Diagnosi radiografica dell'osteoartrite delle articolazioni del ginocchio (gonartrosi)

Le articolazioni del ginocchio sono tra le più difficili da esaminare radiograficamente a causa della loro complessità strutturale e dell'ampia escursione articolare. La gonartrosi può essere localizzata solo in una specifica sezione dell'articolazione, il che complica ulteriormente la diagnosi di alterazioni articolari nell'osteoartrite del ginocchio (gonartrosi).

Le caratteristiche anatomiche e biomeccaniche dell'articolazione del ginocchio suggeriscono inizialmente una significativa frequenza di danni non solo alle strutture ossee, ma anche al complesso legamento-menisco (LMC). Pertanto, l'elevata percentuale di errori diagnostici primari nell'analisi delle radiografie può essere spiegata dal fatto che l'attenzione principale viene rivolta esclusivamente alle alterazioni delle strutture ossee. Numerosi test e posizioni funzionali consentono di analizzare e, sulla base di determinati segni, di ipotizzare con un alto grado di probabilità la presenza di danni al LMC durante l'esame radiografico. Tenendo conto delle alterazioni identificate, l'esame radiografico può essere integrato con altri metodi di visualizzazione: ecografia, risonanza magnetica, ecc.

La regola principale per l'esame radiografico dell'articolazione del ginocchio è la poliposizione.

Le proiezioni standard utilizzate nella radiografia del ginocchio includono la proiezione diretta (anteroposteriore) e quella laterale. Se necessario, vengono integrate con proiezioni oblique destra o sinistra, assiali e di altro tipo.

L'efficacia della diagnosi radiografica delle lesioni dell'articolazione del ginocchio dipende in larga misura dalla qualità delle immagini radiografiche.

Nella proiezione diretta, i contorni interni ed esterni dello spazio articolare presentano curvatura e orientamento diversi, per cui non possono essere ottenuti come un'unica linea ideale sulla stessa immagine. La parte interna è meglio visibile quando il fascio di raggi X centrale è perpendicolare alla superficie del tavolo operatorio, mentre la parte esterna è meglio visibile con uno spostamento caudocranico del fascio di 5-7°. A seconda dell'area di interesse, si raggiunge un compromesso. L'asse di rotazione del ginocchio attraversa la regione mediale dell'articolazione, che è quindi più spesso soggetta a variazioni rispetto a quella esterna. Pertanto, quando si acquisisce un'immagine del ginocchio in proiezione diretta, la posizione preferita è quando l'articolazione è in stato di massima estensione, con la direzione del fascio centrale perpendicolare all'oggetto di studio e il suo centraggio sul punto medio del ginocchio, leggermente spostato verso l'interno.

Criteri di qualità per le radiografie

In proiezione diretta	Simmetria dei lati assiali di entrambi i condili del femore La posizione dei tubercoli intercondiloidei al centro della fossa intercondiloidea Mascheramento parziale della testa del perone da parte della metaepifisi della tibia (circa 1/3 della sua dimensione trasversale) Sovrapposizione dei contorni della rotula sulla regione centrale della metafisi femorale
In proiezione laterale	Possibilità di esame dell'articolazione PFO e della tuberosità tibiale
In tutte le proiezioni	Posizione dello spazio articolare al centro della radiografia Immagine chiara della struttura ossea spugnosa

L'immagine acquisita nella posizione di massima estensione del ginocchio è la proiezione anteroposteriore standard. Permette l'esame della parte anteriore dello spazio articolare radiografico.

Le immagini dirette, acquisite con il ginocchio flesso a 30° (posizione di Schuss) o 45° (posizione di Fick), vengono acquisite per valutare le condizioni delle sezioni posteriori dello spazio articolare, a livello delle quali si riscontrano più frequentemente danni alle sezioni subcondrali delle ossa (osteonecrosi) e alle strutture cartilaginee (osteocondrite).

Queste posizioni sono comode per studiare lo spazio intercondiloideo, che in questa posizione è il più accessibile alla vista, e permettono anche di individuare corpi estranei liberi nella cavità articolare, formatisi a seguito di danni alla cartilagine articolare.

Un'immagine radiografica in proiezione diretta dell'articolazione del ginocchio può essere acquisita con il paziente sdraiato o in piedi. Quando la patologia è di natura meccanica e si sospetta un danno all'apparato legamentoso, è preferibile eseguire una radiografia in posizione eretta, sia sotto carico che in stato di rilassamento, per esaminare lo spazio articolare radiografico e l'asse articolare.

