Mal di testa

Il mal di testa è uno dei disturbi più comuni riscontrati da neurologi e medici di base. L'International Society of Headaches (IHS) identifica oltre 160 tipi di cefalea.

Il mal di testa è uno dei motivi più comuni per cui si richiede assistenza medica. La maggior parte dei mal di testa ricorrenti può essere classificata come cefalea primaria (ovvero non associata a evidenti anomalie strutturali). Le cefalee primarie includono emicrania (con o senza aura), cefalea a grappolo (episodica o cronica), cefalea tensiva (episodica o cronica), emicrania parossistica cronica ed emicrania persistente. Un nuovo mal di testa persistente, precedentemente sconosciuto, può essere secondario a una varietà di disturbi intracranici, extracranici e sistemici.

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Motivi

Il dolore nella volta cranica (dalle sopracciglia alla nuca) e all'interno del cranio è chiamato cefalea, cranialgia. Il dolore al viso - prosopalgia - è causato da nevralgia e neurite dei nervi cranici (trigemino, glossofaringeo), dei gangli autonomici (ciliare, pterigopalatino, auricolare), dei gangli simpatici cervicali, incluso quello stellato, sinusite, artrosi-artrite delle articolazioni temporo-mandibolari, danni ai vasi dell'arteria carotide esterna, malattie di denti e gengive (prosopalgia odontogena).

La cefalea non è una malattia a sé stante, ma un sintomo, che a volte rappresenta un importante segnale d'allarme per una patologia grave. Talvolta la cefalea può essere diagnosticata mediante esami di laboratorio o neuroimaging. Se questa causa viene accertata, la cefalea può spesso (ma non sempre) essere eliminata con un'adeguata terapia della patologia di base. Se la fonte del dolore non viene individuata o il suo trattamento non porta alla regressione, è necessaria una farmacoterapia sintomatica e la gestione dei disturbi concomitanti. La farmacoterapia è prevalentemente empirica e prevede l'uso di diversi agenti. La cefalea cronica può richiedere non solo misure terapeutiche volte a bloccare un attacco di dolore, ma anche una terapia preventiva volta a ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi. Il meccanismo d'azione di molti agenti terapeutici non è ben compreso. La cefalea è una condizione recente e, con l'approfondirsi della comprensione della patogenesi delle forme primarie, si creano le condizioni per lo sviluppo di farmaci più efficaci e sicuri.

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Cosa sta succedendo?

La cefalea e la sua patogenesi non sono state sufficientemente studiate. Potrebbe essere causata dall'irritazione delle strutture sensibili della testa e del collo dovuta a tensione, pressione, spostamento, stiramento e infiammazione. Oltre ai nervi e ai vasi delle parti molli esterne della testa, anche alcune parti della dura madre, i seni venosi con i loro tributari più grandi, i grandi vasi della dura madre e i nervi cranici sensibili sono sensibili al dolore. Il tessuto cerebrale stesso, le meningi molli e i piccoli vasi sanguigni non sono sensibili al dolore.

Il mal di testa può essere dovuto a spasmo, dilatazione o trazione dei vasi sanguigni; trazione o spostamento dei seni paranasali; compressione, trazione o infiammazione dei nervi cranici sopra menzionati; spasmo, infiammazione o lesione dei muscoli e dei tendini della testa e del collo; irritazione delle meningi; e aumento della pressione intracranica. La gravità e la durata dell'attacco, così come la sede, possono fornire informazioni preziose per la diagnosi.

Il mal di testa può essere funzionale o organico. Il mal di testa organico è solitamente associato a sintomi e segni neurologici come vomito, febbre, paralisi, paresi, convulsioni, confusione, perdita di coscienza, sbalzi d'umore e disturbi della vista.

Il mal di testa è un problema che affligge tutti, fin dall'infanzia. Le uniche eccezioni sono le persone con deficit congenito dei neuroni sensoriali.

I recettori del dolore dei neuroni sensoriali si trovano nella dura madre, nei seni durali, nella duplicazione della membrana nell'area del seno venoso sagittale e nel tentorio del cervelletto, nei vasi. Non sono presenti recettori del dolore nella pia madre e nell'aracnoide del cervello, nell'ependima, nel plesso corioideo e nella maggior parte delle aree del parenchima cerebrale.

