Sottosviluppo della mandibola (microgenia, retrognazia): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'assenza completa congenita della mandibola o di singoli frammenti di essa, così come la "doppia" mandibola, sono estremamente rare nella pratica clinica. Di solito, il chirurgo riscontra un sottosviluppo o un eccessivo sviluppo della mandibola, ovvero microgenia o progenia.

La prevalenza e la gravità di queste deformazioni nei diversi pazienti variano notevolmente. Possono essere totali, subtotali, parziali, simmetriche (bilaterali) e asimmetriche. Pertanto, nell'analisi delle deformazioni della mandibola nella nostra clinica, si propone di distinguerne le componenti: microramia (accorciamento del ramo mandibolare), microbodia (accorciamento del corpo mandibolare), nonché macroramigo e macrobodia. Questo ci permette di determinare con precisione l'essenza delle deformazioni e di definire in modo mirato il piano di trattamento.

I segni diagnostici e il trattamento di queste deformazioni sono stati studiati e descritti in dettaglio da V.F. Rudko, A.T. Titova e altri. V.F. Rudko sottolinea che nella diagnosi di iposviluppo della mandibola, è necessario basarsi su tre criteri principali: le manifestazioni esterne della deformazione, lo stato del morso e le manifestazioni radiologiche.

La microgenia congenita unilaterale è solitamente associata a un sottosviluppo dell'intera metà del viso, macrostoma, ecc., mentre nella microgenia acquisita nella prima infanzia, l'accorciamento primario della mascella è associato a deformazioni secondarie delle parti sane adiacenti del viso.

Sintomi di sottosviluppo della mandibola (micrognazia, retrognazia)

In caso di deformazioni combinate delle mascelle secondo il tipo di microgenia, si possono osservare alterazioni patologiche negli organi ORL sotto forma di setto nasale deviato, rinite cronica e diminuzione del senso dell'olfatto.

Le alterazioni più significative dell'orecchio esterno si osservano nella microgenia congenita. Questi pazienti presentano talvolta la completa assenza del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno, compromissione della pervietà della tuba uditiva (di Eustachio), otite adesiva o purulenta cronica, grave deficit uditivo e indicatori individuali della funzione respiratoria esterna (diminuzione della CV e aumento della MV).

Trattamento del sottosviluppo della mandibola (micrognazia, retrognazia)

Il sottosviluppo della mandibola può essere trattato chirurgicamente solo dopo che il medico si è accertato che il trattamento ortodontico non possa dare il risultato desiderato. Pertanto, anche prima del ricovero del paziente, è necessario consultarlo con un ortodontista altamente qualificato. In questo caso, è necessario, in primo luogo, stabilire il grado di alterazione funzionale ed estetica per confrontarlo con l'entità del rischio chirurgico, sempre inevitabile, e con l'effetto atteso dell'intervento chirurgico pianificato. Questa circostanza deve essere tenuta in considerazione in tutti gli interventi di chirurgia ricostruttiva nell'area maxillo-facciale.

In secondo luogo, è necessario stabilire il momento ottimale per l'intervento pianificato. A questo proposito, le opinioni degli scienziati sono piuttosto chiare. Ad esempio, A. A. Limberg raccomanda interventi precoci in caso di immaturità della mandibola.

VF Rudko ritiene giustamente che la correzione precoce della forma della mascella consenta di risolvere i seguenti problemi:

1. creando le condizioni per una sua ulteriore crescita più corretta;
2. prevenzione dello sviluppo di deformazione secondaria della mascella superiore e di tutta la parte facciale del cranio;
3. Eliminazione di un difetto estetico preesistente del viso. Se il sottosviluppo della mandibola si associa ad anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, il chirurgo deve eliminare contemporaneamente la microgenia e l'anchilosi.

Esistono diversi metodi di trattamento chirurgico del sottosviluppo della mandibola. In alcuni casi, gli interventi chirurgici vengono eseguiti spostando in avanti l'intera mandibola posizionando un frammento di cartilagine costale tra il bordo posteriore della testa articolare e il bordo anteriore della protrusione ossea del condotto uditivo esterno; se la retrognazia è associata ad artrosi deformante, V. Heiss (1957) ha posizionato un disco articolare dietro la testa articolare senza danneggiare il legamento discale.