L'esame radiografico dell'articolazione del ginocchio in proiezione diretta è necessariamente completato da un'immagine in proiezione laterale.

Nella radiografia laterale, il fascio centrale attraversa lo spazio articolare con un'inclinazione di 10° in direzione caudocraniale. In questo caso, i bordi dei condili femorali si sovrappongono e le loro superfici articolari risultano spostate nella loro parte inferiore posteriore. Ciò consente di distinguerne chiaramente i contorni e di valutare le condizioni del PFO dell'articolazione.

La proiezione laterale dell'articolazione del ginocchio viene eseguita con il paziente sdraiato su un fianco, con l'articolazione completamente rilassata, oppure in piedi, senza carico sull'articolazione in esame. Una leggera flessione del ginocchio (30° o 15°) consente di determinare le condizioni del PFO dell'articolazione. La flessione ha lo scopo di visualizzare la rotula al momento della sua introduzione nella regione intercondiloidea.

L'esecuzione di una radiografia in proiezione laterale consente di individuare un'instabilità transitoria (ritardo nell'ingresso della rotula nella fossa intercondiloidea), che può scomparire con una flessione di 30° o non essere rilevata in un'immagine assiale quando la flessione minima è di 30°, e di valutare l'altezza della rotula e lo stato della sua superficie articolare.

Le diverse aree della superficie articolare del ginocchio nell'immagine laterale presentano caratteristiche distintive. Queste differenze sono correlate alle caratteristiche funzionali di ciascuna area. La forma dei condili femorali è un'immagine speculare della parte anteriore del piatto tibiale corrispondente, con cui si stabilisce il contatto durante l'estensione massima del ginocchio.

In presenza di instabilità rotulea transitoria o di sospetta lesione del legamento crociato, sono necessari ulteriori test da sforzo.

L'immagine laterale è particolarmente importante per lo studio dell'articolazione PFO.

Per valutare la topografia della rotula, vengono utilizzati diversi coefficienti di misurazione, tra cui il più comunemente utilizzato è l'indice di Cato. Per misurare questo indice, è necessaria un'immagine acquisita con l'articolazione del ginocchio flesso a 30°.

L'indice di Cato è il rapporto tra la distanza tra il bordo inferiore della rotula e l'angolo antero-superiore della tibia (a) e la lunghezza della superficie articolare della rotula (b). Normalmente, questo rapporto è pari a 1,0±0,3.

Una posizione troppo alta della rotula (patella alta) ne ritarda l'introduzione nell'orifizio trocleare, il che può essere causa di instabilità femoro-rotulea. L'indice rotuleo viene utilizzato per diagnosticare tale instabilità.

Nell'immagine laterale, il profilo della rotula presenta due linee posteriori, una delle quali corrisponde alla cresta rotulea e l'altra, più densa, al suo margine esterno. La distanza tra queste due linee (aa) è l'indice rotuleo (normalmente 5 mm). Valori <2 mm indicano instabilità, che tuttavia può essere transitoria, scomparendo con la flessione a un angolo superiore a 15-30°.

L'indice trocleare viene misurato dal fondo della fossa intercondiloidea alla superficie articolare della rotula, ovvero alla sua cresta, e viene determinato a una distanza di 1 cm dal bordo superiore della superficie intercondiloidea, che corrisponde alla zona di introduzione della rotula all'inizio della flessione. Normalmente, dovrebbe essere pari a 1 cm. Valori < 1 cm indicano displasia rotulea, spesso associata a iposviluppo della superficie articolare della rotula. Valori elevati dell'indice indicano un'eccessiva profondità della fossa intercondiloidea, che aumenta il rischio di sviluppare condropatia rotulea.

Un ruolo importante nella diagnosi delle lesioni dell'articolazione del ginocchio è attribuito alle proiezioni assiali femoro-rotulee.

La radiografia a 30° di flessione è la più informativa per lo studio dello spazio articolare radiografico del PFO. A una flessione inferiore, lo spessore dei tessuti molli attraverso cui passa il fascio è elevato, il che influisce negativamente sulla qualità dell'immagine. Questa proiezione assiale differisce dalle altre con un ampio angolo di flessione nella visualizzazione dei bordi dell'incisura trocleare. Il bordo interno della fossa intercondiloidea è molto corto, i bordi interno ed esterno hanno un aspetto angolare, significativamente più netto rispetto ai segmenti inferiore e medio della troclea. La parte esterna del PFO dell'articolazione è soggetta a carichi maggiori rispetto a quella interna. Pertanto, l'osso subcondrale è più denso a livello della sezione esterna e le trabecole ossee sono orientate verso l'esterno.