Sono presenti recettori del dolore anche nei tessuti extracranici: pelle, aponeurosi, muscoli della testa, naso, denti, mucose e periostio delle mascelle, naso, strutture delicate degli occhi. Pochi recettori del dolore sono presenti nelle vene della testa, nelle ossa e nella diploe. I neuroni con recettori del dolore nei tessuti della testa costituiscono i rami sensoriali dei nervi cranici (V, V, X, X) e i primi tre nervi spinali.

La cefalea è il disturbo più comune per cui i pazienti si rivolgono al medico in qualsiasi specialità ed è il disturbo principale o unico in più di 45 diverse malattie: lesioni organiche del sistema nervoso (infiammatorie, vascolari, tumorali, traumatiche), ipertensione e ipotensione arteriosa di varia origine (nefrogenica, endocrina, psicogena), nevrosi, depressione, ecc., ovvero è una sindrome polietiologica.

Allo stesso tempo, una descrizione dettagliata delle caratteristiche della sindrome dolorosa facilita sia la diagnosi topica che quella patogenetica. Quando si lamenta un mal di testa, è necessario chiarirne la natura, l'intensità, la localizzazione, la durata e il momento della comparsa, nonché i fattori scatenanti, intensificanti o allevianti.

Localizzazione e caratteristiche del mal di testa

Spesso i pazienti non riescono a descrivere autonomamente la natura delle sensazioni dolorose. Pertanto, è importante che il medico formuli correttamente domande specifiche per chiarirne le caratteristiche, utilizzando definizioni come "opprimente", "noioso", "strozzacervello", "rosicchiante", "scoppiante", "schiacciante", "lancinante", "esplosivo", "teso", "pulsante", ecc. Il mal di testa può causare un minimo disagio psicologico o portare alla perdita della capacità lavorativa e al deterioramento della qualità della vita.

È importante chiarire la localizzazione. Un'intensa cefalea lungo i vasi extracranici è caratteristica di un'arterite (ad esempio, temporale). Quando sono interessati i seni paranasali, i denti, gli occhi e le vertebre cervicali superiori, il dolore è meno chiaramente localizzato e può proiettarsi alla fronte, alla mascella superiore e all'orbita. In caso di patologia nella fossa cranica posteriore, la cefalea è localizzata nella regione occipitale e può essere monolaterale. La localizzazione sopratentoriale del processo patologico causa dolore nella regione frontotemporale del lato corrispondente.

Tuttavia, la localizzazione potrebbe non coincidere con l'oggetto del processo patologico. Ad esempio, un mal di testa frontale può essere dovuto a glaucoma, sinusite, trombosi dell'arteria vertebrale o basilare, compressione o irritazione del tentorio cerebellare (sindrome di Burdenko-Kramer con tumore, ascesso cerebellare: dolore al bulbo oculare, fotofobia, blefarospasmo, lacrimazione, congiuntivite, aumento della secrezione mucosa dal naso). Il mal d'orecchi può indicare una patologia dell'orecchio stesso o essere riflesso in caso di danno alla faringe, ai muscoli del collo, alle vertebre cervicali, alle strutture della fossa cranica posteriore. Il mal di testa periorbitale e sopraorbitale indica un processo locale, ma può anche essere riflesso in caso di ematoma dissecante dell'arteria carotide interna a livello del collo. Il mal di testa nella regione parietale o in entrambe le regioni parietali si manifesta in caso di sinusite delle ossa sfenoide ed etmoide, nonché in caso di trombosi delle grandi vene del cervello.

Esiste una relazione tra la localizzazione e il vaso interessato. Pertanto, in caso di dilatazione dell'arteria meningea media, il mal di testa si proietta dietro il bulbo oculare e nella regione parietale. In caso di patologia del tratto intracranico dell'arteria carotide interna, così come dei tratti prossimali delle arterie cerebrali anteriore e media, il mal di testa è localizzato nell'occhio e nella regione orbitotemporale. La localizzazione dell'algesia dipende solitamente dall'irritazione di alcuni neuroni sensoriali: il dolore proveniente dalle strutture sopratentoriali si irradia ai due terzi anteriori della testa, ovvero al territorio di innervazione del primo e del secondo ramo del nervo trigemino; il dolore proveniente dalle strutture infratentoriali si riflette alla sommità della testa e alla parte posteriore del collo attraverso le radici cervicali superiori; in caso di irritazione dei nervi cranici V, X e X, il dolore si irradia all'orecchio, alla zona nasoorbitale e alla faringe. In caso di patologia dentale o dell'articolazione temporo-mandibolare, il dolore può irradiarsi al cranio.