Sfortunatamente, un tale distanziatore retrocondilare (cartilagine, disco) può compromettere la funzionalità dell'articolazione e, in ultima analisi, causare infiammazione dell'intera articolazione e della sua anchilosi. Questo non ci fornisce basi per raccomandare un tale intervento. Un'opzione più promettente potrebbe essere l'allungamento dell'intero processo alveolare secondo O. Hofer (1942) o H. Kole (1959).

Spesso si ricorre ad interventi in grado di allungare il corpo della mandibola: secondo il metodo di G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) o altri interventi che risolvono contemporaneamente due problemi: allungare il corpo della mandibola ed eliminare il morso aperto (o invertito).

Purtroppo, tutte queste procedure sono associate all'inevitabile dissezione della mucosa gengivale e, di conseguenza, all'infezione del tessuto osseo dissecato, alla possibilità di sviluppare osteomielite postoperatoria e a un esito imprevedibile. Pertanto, possono essere eseguite solo "sotto la copertura" di un'efficace profilassi antibatterica prima e dopo l'intervento chirurgico.

Meno “minacciosi” sono, a questo proposito, gli interventi sul ramo della mandibola, ma effettuati per via sottomandibolare, cioè extraorale: osteotomia secondo V. Blair (1920), A. A. Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), A. I. A. Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).

Un ulteriore sviluppo dell'idea di interventi sulle branche della mandibola è stato riscontrato nei lavori di V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), nonché in lavori su questo problema del periodo 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) e altri.

L'accesso extraorale presenta anche svantaggi significativi: la possibilità di lesioni ai rami del nervo facciale, ai rami dell'arteria carotide esterna, al parenchima della ghiandola salivare parotide; il rischio di lasciare una "traccia" dell'intervento: una cicatrice sulla pelle. Pertanto, negli ultimi anni, gli interventi sui rami vengono sempre più eseguiti tramite accesso intraorale, ma con lo scopo di studiare (prima dell'intervento) la sensibilità della microflora orale agli antibiotici e di somministrare quelli più adatti immediatamente prima e dopo l'intervento.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) in caso di morso mesiale, quando lo spazio lungo la linea sagittale tra gli incisivi centrali raggiunge 10 mm o più, per normalizzare il morso, viene eseguito un intervento simultaneo su entrambe le arcate: osteotomia orizzontale della mascella superiore e osteotomia bilaterale nell'area dei rami della mandibola con il loro successivo movimento opposto. Riteniamo che ciò possa essere fatto a due condizioni assolutamente necessarie: l'assenza di indicatori di una diminuzione della resistenza generale dell'organismo (patologie di base) nel paziente e la presenza non solo di una vasta esperienza da parte del chirurgo, ma anche di tutti gli strumenti necessari affinché l'operazione venga completata nel più breve tempo possibile, con una minima perdita di sangue da parte del paziente, nel contesto di un supporto anestesiologico altamente professionale per un intervento così traumatico, durante il quale tutte le 12 paia di nervi cranici risponderanno. In questo caso, è consigliabile utilizzare le tecniche di osteotomia più delicate.

In caso di combinazione di microgenia con anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, si allunga contemporaneamente il ramo della mandibola e si forma la testa articolare utilizzando un omoosso liofilizzato o un autotrapianto: il processo coronoideo, l'osso metatarsale con l'articolazione metatarso-falangea o la costola.

Negli ultimi anni sono state utilizzate frequentemente anche endoprotesi in tantalio, titanio, ecc.

Diversi difetti nella sola zona del mento possono essere eliminati con il metodo di H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, utilizzando osso prelevato dalla zona del mento o dal corpo della mandibola, un impianto di plastica, cartilagine frantumata, stelo di Filatov, grasso, ecc.

Se la dentatura del paziente non viene disturbata, è possibile limitarsi all'asportazione della sporgenza ossea del mento sul lato sottosviluppato e allo spostamento del lembo cutaneo-muscolare nella direzione desiderata; purtroppo, nei pazienti di età inferiore ai 15-16 anni, tale intervento non ottiene il risultato sperato: dopo 2 anni si evidenzia un certo appiattimento del lato sano (dovuto alla sua continua crescita e al ritardo nello sviluppo del lato opposto), che richiede quindi una correzione.

L'intervento chirurgico è spesso integrato da trattamenti ortodontici e ortopedici.

