Difetti della mascella inferiore: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

A seconda dell'eziologia, tutti i difetti della mandibola si dividono in due gruppi principali: da arma da fuoco e non da arma da fuoco. Il primo gruppo di difetti è caratteristico principalmente del periodo bellico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Quali sono le cause dei difetti mandibolari?

In tempo di pace, si osservano solitamente difetti della mandibola non dovuti a colpi d'arma da fuoco. Si verificano a seguito di resezione o esarticolazione della mandibola (a causa di un tumore benigno o maligno), del suo allungamento durante la correzione di un iposviluppo, dopo osteomielite o sequestrectomia eccessivamente estesa e dispendiosa, dopo traumi accidentali, ecc.

Il quadro clinico di un difetto della mandibola dipende dalla sua posizione ed estensione, dalla presenza di retrazioni cicatriziali tra i frammenti della mandibola, dalla presenza di denti su frammenti ossei e denti antagonisti sulla mascella superiore, dall'integrità della pelle nelle aree adiacenti, ecc. Secondo la classificazione sviluppata da V.F. Rudko, si distinguono i seguenti tipi di difetti della mandibola:

1. difetti della sezione centrale;
2. difetti delle parti laterali del corpo;
3. difetti combinati delle parti media e laterale del corpo;
4. difetti di ramificazione e di angolo;
5. difetti corporei subtotali e totali;
6. assenza di un ramo o di una parte del corpo;
7. molteplici difetti.

BL Pavlov divide i difetti della mandibola in 3 classi e 8 sottoclassi:

• Classe I - difetti terminali (con un frammento osseo libero);
• Classe II - difetti lungo la mascella (con due frammenti ossei liberi);
• Classe III - difetti mascellari doppi (bilaterali) (con tre frammenti ossei liberi).

Nelle classi I e II, l'autore distingue tre sottoclassi: con conservazione della sezione del mento, con perdita parziale (fino alla metà) e con perdita completa; nella classe III, due sottoclassi: con conservazione e senza conservazione della sezione del mento.

Le classificazioni di cui sopra non tengono conto della presenza di denti sui frammenti della mascella, della contrazione cicatriziale tra i frammenti, ecc. Pertanto, non possono aiutare il chirurgo nella scelta del metodo di formazione del letto per il trapianto, del metodo di fissazione intraorale dei frammenti dopo l'intervento chirurgico, ecc. A questo proposito, le classificazioni proposte dagli ortopedici, che attribuiscono grande importanza alla presenza di denti sui frammenti della mascella inferiore, differiscono favorevolmente, poiché ciò risolve il problema del fissaggio dei frammenti della mascella e garantisce riposo per il trapianto nel periodo postoperatorio.

Secondo la classificazione di KS Yadrova, i difetti degli spari si dividono in tre gruppi:

1. con spostamento instabile dei frammenti (senza cicatrice accorciata o con un leggero accorciamento);
2. con spostamento persistente dei frammenti (con cicatrice accorciata);
3. fratture guarite in modo non corretto con perdita di sostanza ossea della mandibola (con accorciamento della mandibola).

Ciascuno di questi gruppi è a sua volta suddiviso nei seguenti sottogruppi:

1. difetto singolo della parte anteriore del corpo della mandibola;
2. difetto singolo della parte laterale del corpo della mandibola;
3. difetto singolo di un ramo o di un ramo con una parte del corpo della mandibola;
4. doppio difetto della mandibola.

Questa classificazione, vicina a quella di VF Rudko, non tiene conto della presenza o assenza di denti sui frammenti del corpo della mascella.

È semplicemente impossibile compilare una classificazione completa dei difetti mandibolari che sia compatta e pratica. Pertanto, la diagnosi dovrebbe indicare solo le principali caratteristiche caratterologiche del difetto: origine, localizzazione ed estensione (in centimetri o con orientamento rispetto ai denti). Per quanto riguarda le altre caratteristiche del difetto mandibolare, che compaiono in varie classificazioni e sono indubbiamente di grande importanza, dovrebbero essere indicate, non nella diagnosi, bensì nella descrizione della condizione locale: riduzione cicatriziale dei frammenti l'uno rispetto all'altro, contrattura cicatriziale di un breve frammento (branca della mandibola), presenza di un processo osteomielitico incompleto, numero e stabilità dei denti su ciascun frammento e sulla mascella superiore (formula dentaria, dettagliata nel testo), presenza di un difetto cutaneo nell'area del corpo e della branca della mandibola, deformazioni cicatriziali della lingua, del vestibolo e del pavimento del cavo orale. I difetti mandibolari derivanti da ferite da arma da fuoco sono spesso associati a contrazioni cicatriziali della lingua e del pavimento orale, che rendono molto difficile la fonazione. Il chirurgo deve esaminare attentamente le condizioni dei tessuti molli nell'area del difetto mandibolare per determinare in anticipo se siano sufficienti a creare un letto di trapianto completo.