Un'immagine assiale a 30° è la più comoda per rilevare l'instabilità rotulea (le sublussazioni transitorie esterne della rotula si verificano solo all'inizio della flessione) e l'osteoartrosi precoce dell'articolazione PFO laterale.

Tradizionalmente, la classificazione di I. Kellgren e I. Lawrence (1957), migliorata da M. Lequesne nel 1982, viene utilizzata per determinare lo stadio radiografico dell'osteoartrosi del ginocchio. Si basa sulla valutazione del grado di restringimento dello spazio articolare radiografico, dell'osteosclerosi subcondrale e delle dimensioni delle neoformazioni ossee marginali; distingue 4 stadi.

Stadi dell'osteoartrite (secondo Kellgren I. e Lawrence L, 1957)

• 0 - Nessun segno radiografico
• Io - Dubbioso
• II - Minimo
• III - Media
• IV - Espresso

Nonostante la certa convenzionalità di tale suddivisione dell'osteoartrosi in stadi radiologici, questo metodo è utilizzato con successo nella radiologia moderna a condizione che vi siano diverse condizioni. In particolare, per la diagnosi tempestiva della gonartrosi, è necessario esaminare l'articolazione in tre proiezioni: anteriore, laterale e assiale, che consentono di valutare le proiezioni mediale, laterale, del forame ovale pervio (PFO) e del forame toracico (TFO) dell'articolazione.

Per una valutazione più accurata dei cambiamenti radiografici nell'osteoartrite, A. Larsen (1987) ha proposto una tecnica più complessa che consente una valutazione quantitativa della gravità dell'osteoartrite.

Criteri per l'osteoartrite (Larsen A., 1987)

• 0 - Nessun segno radiografico
• I - Restringimento dello spazio articolare radiografico inferiore al 50%
• II - Restringimento dello spazio articolare radiografico superiore al 50%
• III - Debole rimodulazione
• IV - Rimodulazione media
• V - Rimodulazione espressa

Segni radiologici precoci (corrispondono agli stadi I-II dell'artrosi secondo Kellgren):

• allungamento e affilatura dei bordi dell'eminenza intercondiloidea della tibia (nel punto di attacco del legamento crociato);
• leggero restringimento dello spazio articolare (solitamente nella parte mediale dell'articolazione);
• affilatura dei bordi delle superfici articolari dei condili del femore e della tibia, più spesso nella parte mediale dell'articolazione (associata a un carico maggiore su questa parte dell'articolazione), soprattutto in presenza di deformità in varo; meno spesso - nella parte laterale o contemporaneamente in entrambe le metà della superficie articolare.

Segni radiologici di progressione dell'artrosi delle articolazioni del ginocchio (corrispondono allo stadio III-IV dell'artrosi secondo Kellgren):

• aumento del restringimento dello spazio articolare radiografico;
• sviluppo di osteosclerosi subcondrale nella parte più caricata dell'articolazione;
• la comparsa di molteplici osteofiti di grandi dimensioni sui bordi laterali, anteriori e posteriori delle superfici articolari;
• cisti subcondrali (raramente riscontrate);
• sinovite secondaria con sviluppo di cisti di Baker sottopatellare o poplitea;
• appiattimento e irregolarità delle superfici articolari del femore e della tibia, perdita della loro differenziazione anatomica e funzionale;
• forma poliedrica irregolare dell'osso sesamoide (fabella);
• è possibile rilevare condromi calcificati;
• è possibile (raro) lo sviluppo di necrosi asettica dei condili ossei.

Molto spesso l'osteoartrite delle articolazioni del ginocchio si manifesta sotto forma di artrosi

PFO (quasi sempre esterno, a volte esterno e interno, raramente solo interno).

L'osteoartrosi esterna dell'articolazione del ginocchio si manifesta solitamente all'inizio del suo sviluppo a livello del settore cartilagineo superiore del solco intercondiloideo e del settore cartilagineo inferiore della rotula, corrispondente alla parte dell'articolazione del ginocchio visualizzata in questa proiezione. Il carico maggiore sulle sezioni subcondrali delle ossa si nota proprio all'inizio della flessione del ginocchio, nel momento in cui la rotula inizia a penetrare nella fossa intercondiloidea. Pertanto, le alterazioni del PFO dell'articolazione sono piuttosto comuni, ma, di norma, raramente vengono diagnosticate in tempo. Il motivo principale di una diagnosi prematura è che, nella pratica, le proiezioni assiali radiografiche non vengono utilizzate a sufficienza. Pertanto, la radiografia diretta delle articolazioni del ginocchio deve essere integrata con un'immagine mirata della rotula in proiezione laterale o assiale.