È necessario determinare il tipo di insorgenza del dolore, il momento in cui cambia intensità e durata. Un mal di testa che compare improvvisamente e si intensifica nell'arco di diversi minuti, con una sensazione di calore diffuso (calore) è caratteristico di un'emorragia subaracnoidea (quando si rompe un vaso). Un mal di testa che compare improvvisamente e si intensifica nell'arco di decine di minuti e un'ora si verifica in caso di emicrania. Se il mal di testa è di natura crescente e dura per ore o giorni, è segno di meningite.

A seconda della durata e delle caratteristiche del corso, ci sono 4 opzioni:

1. mal di testa acuto (singolo, di breve durata);
2. acuta ricorrente (con presenza di intervalli leggeri, caratteristici dell'emicrania);
3. cronica progressiva (con tendenza ad aggravarsi, ad esempio, in caso di tumore, meningite);
4. mal di testa cronico non progressivo (si manifesta quotidianamente o più volte alla settimana, la cui intensità non cambia nel tempo - la cosiddetta cefalea tensiva).

Nella maggior parte dei casi, il mal di testa è dovuto a processi patologici che portano alla deformazione, allo spostamento o allo stiramento dei vasi o delle strutture della dura madre, principalmente alla base del cervello.

È interessante notare che l'aumento della pressione intracranica con l'introduzione di soluzione salina sterile per via subaracnoidea o intraventricolare non provoca un attacco finché non vengono attivati altri meccanismi. La cefalea è una conseguenza della dilatazione dei vasi intracranici ed extracranici, in concomitanza con la loro possibile sensibilizzazione. Questo si osserva con l'introduzione di istamina, alcol, nitrati e altri farmaci simili.

Si osserva vasodilatazione con un aumento significativo della pressione arteriosa in presenza di feocromocitoma, ipertensione arteriosa maligna e attività sessuale. In questi casi, gli inibitori delle monoamino ossidasi hanno un effetto terapeutico.

Una diminuzione della soglia del dolore dei recettori dei vasi della base encefalica e della dura madre (sensibilizzazione vascolare) e la loro dilatazione possono essere causate da un disturbo nello scambio di neurotrasmettitori, in particolare dei recettori della serotonina (5HT) nei vasi encefalici e nei neuroni trigeminali, nonché da uno squilibrio nel funzionamento dei recettori oppioidi attorno all'acquedotto di Silvio e ai nuclei dell'urea, che fanno parte del sistema antinocicettivo e forniscono un controllo endogeno sulla formazione delle sensazioni dolorose. La cefalea dovuta a vasodilatazione si verifica in concomitanza con diverse infezioni comuni (influenza, infezioni virali respiratorie acute, ecc.).

Nel 1988 è stata adottata una classificazione internazionale che aiuta il medico a orientarsi correttamente durante la visita e il trattamento del paziente. Secondo questa classificazione, le cefalee sono suddivise nei seguenti gruppi:

1. emicrania (senza aura e con aura);
2. cefalea tensiva (episodica, cronica);
3. cefalea a grappolo;
4. cefalea non associata a lesioni strutturali (da pressione esterna, provocata dal freddo, dalla tosse, dallo sforzo fisico, ecc.);
5. cefalea associata a trauma cranico (cefalea post-traumatica acuta e cronica);
6. cefalea associata a disturbi vascolari (malattia cerebrovascolare ischemica, emorragia subaracnoidea, arterite, trombosi venosa cerebrale, ipertensione arteriosa, ecc.);
7. mal di testa dovuto a processi intracranici non vascolari (con pressione del liquido cerebrospinale alta o bassa, infezione, tumore, ecc.);
8. mal di testa associato all'uso di sostanze chimiche o alla loro sospensione (nitrati, alcol, monossido di carbonio, ergotamine, analgesici, ecc.);
9. mal di testa dovuto a malattie infettive extracerebrali (infezioni virali, batteriche e di altro tipo);
10. cefalea associata a disturbi metabolici (ipossia, ipercapnia, dialisi, ecc.);
11. mal di testa dovuto a patologie del collo, degli occhi, delle orecchie, del naso, dei seni paranasali, dei denti e di altre strutture facciali.

Cosa fare se si ha mal di testa?

Nella maggior parte dei casi, l'anamnesi e i risultati di un esame obiettivo consentono di suggerire una diagnosi e di stabilire ulteriori tattiche per esaminare il paziente.