Per evitare vari errori e complicazioni durante gli interventi chirurgici per il sottosviluppo della mandibola, è necessario seguire le seguenti raccomandazioni.

1. Dopo un'analisi approfondita di tutti i risultati ottenuti durante la visita del paziente (anamnesi, palpazione, esami di laboratorio, radiografia panoramica, tomografia, ecc.), è necessario elaborare un piano di trattamento ben fondato e chiaramente formulato, tenendo conto dell'età e del sesso del paziente, delle sue condizioni generali, del grado di deformazione della mandibola e delle aree adiacenti del viso.
2. Se il paziente ha più di 15 anni e l'accorciamento della mandibola non supera 1 cm, in assenza di protrusione della mascella superiore e di conservazione del morso, la chirurgia plastica del contorno dovrebbe essere limitata.
3. Se la mandibola si accorcia di oltre 1 cm, provocando una deturpazione esterna del viso e una malocclusione, è necessario correggere la posizione della mandibola (a qualsiasi età), quindi eseguire un intervento di chirurgia plastica del contorno e una correzione ortodontica del morso.
4. L'allungamento del corpo della mascella mediante innesto osseo dovrebbe essere eseguito dopo il completamento del periodo principale di formazione della parte facciale del cranio, cioè nei bambini di età superiore ai 12-13 anni.
5. Se è necessario un allungamento della mandibola, è necessario rispondere alle seguenti domande:
   • Quale parte della mascella deve essere allungata?
   • È sufficiente eseguire un'osteotomia plastica o sarà necessario un trapianto osseo?
   • Quale sarà la fonte del trapianto (autotrapianto, xenotrapianto, allotrapianto)?
   • Ci sarà una connessione tra la ferita e il cavo orale durante l'operazione? Sarà necessaria una terapia antibatterica?
   • Qual è la microflora del cavo orale e a quali antibiotici è più sensibile?
   • Come verranno immobilizzati la mandibola e il trapianto dopo l'intervento chirurgico?
   • Come verrà nutrito il paziente e quale dieta seguirà (bicchiere con beccuccio, cucchiaio Nesmeyanov, ecc.)?
   • Quale tipo di sollievo dal dolore è ottimale per questo paziente?
   • Chi esattamente si occuperà dell'assistenza individuale e dell'alimentazione del paziente nei primi giorni dopo l'intervento?

Osteotomia orizzontale del ramo mandibolare

È preferibile eseguire l'osteotomia orizzontale del ramo mandibolare attraverso un'incisione intraorale verticale nella parte anteriore. I frammenti del ramo possono essere fissati con un filo di poliammide o con catgut cromico. Negli ultimi anni, i chirurghi non hanno quasi mai utilizzato l'osteotomia verticale del ramo mandibolare.

Osteotomia a gradini del corpo della mandibola

L'osteotomia a gradini del corpo della mandibola può essere eseguita tramite un approccio intraorale, evitando incisioni esterne, possibili lesioni al ramo marginale della mandibola del nervo facciale e evidenti cicatrici postoperatorie della pelle.

Si tratta di un intervento piuttosto traumatico e complesso, pertanto è necessario che venga eseguito da un chirurgo esperto.

Osteotomia verticale del corpo della mandibola

L'osteotomia verticale del corpo mandibolare (con successiva osteoplastica) è preferibile eseguirla immediatamente dietro l'arcata dentaria, dove la mucosa che ricopre la regione retromolare e il margine anteriore del ramo è sufficientemente mobile e facilmente separabile. Ciò evita la comunicazione della ferita con la cavità orale. Per rafforzare la piantina ossea, è possibile utilizzare catgut cromato (a lunga durata) n. 6-8, mentre per fissare i frammenti separati si possono utilizzare ferule dentali con ganci per il fissaggio intermascellare o mini placche in titanio.

Osteotomia verticale a L del ramo e del corpo della mandibola

L'osteotomia verticale a L inizia nell'area della sezione anteriore del ramo mandibolare a livello del forame mandibolare, quindi scende lungo la proiezione del canale mandibolare e seziona la sezione sottostante del ramo e l'angolo mandibolare in frammenti anteriori e posteriori e, in caso di intervento sul corpo mandibolare, in superiore e inferiore; a livello del secondo premolare o del primo molare, la linea di dissezione viene deviata verso il basso e portata al bordo inferiore della mandibola. Un intervento simile viene eseguito sul lato opposto. Quindi il mento viene tirato in avanti fino al livello desiderato e, dopo aver praticato dei fori sopra e sotto la linea di taglio del corpo mandibolare, i suoi frammenti vengono collegati con filo d'acciaio, filo di poliammide o catgut non riassorbibile a lungo termine.