I segni radiologici dell'osteoartrite dell'articolazione del ginocchio nelle proiezioni laterali e assiali includono:

• restringimento dello spazio radiografico tra la rotula e il femore;
• OF sugli angoli posteriori della rotula e dei condili femorali;
• osteosclerosi subcondrale della rotula;
• Cisti subcondrali singole con orlo sclerotico. È importante notare che radiologicamente si distinguono tre stadi di osteoartrite.

L'osteocondensazione subcondrale e l'aumento del pattern trabecolare del bordo esterno della rotula, che è soggetto ai maggiori carichi esterni ("sindrome da iperpressione"), corrispondono all'artrosi di stadio I. Allo stadio II, si osserva una lesione (restringimento locale) dello spazio articolare, anche in assenza di segni di sublussazione rotulea. L'artrosi di stadio III dell'articolazione del ginocchio è caratterizzata dalla quasi completa scomparsa dello spazio articolare radiografico, dalla compattazione dello strato corticale subcondrale, nel cui spessore si formano aree di rarefazione (cisti corticali), e dalla comparsa di formazioni a becco di osteofiti pericondrali. Il rilevamento di osteofiti marginali della rotula consente di ipotizzare con un elevato grado di certezza un danno alla cartilagine articolare. La loro presenza lungo i contorni dei condili esterno e interno di femore e tibia indica un danno al menisco del lato corrispondente. L'artrosi grave si verifica più spesso quando l'asse della rotula è spostato a causa della sua sublussazione esterna, che si verifica a seguito di displasia o interruzione dei rapporti articolari dell'articolazione del PFO.

L'utilizzo di un'immagine assiale a 30° consente anche di calcolare l'indice di Bernageau, ovvero la distanza tra la tuberosità tibiale anteriore e la fossa intercondiloidea, che normalmente varia da 10 a 15 mm. Una diminuzione o un aumento di questa distanza indica solitamente una displasia dei condili femorali o della rotula, che si manifesta con l'instabilità dell'articolazione del PFO.

Lo studio radiografico dello spazio articolare del PFO con il ginocchio flesso a 60° e 90° consente uno studio dettagliato delle porzioni media e inferiore dello spazio intercondiloideo e della porzione superiore della rotula. Le alterazioni patologiche in queste aree si osservano solitamente più tardi rispetto alle porzioni superiori della fossa intercondiloidea.

La valutazione standard delle radiografie articolari secondo Kellgren e Lawrence è adatta principalmente all'uso nella pratica clinica quotidiana. Una classificazione più dettagliata della gravità dell'osteoartrite è spesso richiesta negli studi clinici ed epidemiologici. A tale scopo, l'altezza dello spazio articolare del ginocchio viene misurata con un sottile righello di plastica graduato in 0,5 mm o con un calibro. Tale valutazione quantitativa sarà più accurata se si utilizzano specifici programmi informatici per l'elaborazione delle radiografie.

JC Buckland-Wright et al. (1995) hanno proposto di misurare l'altezza dello spazio articolare radiografico (in mm) sulle macroradiografie delle articolazioni del ginocchio nel terzo esterno, medio e interno del TFO medialmente e lateralmente.

È ovvio che nella valutazione delle radiografie delle articolazioni dei pazienti con osteoartrosi, è impossibile limitarsi allo studio dell'altezza dello spazio articolare, pertanto sono preferibili metodi di valutazione semiquantitativi, ampiamente utilizzati in studi clinici ed epidemiologici su larga scala. Tutti questi metodi hanno un principio comune: i sintomi radiografici più importanti dell'osteoartrosi (altezza dello spazio articolare, osteofitosi, sclerosi subcondrale, cisti subcondrali) vengono valutati in punti o gradi (solitamente da 0 a 3).