Anamnesi

Il mal di testa deve essere caratterizzato da parametri importanti per la diagnosi, tra cui età di insorgenza; frequenza, durata, localizzazione e intensità; fattori che provocano, aggravano o alleviano il dolore; sintomi e patologie associati (ad esempio febbre, rigidità del collo, nausea, vomito, alterazioni dello stato mentale, fotofobia); patologie ed eventi preesistenti (ad esempio trauma cranico, cancro, immunosoppressione).

Una cefalea episodica, ricorrente e grave che inizia nell'adolescenza o nella prima età adulta è probabilmente primaria. Una cefalea intollerabile (fulminante) può indicare un'emorragia subaracnoidea. Una cefalea subacuta quotidiana e progressivamente in peggioramento può essere sintomo di una lesione occupante spazio. Una cefalea che inizia dopo i 50 anni e accompagnata da dolorabilità alla palpazione del cuoio capelluto, dolore all'articolazione temporo-mandibolare durante la masticazione e riduzione della vista è probabilmente dovuta ad arterite temporale.

Confusione, convulsioni, febbre o segni neurologici focali indicano una causa grave che richiede ulteriori accertamenti.

La presenza di una condizione medica sottostante può spiegare la causa del mal di testa: ad esempio, un recente trauma cranico, l'emofilia, l'alcolismo o il trattamento con anticoagulanti possono causare un ematoma subdurale.

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Esame clinico

È necessario eseguire un esame neurologico, che includa l'esame del fondo oculare, la valutazione dello stato mentale e il test per i segni meningei. La cefalea episodica ricorrente in pazienti apparentemente sani e privi di anomalie neurologiche è raramente dovuta a una causa grave.

La rigidità del collo in flessione (ma non in rotazione) suggerisce un'irritazione meningea dovuta a infezione o emorragia subaracnoidea; l'aumento della temperatura corporea suggerisce un'infezione, ma un lieve aumento della temperatura può anche accompagnare l'emorragia. La dolorabilità alla palpazione dei vasi della regione temporale nella maggior parte dei casi (>50%) suggerisce un'arterite temporale. Il papilledema indica un aumento della pressione intracranica, che può essere dovuto a ipertensione maligna, neoplasia o trombosi del seno sagittale. Le alterazioni morfologiche (ad es. tumori, ictus, ascessi, ematomi) sono solitamente accompagnate da sintomi neurologici focali o alterazioni dello stato mentale.

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Esame strumentale

Gli esami di diagnostica per immagini e di laboratorio sono necessari solo quando l'anamnesi o i risultati degli esami sollevano il sospetto di una patologia.

I pazienti che necessitano di una TC o di una risonanza magnetica urgenti per rilevare emorragie e altri cambiamenti morfologici che causano mal di testa includono quelli con condizioni quali:

• insorgenza improvvisa di mal di testa;
• cambiamenti nello stato mentale, comprese convulsioni;
• sintomi neurologici focali;
• edema del disco ottico;
• ipertensione arteriosa grave.

Poiché la TC convenzionale non può escludere completamente condizioni quali emorragia subaracnoidea, meningite, encefalite o processi infiammatori, se si sospettano queste patologie è indicata una puntura lombare.

Una TC o una RM immediata, ma non urgente, è indicata se la cefalea ha un andamento alterato rispetto a quello abituale, se la cefalea è di nuova insorgenza dopo i 50 anni, se sono presenti sintomi sistemici (ad es. perdita di peso), fattori di rischio secondari (ad es. cancro, HIV, trauma cranico) o cefalea cronica inspiegabile. Per questi pazienti, è preferibile la RM con gadolinio e l'angio-RM o la venografia; la RM può visualizzare molte importanti potenziali cause di cefalea non visibili alla TC (ad es. dissezione carotidea, trombosi venosa cerebrale, apoplessia ipofisaria, malformazioni vascolari, vasculite cerebrale, sindrome di Arnold-Chiari).

Un forte mal di testa persistente è un'indicazione alla puntura lombare per escludere la meningite cronica (ad esempio infettiva, granulomatosa, tumorale).

Altri metodi diagnostici vengono utilizzati in base ai disturbi e al quadro clinico per confermare o escludere cause specifiche (ad esempio, determinazione della VES per escludere l'arterite temporale, misurazione della pressione intraoculare se si sospetta un glaucoma, radiografie dentali se si sospetta un ascesso della polpa dentale).