Le estremità dei frammenti mandibolari possono essere aculei sclerotici acuminati o a forma di sega (con un ponte tra di essi, per così dire). Questi aculei sono ricoperti da cicatrici ruvide, che possono essere difficili da separare dall'osso senza danneggiare la mucosa orale. Vi sono prove che nella pseudoartrosi della mandibola con difetto osseo, si determini istologicamente una zona di fasci ossei neoformati, che sono una continuazione dei vecchi fasci dello strato spugnoso. La neoformazione di questi fasci avviene per via metaplastica e in parte per via osteoblastica. Questo processo è spesso insufficientemente espresso, quindi il callo osseo tra frammenti anche relativamente ravvicinati smette di svilupparsi, il che porta infine alla mancata unione dei frammenti e alla formazione della cosiddetta articolazione "falsa".

Un difetto della mandibola causa gravi disturbi alla masticazione, alla deglutizione e alla funzione vocale. In caso di difetto della sezione del mento della mandibola, il paziente soffre di una costante retrazione della lingua e dell'impossibilità di dormire in posizione supina.

Se il difetto osseo si combina con un difetto nei tessuti circostanti, si osserva una salivazione costante.

In caso di difetto nella sezione del mento, entrambi i frammenti vengono spostati verso l'interno e verso l'alto; in caso di difetto nella sezione laterale del corpo della mandibola, il frammento corto (edentulo) viene tirato verso l'alto, in avanti e verso l'interno, mentre quello lungo viene tirato verso il basso e verso l'interno. In questo caso, il mento viene spostato verso il lato interessato e l'angolo della mandibola su questo lato si abbassa verso l'interno.

Trattamento dei difetti della mandibola

Il trattamento dei difetti della mandibola è, di norma, un compito chirurgico complesso, alla cui soluzione si dedicano da oltre 100 anni illustri chirurghi e ortopedici provenienti da diversi paesi.

Sostituzione ortopedica dei difetti

La sostituzione ortopedica dei difetti della mandibola fu utilizzata per la prima volta da Larrey nel 1838, che realizzò una protesi d'argento per la zona del mento. Ancora oggi, nei casi in cui l'intervento chirurgico viene rimandato o sembra impossibile, gli ortopedici utilizzano vari tipi di protesi e stecche fissate ai denti o alle gengive.

Per quanto riguarda l'espianto di materiali estranei tra i frammenti della mandibola, storicamente si inizia con protesi in gomma e distanziatori metallici, utilizzati più per l'immobilizzazione che per il riempimento del difetto. Successivamente, sono stati utilizzati altri espianti alloplastici per questo scopo: placche metalliche (anche in oro), preparati acrilici, come l'AKR-7, spugne in polivinile e polietilene, protesi in vitalium, poliacrilato, lega di cromo-cobalto-molibdeno, tantalio e altri metalli.

Tali espianti possono essere posizionati tra i frammenti della mandibola solo temporaneamente, poiché non sono in grado di crescere insieme ai frammenti ossei. Inoltre, spesso si verificano complicazioni sotto forma di perforazioni e fistole sulla mucosa o sulla pelle, motivo per cui gli espianti devono essere rimossi. Pertanto, i materiali alloplastici vengono utilizzati solo per la sostituzione temporanea di difetti della mandibola, al fine di preservare il letto osseo per il successivo innesto osseo (quando non può essere eseguito contemporaneamente alla resezione della mandibola) e per prevenire significative deformazioni postoperatorie nell'area della porzione resecata della mandibola.

Nello sviluppo dell'innesto osseo nei difetti mandibolari, si possono distinguere diversi periodi durante i quali i chirurghi hanno ricercato metodi che evitassero al paziente l'autotrapianto osseo necessario per sostituire il difetto mandibolare, ovvero l'ulteriore trauma al "sito donatore" - torace, cresta iliaca, ecc. Tra questi rientrano i metodi di xenoplastica e alloplastica, nonché i metodi più delicati di autoosteoplastica mandibolare. Elencheremo i principali.

Sostituzione xenoplastica dei difetti

La sostituzione xenoplastica dei difetti della mandibola libera il paziente da un ulteriore intervento chirurgico, come il prelievo di materiale osseo da una costola, ecc. Questo tipo di chirurgia plastica iniziò a essere utilizzato all'inizio del XIX secolo, ma il suo impiego su larga scala dovette essere abbandonato a causa dell'incompatibilità biologica del materiale xenoplastico.

Per superare questo ostacolo, alcuni autori propongono di pretrattare lo xenobone con etilendiammina, dopodiché tutti i componenti organici dell'osso si dissolvono e la parte rimanente è costituita solo da sali inorganici cristallini e amorfi.

Alloplastica

L'alloplastica della mandibola è utilizzata da molto tempo; ad esempio, Lexer eseguì due interventi di questo tipo nel 1908. Ma tutti si conclusero, di regola, con un fallimento totale non solo a causa dell'incompatibilità tissutale, ma anche a causa delle grandi difficoltà di eseguire un trapianto osseo immediato da una persona all'altra. Pertanto, i chirurghi iniziarono a ricorrere a vari metodi di trattamento chimico e conservazione di frammenti della mandibola di un cadavere umano ("os purum" - "osso puro" e "os novum" - "osso nuovo").