Uno dei primi a proporre una valutazione semiquantitativa delle radiografie dell'articolazione del ginocchio fu S. Аbаск (1968). Secondo questo metodo, i quattro criteri radiografici di osteoartrite sopra menzionati vengono valutati con punteggi da 0 a 3 nel PFO e nel TFO. I principali svantaggi di questa scala sono: la mancanza di valutazione del PFO dell'articolazione del ginocchio e l'elevata probabilità di un'interpretazione ambigua dei sintomi radiografici da parte di diversi specialisti. Un sistema simile è stato sviluppato da RD Altaian et al. (1987). Tenendo conto del principale svantaggio di questi due sistemi (valutazione del solo TFO dell'articolazione del ginocchio), TD. Spector et al. (1992) hanno proposto un metodo per la valutazione semiquantitativa delle radiografie dell'articolazione del ginocchio in proiezione "alba", che consente un esame ottimale del PFO. Nel "Radiographic Atlas of Osteoarthritis" di S. Barnett et al. (1994), alla valutazione del PFO dell'articolazione nella proiezione "sunrise" è stata aggiunta una valutazione nella proiezione laterale standard.

Proponiamo il nostro metodo per la valutazione semiquantitativa della progressione della gonartrosi:

1. Riduzione dell'altezza dello spazio articolare:

• 0 - assente,
• 1 - minore,
• 2 - moderato,
• 3 - obliterazione completa dello spazio interosseo;

2. Osteofiti:

• 0 - assente,
• 1 - 1-2 piccoli osteofiti,
• 2 - uno grande o 3 piccoli osteofiti o più,
• 3 - 2 osteofiti di grandi dimensioni o più;

3. Cisti subcondrali:

• 0 - assente,
• 1 - 1-2 piccole cisti,
• 2-1 cisti grandi o 3 piccole o più, 3-2 cisti grandi o più;

4. Sclerosi subcondrale:

• 0 - assente,
• 1 - minore, locale (nella parte mediale o laterale dell'articolazione TFO o PFO),
• 2 - moderato,
• 3 - notevolmente pronunciato, diffuso.

RD Altman et al. (1995) hanno combinato una valutazione semiquantitativa di entrambe le articolazioni del ginocchio in un unico sistema e hanno pubblicato l'"Atlante dei sintomi radiografici individuali dell'osteoartrite", noto anche come "Atlante ORS". Tra i vantaggi di questo sistema rientra anche il fatto che contiene radiografie reali di articolazioni del ginocchio affette da osteoartrite. Oltre a ciò, l'"Atlante ORS" presenta una serie di svantaggi. Tra questi, si possono evidenziare i seguenti:

• le gradazioni di restringimento dello spazio articolare e l'aumento delle dimensioni degli osteofiti hanno intervalli disuguali,
• Alcune radiografie del ginocchio mostrano rari tipi di osteofiti,
• La qualità delle immagini radiografiche varia, rendendo difficile il confronto,
• la presenza di diversi sintomi radiografici (restringimento dello spazio articolare, osteofitosi, ecc.) su un'immagine radiografica, che complica il lavoro con l'Atlante e può portare a una valutazione distorta delle immagini radiografiche reali,
• L'elevato volume dell'Atlante ne rende difficile l'utilizzo.

Y. Nagaosa et al. (2000) hanno tenuto conto delle carenze dei precedenti sistemi di valutazione semiquantitativa delle radiografie dell'articolazione del ginocchio e hanno sviluppato il loro atlante, il cui materiale illustrativo è un'immagine grafica dei contorni delle componenti dell'articolazione del ginocchio in proiezione diretta (articolazione TFO) e in proiezione "sunrise" (articolazione PFO). Un importante vantaggio del sistema di Y. Nagaosa et al. non è solo quello di considerare separatamente le porzioni mediale e laterale del TFO e del PFO dell'articolazione del ginocchio, ma anche quello di presentare i sintomi radiografici dell'osteoartrite separatamente per uomini e donne.

In uno studio su 104 pazienti con osteoartrite confermata delle articolazioni del ginocchio (secondo i criteri ACR, 1990), abbiamo studiato le dimensioni e la direzione della crescita degli osteofiti e valutato le possibili relazioni tra le loro dimensioni e altri dati radiografici associati alla crescita degli osteofiti.

Sono state analizzate radiografie standard di entrambe le articolazioni del ginocchio (ad eccezione dei pazienti sottoposti a patellectomia o artroplastica). Radiologicamente, la gonartrosi è stata definita come la presenza di un restringimento uniforme o irregolare dello spazio radio-articolare e di osteofiti marginali (criteri ACR, 1990). Le radiografie delle articolazioni del ginocchio sono state eseguite in proiezioni standard: anteroposteriore con completa estensione degli arti inferiori e assiale.

