Diagnosi radiologica dell'osteoartrite

Nonostante il rapido sviluppo negli ultimi anni di moderni metodi di imaging medico come la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata a raggi X e l'espansione delle capacità diagnostiche ecografiche, la diagnosi radiologica dell'osteoartrosi rimane il metodo oggettivo più comune per diagnosticare e monitorare l'efficacia del trattamento dell'osteoartrosi. Ciò è dovuto alla disponibilità di questo metodo, alla semplicità della ricerca, al rapporto costo-efficacia e al contenuto informativo sufficiente.

In generale, la diagnosi radiografica dell'osteoartrosi si basa sul rilevamento del restringimento dello spazio articolare, dell'osteosclerosi subcondrale e degli osteofiti (OF), con il grado di restringimento dello spazio articolare radiografico di primaria importanza diagnostica. Le radiografie articolari possono mostrare aree di ossificazione della capsula articolare (osteoartrosi tardiva). Nella forma nodulare dell'osteoartrosi, la maggiore importanza diagnostica è il rilevamento degli osteofiti, talvolta accompagnati da grave distruzione delle superfici articolari (la cosiddetta artrosi erosiva).

Lo spazio articolare radiografato, essendo riempito di cartilagine e di uno strato di liquido sinoviale, che non producono immagini ai raggi X, appare come una striscia più trasparente tra le superfici articolari.

Lo spessore totale della cartilagine articolare nelle radiografie viene determinato misurando l'ampiezza dello spazio articolare radiografico tra le superfici articolari delle epifisi ossee. È importante notare che l'ampiezza dello spazio articolare radiografico è ancora utilizzata come indicatore principale nella diagnosi di osteoartrite e che la radiografia standard delle articolazioni del ginocchio in proiezione diretta e laterale è raccomandata dall'OMS e dall'ILAR come metodo di scelta per valutare la dinamica delle alterazioni della cartilagine articolare durante gli studi clinici sui farmaci. Il restringimento dello spazio articolare radiografico corrisponde a una diminuzione del volume della cartilagine articolare e l'osteosclerosi subcondrale e gli osteofiti sui bordi delle superfici articolari sono considerati dalla maggior parte dei ricercatori come una risposta del tessuto osseo a un aumento del carico meccanico sull'articolazione, che a sua volta è il risultato di alterazioni degenerative e di una diminuzione del volume della cartilagine articolare. Quanto sopra è importante non solo per la diagnosi di osteoartrite, ma anche per valutare la progressione della malattia e il trattamento.

I sintomi radiologici indicati sono considerati specifici dell'osteoartrite e sono inclusi nell'elenco dei criteri radiologici per la diagnosi di questa malattia insieme a quelli clinici.

Metodi per ottimizzare la diagnostica radiologica dell'osteoartrite

Come già accennato, i metodi per valutare la progressione dell'osteoartrite si basano sull'identificazione della dinamica radiografica nelle articolazioni. È importante tenere presente che la dinamica delle alterazioni radiografiche nell'osteoartrite è caratterizzata da un andamento lento: il tasso di restringimento dello spazio articolare radiografico nei pazienti con gonartrosi è di circa 0,3 mm all'anno. I risultati di studi a lungo termine sulle alterazioni radiografiche in pazienti con osteoartrite delle articolazioni del ginocchio sottoposti a trattamento antinfiammatorio non ormonale hanno mostrato l'assenza di progressione radiografica della malattia dopo 2 anni di osservazione e differenze minime tra i gruppi di pazienti trattati e il gruppo di controllo. L'assenza di alterazioni affidabili negli studi a lungo termine induce a supporre che i sintomi radiografici dell'osteoartrite nelle radiografie standard delle articolazioni rimangano relativamente stabili per lungo tempo. Pertanto, per valutare la dinamica delle alterazioni, è preferibile utilizzare tecnologie radiografiche più sensibili, una delle quali è la radiografia microfocalizzata delle articolazioni.