Artroplastica con lembo cutaneo de-epidermizzato doppio o triplo secondo Yu. I. Vernadsky

L'artroplastica con lembo cutaneo de-epidermizzato doppio o triplo secondo Yu. I. Vernadsky è indicata solo nei casi di sottosviluppo relativamente lieve (fino a 5 mm) della mandibola dovuto ad anchilosi.

Cuscinetto interosseo dello stelo di Filatov secondo AA Limberg

Il cuscinetto interosseo in stelo di Filatov secondo AA Limberg richiede un trattamento chirurgico in più fasi, pertanto è meglio non utilizzarlo, soprattutto nei bambini e negli adulti debilitati.

Se è necessario un avanzamento più significativo del ramo mandibolare, è meglio utilizzare un innesto osseo o osso-cartilagineo anziché cuscinetti di tessuti molli.

L'efficacia estetica e funzionale degli interventi (per microgenia e anchilosi) con trapianto osseo plastico è significativamente più elevata anche a lungo termine.

Ripristino del ramo mandibolare mediante trapianto libero di una costa autologa con creazione di un'articolazione nella zona della squama dell'osso temporale secondo A.T. Titova

L'operazione è indicata nei casi di microgenia causata dalla sindrome dell'arco branchiale II o dalla distruzione osteomielitica del ramo mandibolare in età infantile.

Dopo aver isolato la parte rimanente della branca mandibolare dal tessuto cicatriziale (se presente), si attraversa orizzontalmente il processo coronoideo, si abbassa la branca e si sposta in avanti la mandibola finché il mento non è nella posizione corretta.

Si crea una tasca a fondo cieco utilizzando tessuti molli nell'area del processo coronoideo. Per creare un letto per il posizionamento dell'innesto autorib (con la parte cartilaginea rivolta verso l'alto), si stratificano i tessuti molli nell'area della fossa subcoronoidea dell'osso temporale, tra il processo zigomatico e la squama dell'osso temporale.

L'estremità ossea dell'alberello viene posizionata sull'angolo della mandibola, precedentemente privato della corticale ossea, e suturata. La ferita viene suturata strato per strato, quindi viene applicata una pinza ossea per allungare la mandibola per 10-12 giorni (se è presente un distanziatore tra i denti) e viene realizzata una stecca di MM Vankevich.

In questa forma di microgenia può essere utilizzata anche l'artroplastica secondo V.S. Yovchev.

Dopo l'osteoplastica per microgenia, il paziente deve essere indirizzato a un ortodontista o a un ortopedico per correggere il morso.

Risultati e complicanze del trattamento del sottosviluppo della mandibola (microgenia, retrognazia)

Secondo i dati disponibili, l'attecchimento dopo chirurgia plastica del contorno con autocartilagine frantumata viene osservato nel 98,4% dei pazienti, mentre il ripristino dei contorni naturali del viso o il massimo effetto estetico viene ottenuto nell'80,5% dei pazienti.

Quando si effettuano trapianti sottocutanei autodermici e impianti di membrane proteiche xenogeniche, l'effetto estetico nel periodo immediato (1-2 anni) dopo l'operazione è soddisfacente, ma diminuisce gradualmente a causa del riassorbimento del trapianto e della sua inadeguata sostituzione con tessuto connettivo.

Dopo l'allungamento chirurgico della mandibola, si verificano complicazioni in media nel 20% dei pazienti, sotto forma di sequestro delle estremità dei segmenti mandibolari e necrosi dell'intero osso o di parte di esso. La causa di queste complicazioni è l'infezione del letto di germinazione dovuta alla perforazione della mucosa orale durante l'esposizione delle estremità del difetto osseo e il suo spostamento nella posizione corretta.

Prevenzione delle complicazioni del sottosviluppo della mandibola (micrognazia, retrognazia)

La prevenzione delle complicanze infiammatorie consiste in una terapia antibatterica mirata, a partire dalle prime ore dopo l'intervento chirurgico.