Nella valutazione delle radiografie, l'articolazione del ginocchio è stata convenzionalmente suddivisa in sezioni, in conformità con le moderne raccomandazioni: TFO laterale e mediale, PFO laterale e mediale. Il restringimento dello spazio radioarticolare in ciascuna di queste sezioni, nonché le dimensioni degli osteofiti in ciascuna delle 6 aree: superfici articolari laterale e mediale del femore (rispettivamente LB e MB), tibia (LBB e MBB), rotula (LN e MN), nonché osteofiti dei condili laterale e mediale del femore (LM e MM) sono stati valutati su una scala da 0 a 3 secondo il sistema di certificazione Logically derived line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis. La direzione di crescita degli osteofiti è stata visivamente suddivisa in 5 categorie: verso l'alto (crescita ascendente), verso l'alto lateralmente, lateralmente, verso il basso lateralmente o verso il basso (crescita discendente).

La deformità ossea corticale (deformità ossea locale o "usura") e la condrocalcinosi a livello del TFO e del PFO sono state classificate utilizzando un sistema a 2 punti (0 = assente, 1 = presente). L'angolo tibiofemorale, indicatore di varo, è stato classificato in proiezione anteroposteriore. La sublussazione rotulea nelle immagini assiali del ginocchio è stata classificata medialmente da 0 a 1 e lateralmente da 0 a 3. Anche il restringimento dello spazio articolare in ciascuna regione studiata e la sublussazione rotulea laterale sono stati classificati rispettivamente da 0 a 3.

In 92 pazienti è stata riscontrata una stretta correlazione tra i dati radiografici delle articolazioni del ginocchio destro e sinistro.

Gli osteofiti sono stati trovati in tutte le aree studiate e sono state notate varie forme e direzioni della loro crescita.

Coefficiente di correlazione (r) di alcuni parametri radiografici tra l'articolazione del ginocchio destro e quella sinistra

L'indicatore analizzato	Coefficiente di correlazione (r)
	Minimo	Massimo
Restringimento del RSCh	0,64	0,78
Presenza di osteofiti	0,50	0,72
Deformazione ossea localizzata	0,40	0,63
Condrocalcinosi	0,79	0,88

Alcune relazioni tra la presenza di osteofiti e le loro dimensioni con altri dati radiografici

Localizzazione di OF	Numero totale di OF	Direzione di crescita dell'OF (differenza tra 0-1 e 2-3 gradi di dimensione dell'OF)	Direzione di crescita dell'OF (differenza tra 0-1 e 2-3 gradi di restringimento locale dell'RSH)
LIBBRE	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Modelli simili sono stati osservati analizzando la direzione di crescita degli osteofiti in base al grado di restringimento locale dello spazio articolare. In LB, MB, MBB, LM, la gravità del restringimento locale dello spazio articolare era associata alla direzione di crescita degli osteofiti di grandi dimensioni. La direzione di crescita degli osteofiti in LBB era associata non alle dimensioni degli osteofiti, ma al restringimento locale dello spazio articolare della TFO laterale e mediale, e in MN non era correlata né alle dimensioni degli osteofiti né al grado di restringimento locale.

È stata riscontrata una correlazione positiva tra le dimensioni degli osteofiti e il grado di restringimento locale dello spazio articolare in tutte le regioni, ad eccezione del PFO mediale. In quest'ultimo, le dimensioni degli osteofiti nella rotula e nel muscolo mediale mediale erano positivamente correlate con il restringimento dello spazio del TFO mediale. Le dimensioni degli osteofiti nel muscolo sinistro e nella barra di sinistra del TFO laterale erano positivamente correlate con il grado di restringimento del PFO laterale.

Per chiarire le relazioni tra alcuni dati radiografici e clinici generali con le dimensioni degli osteofiti, questi ultimi sono stati analizzati mediante analisi multivariata.

Il restringimento dello spazio locale è stato associato alla presenza di osteofiti nella maggior parte dei siti analizzati. Gli osteofiti nel blocco di sinistra sono stati associati al restringimento dello spazio del TFO mediale e del PFO laterale. Gli osteofiti nel linfonodo lombare e nel LM sono risultati maggiormente correlati alla sublussazione rotulea laterale che al restringimento locale. Gli osteofiti del PFO mediale di grado 2-3 non sono stati associati al restringimento locale, ma sono stati associati a deformità in varo e restringimento dello spazio del TFO mediale. Il grado di deformità del TFO locale è stato associato alla presenza di osteofiti di grado 2-3 nei TFO sia laterali che mediali.