Le apparecchiature radiologiche microfocalizzate utilizzano speciali tubi a raggi X con una sorgente puntiforme di radiazioni. La radiografia microfocalizzata quantitativa con ingrandimento diretto dell'immagine mostra una sensibilità sufficiente nel rilevare piccole alterazioni della struttura ossea. Con questo metodo, la progressione dell'osteoartrite e l'effetto del trattamento possono essere registrati e misurati accuratamente in un intervallo di tempo relativamente breve tra un esame e l'altro. Ciò si ottiene standardizzando l'esame e utilizzando una procedura di misurazione radiografica, migliorando la qualità delle radiografie articolari ottenute con ingrandimento diretto dell'immagine, che consente di registrare dettagli strutturali ossei invisibili nelle radiografie standard. L'OMS/ILAR raccomandano di misurare manualmente l'ampiezza dello spazio articolare radiografico utilizzando il metodo Lequesne, utilizzando una lente di ingrandimento e calcolando l'ampiezza dello spazio articolare radiografico in diversi punti. Tali misurazioni mostrano che il coefficiente di variazione con misurazioni ripetute è del 3,8%. Lo sviluppo della tecnologia dei microcomputer e dell'analisi delle immagini fornisce una valutazione più accurata delle alterazioni dell'anatomia articolare rispetto ai metodi manuali. L'elaborazione digitale dell'immagine radiografica dell'articolazione consente la misurazione automatica dell'ampiezza dello spazio articolare tramite computer. L'errore del ricercatore è praticamente escluso, perché la precisione delle misurazioni ripetute è impostata dal sistema stesso.

Dal punto di vista dell'efficienza diagnostica, della semplicità e della facilità d'uso, i dispositivi radiologici mobili con stativo ad arco a C multiposizione, ampiamente utilizzati nella pratica clinica mondiale, sono di particolare interesse. Dispositivi di questa classe consentono l'esame del paziente in qualsiasi proiezione senza modificarne la posizione.

Degno di attenzione è il metodo di radiografia funzionale delle articolazioni del ginocchio, che consiste nell'eseguire 2 radiografie consecutive dell'articolazione del ginocchio con il paziente in posizione eretta in proiezione anteriore diretta con appoggio predominante sull'arto esaminato (la prima immagine con ginocchio completamente raddrizzato, la seconda con flessione a 30°). I contorni degli elementi ossei che formano la fessura radiografica-articolare, ricavati dalla prima e dalla seconda radiografia, sono stati trasferiti su carta e inseriti sequenzialmente in un computer tramite uno scanner, dopodiché il grado di danno alla cartilagine ialina dell'articolazione del ginocchio è stato determinato dalla differenza nel rapporto tra aree laterali e mediali tra la prima e la seconda radiografia (lo stadio dell'osteoartrosi è stato valutato secondo Hellgen). Normalmente, era 0,05 ± 0,007; per lo stadio I - 0,13 ± 0,006; per lo stadio II - 0,18 ± 0,011; per lo stadio III - 0,3±0,03. Vi è una differenza significativa tra i valori normali e quelli allo stadio I (p<0,001): tra gli stadi I e II la differenza è affidabile (p<0,05), tra gli stadi II e III dell'osteoartrite - una differenza significativa (p<0,001).

I dati ottenuti indicano che la planimetria a raggi X dell'articolazione del ginocchio durante la radiografia funzionale mostra oggettivamente lo stadio dell'osteoartrosi dell'articolazione del ginocchio.

Il metodo di radiografia funzionale con carico ha permesso di stabilire che in 8 pazienti, in cui le alterazioni patologiche non erano state rilevate dalla radiografia tradizionale, si osservava una riduzione iniziale dell'altezza dello spazio articolare radiografico. In 7 pazienti, è stato riscontrato un grado di danno più grave. Pertanto, la diagnosi è stata modificata in 15 pazienti (12,9+3,1%).