L'uso sperimentale e clinico dell'"osso puro" da parte di E. S. Malevich (1959) con un metodo modificato da A. A. Kravchenko ha portato l'autore alla conclusione che solo in presenza di resezione sottoperiostea della mandibola (a causa di un tumore benigno), senza apertura della cavità corneale, la sostituzione del difetto osseo risultante con "osso puro" può avere successo. La necessità delle condizioni sopra descritte, nonché la complessità (la natura multifasica) e la durata della preparazione dei trapianti di "osso puro", hanno determinato la scarsa diffusione di questo metodo.

Ciascuno dei metodi di conservazione esistenti presenta vantaggi e svantaggi. I frammenti ossei conservati vengono utilizzati per determinate indicazioni.

Secondo alcuni autori, la sostituzione di difetti mandibolari di grandi dimensioni (oltre 25 cm) con alloinnesti di osso e cartilagine conservati a freddo si è rivelata poco promettente. Come dimostrato dai risultati di studi sperimentali e clinici, gli alloinnesti conservati a freddo non possono essere utilizzati per innesti ossei secondari se il difetto da sostituire è di 2 cm o più. Allo stesso tempo, altri autori ritengono consigliabile l'utilizzo di tessuto osseo e cartilagineo conservati a basse e bassissime temperature per interventi di chirurgia ricostruttiva del viso, poiché ciò produce buoni risultati clinici ed estetici.

Un posto speciale tra i metodi di alloplastica della mandibola negli ultimi anni è occupato dall'uso di alloinnesti liofilizzati, in particolare quelli prelevati dalla mandibola di un cadavere. Questo materiale può essere conservato a lungo a temperatura ambiente, il suo trasporto è semplice, la reazione dell'organismo al trapianto è meno pronunciata, ecc.

L'essenza del metodo di liofilizzazione è la sublimazione dell'acqua da tessuto precedentemente congelato in condizioni di vuoto. La disidratazione del tessuto viene effettuata mantenendo l'equilibrio tra la concentrazione di vapore acqueo nei tessuti e nello spazio circostante. Con tale essiccazione del tessuto, non si verifica la denaturazione di proteine, enzimi e altre sostanze instabili. L'umidità residua del materiale essiccato dipende in larga misura dal metodo di liofilizzazione e dall'attrezzatura utilizzata e influisce significativamente sulla qualità del trapianto e, di conseguenza, sul suo esito.

Contemporaneamente, recentemente si sono ricercate altre soluzioni al problema della “donazione” di materiale plastico duro per interventi restaurativi e ricostruttivi nelle aree craniofacciali; ad esempio, VA Belchenko et al. (1996) hanno dimostrato l’impiego con successo di placche perforate in titanio come endoprotesi per estesi difetti post-traumatici del tessuto osseo del cranio e della regione facciale.

AI Nerobeev et al. (1997) ritengono che gli impianti in titanio possano rappresentare un'alternativa all'innesto osseo nei pazienti anziani e senili, mentre nei pazienti giovani dovrebbero essere considerati come un mezzo temporaneo per preservare la funzione della parte rimanente (dopo la resezione) della mandibola fino alla guarigione della ferita e come base per il successivo innesto osseo. Le endoprotesi in rete di titanio, realizzate sulla forma della mandibola, consentono l'innesto osseo immediato posizionando l'osso autologo nel solco dell'impianto in titanio.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), dopo aver confrontato i risultati della sostituzione dei difetti della mandibola con autoinnesti, alloinnesti e impianti in vetroceramica, indicano il vantaggio dell'utilizzo di questi ultimi.

Parallelamente, negli ultimi anni si è assistito allo sviluppo attivo di nuovi materiali di impianto basati sull'idrossiapatite (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), che potrebbero rappresentare un'alternativa all'osso auto- e allogenico.

Il successo dell'utilizzo di varie forme di idrossiapatite e di materiali a base di esse dipenderà dal tasso di sviluppo di indicazioni differenziate per il loro utilizzo negli esperimenti e nella pratica clinica; ad esempio, AS Grigoryan et al. (1996) hanno dimostrato in esperimenti su animali l'elevato potenziale dell'utilizzo di una nuova composizione con collagene strutturato, polvere e granulato di idrossiapatite (KP-2) nella chirurgia maxillo-facciale.

L'idrossiapatite, la cui composizione media è solitamente presentata come Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, ha già trovato applicazione per la sostituzione di difetti nei tessuti duri, organi duri o loro parti (articolazioni, ossa, impianti), come componente di materiali biologici compositi o come stimolatore dell'osteogenesi (VK Leontiev, 1996). Tuttavia, "negli ultimi anni, si sono accumulate numerose questioni controverse, comprese quelle relative ad alcune esperienze negative con l'uso di questo materiale.