Fattori associati alla presenza di osteofiti, a seconda delle dimensioni di questi ultimi (sopra) sia nel TFO laterale che (osteofiti di 2-3 gradi) nel PFO laterale. La condrocalcinosi era causata dalla crescita di osteofiti in molte aree. La presenza di sublussazione rotulea laterale era strettamente correlata alla crescita di osteofiti nel PFO laterale e la deformità in varo era strettamente correlata alla presenza di osteofiti di 2-3 gradi nel TFO mediale. Il numero totale di osteofiti era correlato al numero di osteofiti nel MB e nel MM.

Regione	Fattore
	Osteofiti 0-1 grado	Osteofiti 2-3 gradi
LIBBRE	Deformazione locale del PFO	Condrocalcinosi
	Condrocalcinosi	Deformazione locale del TFO
	Restringimento dello spazio articolare del TFO laterale
LBB	Condrocalcinosi	Genere femminile
	Deformazione locale del PFO	Condrocalcinosi
	Restringimento dello spazio articolare del PFO laterale	Deformazione locale del TFO
	Restringimento dello spazio articolare del TFO mediale
MB	Sublussazione laterale della rotula	Deformazione locale del TFO
	Restringimento dello spazio articolare del TFO mediale	Numero totale di osteofiti
	Genere femminile	Genere femminile
		Deformità in varo
MBB	Deformazione locale del TFO	Condrocalcinosi
	Restringimento dello spazio articolare del TFO mediale	Età
		Deformità in varo
LN	Deformazione locale del PFO	Deformazione locale del PFO
	Sublussazione laterale della rotula	Sublussazione laterale della rotula
	Condrocalcinosi	BMI
	BMI
LM	Sublussazione laterale della rotula	Sublussazione laterale della rotula
	Condromalacia localizzata del PFO	Restringimento dello spazio articolare del FO laterale
	Condrocalcinosi	Deformità in varo
	Sublussazione mediale della rotula
Minnesota	Restringimento dello spazio articolare del PFO mediale	Deformità in varo
MM	Restringimento dello spazio articolare del TFO mediale	Restringimento dello spazio articolare del TFO mediale
		Numero totale di OF
		BMI

Le dimensioni degli osteofiti che crescono l'uno verso l'altro nella stessa sezione sono correlate in tutte le sezioni analizzate: il coefficiente di correlazione r è stato pari a 0,64 per il TFO laterale, 0,72 per il TFO mediale, 0,49 per il PFO laterale e 0,42 per il PFO mediale.

Di conseguenza, in tutte le parti dell'articolazione del ginocchio, ad eccezione della colonna lombare sinistra e del muscolo midollare, la direzione di crescita degli osteofiti cambia con l'aumento delle dimensioni di questi ultimi e con il grado di restringimento dello spazio articolare. Le correlazioni scoperte supportano l'ipotesi sull'influenza di fattori biomeccanici sia generali che locali sulla formazione degli osteofiti. L'influenza di questi ultimi è dimostrata dalla correlazione che abbiamo scoperto tra parametri quali:

• la dimensione degli osteofiti nel PFO mediale e il restringimento dello spazio del TFO mediale;
• la dimensione degli osteofiti del LBB e il restringimento dello spazio sia del TFO mediale che del PFO laterale;
• dimensione degli osteofiti nel PFO laterale e sublussazione laterale della rotula;
• le dimensioni degli osteofiti del TFO e del PFO mediali e la presenza di varo. Al contrario, analizzando la relazione tra condrocalcinosi e numero totale di osteofiti, sono state riscontrate alterazioni multidirezionali.

Si può presumere che l'instabilità locale sia un importante meccanismo biomeccanico che innesca la formazione di osteofiti. Modelli sperimentali di osteoartrosi hanno dimostrato che la formazione di osteofiti nelle articolazioni instabili accelera con i movimenti in questa articolazione e rallenta con l'immobilizzazione. Come osservato da LA Pottenger et al. (1990), la rimozione chirurgica degli osteofiti durante l'artroplastica del ginocchio in pazienti con osteoartrosi porta a un peggioramento dell'instabilità articolare, il che ci consente di parlare del ruolo stabilizzante degli osteofiti in questa patologia. La nostra osservazione che la crescita laterale degli osteofiti promuove un aumento dell'area della superficie articolare caricata è confermata dai dati ottenuti da JM Williams e KD Brandt (1984). Per gli osteofiti di piccole dimensioni, la direzione di crescita predominante è laterale (ad eccezione della colonna lombare sinistra, dove gli osteofiti crescono prevalentemente verso l'alto, a condizione che l'intervallo del TFO mediale sia ridotto e che il TFO laterale sia minimamente coinvolto nel processo). LA. Pottenger et al. (1990) hanno dimostrato che anche gli osteofiti verticali possono stabilizzare l'articolazione, apparentemente creando una superficie tibiale neoformata e limitando l'eccessivo movimento in valgo. A differenza dell'osteofita piccolo, l'osteofita grande cresce prevalentemente verso l'alto o verso il basso. Questo fenomeno potrebbe riflettere una limitazione anatomica della crescita "laterale" da parte di strutture periarticolari adiacenti o processi compensatori di espansione e rafforzamento meccanico della base dell'osteofita per prevenire la lussazione.