Oltre al metodo tradizionale di esame radiografico dell'articolazione del ginocchio - esame dell'articolazione del ginocchio in proiezioni standard con il paziente in posizione orizzontale - esiste un metodo per esaminare questa articolazione in posizione verticale. Secondo VA Popov (1986), un'immagine dell'articolazione del ginocchio acquisita in posizione orizzontale non riflette le reali condizioni meccaniche dell'articolazione sottoposta a carico del peso corporeo. Egli propose di condurre un esame dell'articolazione del ginocchio in posizione ortostatica con appoggio predominante sull'arto in esame. SS Messich et al. (1990) hanno suggerito che la posizione migliore per la diagnosi di osteoartrite è la flessione del ginocchio di 28° con il paziente in posizione eretta, anche con appoggio predominante sull'arto in esame, poiché studi biomeccanici hanno dimostrato che la lesione iniziale della cartilagine ialina dell'articolazione del ginocchio si riscontra nelle parti posteriori dei condili femorali, situate a un angolo di 28° sul piano sagittale, poiché è in questa posizione che agisce il principale carico meccanico sulla cartilagine (posizione fisiologica dell'articolazione del ginocchio). H. Petterson et al. (1995) hanno proposto una tecnica per la radiografia dell'articolazione del ginocchio con carico, in cui la parte inferiore della gamba forma un angolo di 5-10° rispetto al piano della pellicola e l'articolazione è inoltre flessa a un angolo di 10-15°. Secondo gli autori, in questa posizione il raggio centrale è diretto tangente al piano del condilo tibiale e lo spazio articolare sarà rappresentato correttamente nell'immagine.

Pertanto, l'uso mirato delle possibilità della radiografia classica, tenendo conto delle manifestazioni cliniche, consente in molti casi di confermare o almeno sospettare la presenza di un danno a una particolare struttura del complesso legamentoso-meniscale dell'articolazione del ginocchio e di decidere sulla necessità di un ulteriore esame del paziente utilizzando altri mezzi di diagnostica per immagini.

Sintomi radiografici necessari per stabilire una diagnosi di osteoartrite primaria

Il restringimento dello spazio articolare radiografico è uno dei sintomi radiografici più importanti, direttamente correlato alle alterazioni patologiche che si verificano nella cartilagine articolare. Lo spazio articolare radiografico presenta ampiezze diverse nelle diverse parti dell'articolazione, a causa della riduzione irregolare del volume della cartilagine articolare in diverse aree della superficie articolare. Secondo le raccomandazioni OMS/ILAR, la larghezza dello spazio articolare radiografico dovrebbe essere misurata nell'area più stretta. Si ritiene che in un'articolazione con alterazioni patologiche, quest'area sia sottoposta al massimo carico meccanico (per l'articolazione del ginocchio, queste sono più spesso le sezioni mediali, per l'articolazione dell'anca - la sezione superomediale, meno spesso - la sezione superolaterale). I punti di repere anatomici utilizzati per misurare lo spazio articolare nelle radiografie delle grandi articolazioni includono:

• per superfici convesse (testa e condili del femore) - lo strato corticale della piastra terminale della superficie articolare dell'osso;
• per superfici concave (bordo dell'acetabolo, condili prossimali della tibia): il bordo della superficie articolare alla base della cavità glenoidea.

L'osteosclerosi subcondrale è una compattazione del tessuto osseo situato direttamente sotto la cartilagine articolare. Solitamente, questo sintomo radiografico è conseguenza dell'attrito tra le superfici articolari irregolari esposte delle ossa. Viene rilevata nelle fasi avanzate dell'osteoartrosi, quando lo spazio articolare si restringe notevolmente. Questo sintomo indica un profondo processo degenerativo-distruttivo della cartilagine articolare o addirittura la sua scomparsa. La violazione dell'integrità della cartilagine articolare, che precede la sua riduzione quantitativa, può essere il risultato della compattazione del tessuto osseo corticale e trabecolare situato direttamente sotto la cartilagine. La compattazione del tessuto osseo subcondrale nell'area delle superfici articolari delle ossa viene misurata in tre punti equidistanti lungo il bordo articolare; i risultati della misurazione possono essere mediati.

