonte per il successivo sviluppo di infezioni del sistema nervoso centrale, come meningite o ascesso cerebrale.
5. Se la cefalea si manifesta durante esercizio fisico intenso o sforzo o subito dopo un trauma cranico o cervicale, si deve prendere in considerazione un'emorragia subaracnoidea o una dissezione carotidea. La cefalea indotta da esercizio fisico e l'emicrania coitale sono relativamente rare. L'insorgenza rapida della cefalea durante esercizio fisico intenso, in particolare in presenza di un trauma cranico o cervicale lieve, deve far sorgere il sospetto di una dissezione carotidea o di un'emorragia intracranica.
6. Un dolore che si diffonde dal collo fino alla schiena non è tipico dell'emicrania e potrebbe indicare un'irritazione delle meningi dovuta a infezione o emorragia.

Altri dati anamnestici che possono aiutare nella diagnosi di cefalea grave

1. Anamnesi familiare: l'emicrania è spesso ereditaria, mentre le cefalee secondarie sono solitamente sporadiche.
2. Farmaci assunti. Alcuni farmaci possono causare mal di testa, e l'assunzione di anticoagulanti e antibiotici orali indica la possibilità di emorragia o di infezione del sistema nervoso centrale non trattata.
3. Anamnesi di disturbi neurologici. Precedenti sintomi neurologici residui possono complicare l'interpretazione dei risultati dell'esame.
4. Localizzazione del mal di testa. I mal di testa benigni tendono a cambiare lato e sede, almeno a volte.

Dati di esame di importanza diagnostica

1. La rigidità del collo suggerisce meningite o emorragia subaracnoidea.
2. L'edema delle papille ottiche è un segno di aumento della pressione intracranica, che indica la possibilità di un tumore o di un'emorragia e, pertanto, segnala la necessità di ulteriori esami.
3. Qualsiasi disturbo della coscienza o dell'orientamento di qualsiasi natura richiede un esame supplementare urgente.
4. Segni esterni di intossicazione. La febbre non è tipica della cefalea primaria. Anche un leggero aumento della temperatura corporea, così come tachicardia o bradicardia persistente, dovrebbero essere considerati segni di una possibile malattia infettiva.
5. Qualsiasi sintomo neurologico precedentemente non notato.

Nuovi sintomi, come una lieve asimmetria pupillare, l'abbassamento del braccio con rotazione interna nel test di Barré e il segno patologico del piede, aumentano la probabilità di individuare una grave patologia intracranica. È importante esaminare il paziente in modo dinamico a intervalli brevi, poiché lo stato neurologico può variare.

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