Tra queste alterazioni compensatorie, è necessario menzionare le cosiddette linee di marea, ovvero zone di calcificazione che collegano la cartilagine ialina all'osso subcondrale. Normalmente, sono ondulate e quindi contrastano efficacemente carichi significativi. Nell'osteoartrosi, a causa della distruzione della cartilagine e della formazione di nuova cartilagine sotto forma di osteofiti, questa zona viene ricostruita. Pertanto, una delle manifestazioni dell'osteoartrosi è la presenza di molteplici linee di marea. Poiché la superficie articolare dell'osso è esposta, il meccanismo compensatorio è la formazione di una sclerosi densa (eburnazione), spesso associata alla formazione di solchi profondi (depressioni). Questi ultimi sono particolarmente frequenti nell'articolazione del ginocchio (PFO), dove possono essere considerati un mezzo per stabilizzare l'articolazione, fornendole dei "binari". Questi solchi erano ben visibili nelle immagini assiali del PFO nei pazienti da noi esaminati.

È stata osservata una stretta correlazione tra le dimensioni degli osteofiti e l'assottigliamento cartilagineo locale, in particolare a livello del TFO mediale e del PFO laterale. Tuttavia, le dimensioni degli osteofiti nel TFO laterale erano maggiormente correlate al restringimento degli spazi articolari del TFO mediale e del PFO laterale, piuttosto che al proprio spazio articolare, e le dimensioni degli osteofiti nel PFO mediale erano correlate non al restringimento dello spazio locale, ma al restringimento del TFO mediale. Apparentemente, le dimensioni degli osteofiti possono essere influenzate sia da cambiamenti adiacenti che locali nell'articolazione, che possono essere mediati da fattori di crescita biochimici o meccanici. Questi ultimi possono molto probabilmente spiegare la relazione tra le dimensioni degli osteofiti del TFO mediale e del PFO con la deformità in varo. G.I. van Osch et al. (1996) hanno suggerito che i processi di danno cartilagineo e formazione di osteofiti non sono direttamente correlati, ma sono causati dallo stesso fattore e si sviluppano indipendentemente l'uno dall'altro. Tale sviluppo indipendente si osserva nel PFO laterale e nel TFO mediale, e la dimensione degli osteofiti è associata più alla sublussazione rotulea laterale e alla deformità in varo che al restringimento locale dello spazio articolare.

L'associazione tra il numero totale di osteofiti e la loro distribuzione in diverse sedi supporta il concetto di una determinatezza costituzionale della formazione di osteofiti e di una risposta ossea "ipertrofica". Possono esserci differenze individuali nella risposta ad alcuni fattori di crescita, come il TGF-β o la proteina morfogenica ossea-2, coinvolta nella crescita degli osteofiti. Un'osservazione interessante è l'associazione tra condrocalcinosi e numero di osteofiti: studi clinici suggeriscono una relazione specifica tra i cristalli di pirofosfato di calcio (una causa comune di condrocalcinosi) e l'esito "ipertrofico" dell'osteoartrite. Il TGF-β, oltre a stimolare la crescita degli osteofiti, aumenta la produzione di pirofosfato extracellulare da parte dei condrociti, e la stimolazione meccanica dei condrociti aumenta la produzione di ATP, una potente fonte di pirofosfato extracellulare, predisponendo così alla formazione di cristalli di quest'ultimo.

I dati da noi ottenuti suggeriscono il coinvolgimento di numerosi fattori nella patogenesi dell'osteoartrite, tra cui fattori biomeccanici locali, costituzionali e altri, che determinano le dimensioni e la direzione di crescita degli osteofiti che si formano durante la progressione della malattia.