Gli osteofiti sono escrescenze ossee patologiche limitate, di varie forme e dimensioni, che si verificano in caso di infiammazione produttiva del periostio ai margini delle superfici articolari delle ossa, un sintomo radiografico caratteristico dell'osteoartrite. Nelle fasi iniziali dell'osteoartrite, si presentano come escrescenze ossee di piccole dimensioni (fino a 1-2 mm) ai margini delle superfici articolari e ai punti di inserzione dei legamenti articolari (nelle articolazioni del ginocchio, lungo i bordi dei tubercoli intercondiloidei della tibia, ai punti di inserzione dei legamenti crociati; nelle articolazioni dell'anca, lungo i bordi della fossa della testa femorale, sulla sua superficie mediale, al punto di inserzione del legamento della testa femorale).

Con l'aumentare della gravità dell'osteoartrite e il progressivo restringimento dello spazio articolare, gli osteofiti aumentano di dimensioni, assumendo varie forme, come "labbra" o "creste", escrescenze ossee rettilinee o "rigogliose" su una base ampia o stretta. In questo caso, la testa articolare e la cavità possono aumentare significativamente di diametro, diventare più massicce e "appiattite". Il numero di osteofiti può essere conteggiato separatamente o in totale in entrambe le articolazioni, e le loro dimensioni possono essere determinate dalla larghezza alla base e dalla lunghezza. Le variazioni del numero di osteofiti e delle loro dimensioni sono un indicatore sensibile della progressione dell'osteoartrite e del monitoraggio dell'efficacia del suo trattamento.

I reperti radiografici non sono necessari per la diagnosi di osteoartrite primaria

Difetto osseo marginale periarticolare. Sebbene questo reperto radiografico, osservabile nell'osteoartrite, sia stato definito da RD Altman et al. (1990) come "erosione della superficie articolare", il termine "difetto osseo marginale periarticolare" è preferibile in quanto non esiste una precisa caratterizzazione istologica di queste alterazioni radiograficamente rilevabili. Difetti ossei marginali possono essere osservati anche nelle fasi precoci dell'osteoartrite e la loro comparsa può essere causata da alterazioni infiammatorie della membrana sinoviale. Alterazioni simili sono state descritte nelle grandi articolazioni e nelle articolazioni delle mani. Tipicamente, nell'osteoartrite, questi difetti sono di piccole dimensioni, con un'area di osteosclerosi alla base. A differenza delle vere erosioni rilevate nell'artrite reumatoide, che non presentano alterazioni sclerotiche alla base e sono spesso determinate in un contesto di osteoporosi periarticolare, il tessuto osseo che circonda il difetto marginale periarticolare non è rarefatto nell'osteoartrosi.

Le cisti subcondrali si formano a seguito del riassorbimento del tessuto osseo in aree ad elevata pressione intra-articolare (nel punto di massimo carico sulla superficie articolare). Radiograficamente, appaiono come difetti anulari del tessuto osseo trabecolare nell'osso subcondrale con un bordo sclerotico ben definito. Il più delle volte, le cisti subcondrali si localizzano nella parte più stretta dello spazio articolare e si verificano durante una riacutizzazione della malattia. Sono caratteristiche dell'osteoartrite delle articolazioni dell'anca e possono essere riscontrate sia nella testa del femore che nel tetto dell'acetabolo. La dinamica dei cambiamenti nelle cisti subcondrali viene valutata in base al loro numero e alle loro dimensioni.

I condromi calcifici intra-articolari si formano da aree di cartilagine articolare necrotica e possono anche essere frammenti di tessuto osseo (osteofiti) o prodotti dalla membrana sinoviale. Sono generalmente di piccole dimensioni, localizzati tra le superfici articolari delle ossa o lateralmente alle epifisi ossee, presentano forme diverse (rotonde, ovali, allungate) e una struttura irregolare e punteggiata, dovuta alla deposizione di sostanze contenenti calcio nel tessuto cartilagineo. Di solito non si riscontrano più di 1-2 condromi in un'articolazione.

Nell'articolazione del ginocchio, l'osso sesamoide (fabella) nella fossa poplitea può essere confuso con un condroma calcificato, che a sua volta cambia forma, posizione e dimensioni in caso di osteoartrite del ginocchio. La deformità della fabella è uno dei sintomi dell'osteoartrite del ginocchio.