Disturbo d'ansia generalizzato

Il disturbo d'ansia generalizzato è caratterizzato da preoccupazione e ansia eccessive, quasi quotidiane, relative a molteplici eventi o attività per 6 mesi o più. La causa è sconosciuta, sebbene il disturbo d'ansia generalizzato si manifesti spesso in pazienti con dipendenza da alcol, depressione maggiore o disturbo di panico. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il trattamento prevede psicoterapia, farmaci o una combinazione di entrambi.

Epidemiologia

Il disturbo d'ansia generalizzato (DAG) è piuttosto comune e colpisce circa il 3% della popolazione ogni anno. Le donne ne sono colpite con una frequenza doppia rispetto agli uomini. Il DAG esordisce spesso nell'infanzia o nell'adolescenza, ma può manifestarsi anche in altre età.

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Sintomi del disturbo d'ansia generalizzato

Il fattore scatenante immediato dell'ansia non è definito in modo così chiaro come in altri disturbi mentali (ad esempio, l'attesa di un attacco di panico, l'ansia da pubblico o la paura del contagio); il paziente si preoccupa di molte cose e l'ansia oscilla nel tempo. Le preoccupazioni comuni includono impegni lavorativi, denaro, salute, sicurezza, riparazioni dell'auto e responsabilità quotidiane. Per soddisfare i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV), il paziente deve presentare 3 o più dei seguenti sintomi: irrequietezza, affaticamento, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare e disturbi del sonno. Il decorso è solitamente fluttuante o cronico, con peggioramento durante i periodi di stress. La maggior parte dei pazienti con Disturbo d'Ansia Generalizzata presenta anche uno o più disturbi mentali concomitanti, tra cui episodio depressivo maggiore, fobia specifica, fobia sociale e disturbo di panico.

Manifestazioni cliniche e diagnosi del disturbo d'ansia generalizzato

A. Preoccupazione o ansia eccessive (attesa ansiosa) riguardo a una serie di eventi o attività (come lavoro o scuola) e che si verificano per la maggior parte del tempo, per almeno sei mesi.

B. L'ansia è difficile da controllare volontariamente.

B. Ansia e preoccupazione sono accompagnate da almeno tre dei seguenti sei sintomi (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte del tempo negli ultimi sei mesi).

1. Ansia, sensazione di ansia, sull'orlo del collasso.
2. Rapida stanchezza.
3. Difficoltà di concentrazione.
4. Irritabilità.
5. Tensione muscolare.
6. Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno, sonno agitato, insoddisfazione per la qualità del sonno).

Nota: i bambini potrebbero presentare solo uno dei sintomi.

D. L'attenzione all'ansia o alla preoccupazione non si limita alle motivazioni caratteristiche di altri disturbi. Ad esempio, l'ansia o la preoccupazione non sono associate solo alla presenza di attacchi di panico (come nel disturbo di panico), alla possibilità di trovarsi in una situazione imbarazzante in pubblico (come nella fobia sociale), alla possibilità di contrarre un'infezione (come nel disturbo ossessivo-compulsivo), all'essere lontani da casa (come nel disturbo d'ansia da separazione), all'aumento di peso (come nell'anoressia nervosa), alla presenza di numerosi disturbi somatici (come nel disturbo di somatizzazione), alla possibilità di sviluppare una malattia pericolosa (come nell'ipocondria), alle circostanze di un evento psicotraumatico (come nel disturbo post-traumatico da stress).

D. Ansia, irrequietezza, sintomi somatici causano disagio clinicamente significativo o interrompono la vita del paziente in ambito sociale, professionale o in altri ambiti importanti.

E. I disturbi non sono causati dall'azione fisiologica diretta di sostanze esogene (incluse sostanze che creano dipendenza o farmaci) o da una malattia generale (ad esempio, ipotiroidismo), e non si osservano solo in caso di disturbi affettivi, disturbi psicotici, e non sono associati a un disturbo generale dello sviluppo.

Decorso del disturbo d'ansia generalizzato

Sintomi del disturbo d'ansia generalizzato si osservano spesso nei pazienti che si rivolgono al medico di base. In genere, questi pazienti presentano vaghi disturbi somatici: affaticamento, dolori o tensione muscolare, lievi disturbi del sonno. La mancanza di dati provenienti da studi epidemiologici prospettici non ci consente di parlare con certezza del decorso di questa condizione. Tuttavia, studi epidemiologici retrospettivi indicano che il disturbo d'ansia generalizzato è una condizione cronica, poiché la maggior parte dei pazienti ha manifestato sintomi per molti anni prima della diagnosi.

Diagnosi differenziale del disturbo d'ansia generalizzato

Come altri disturbi d'ansia, il disturbo d'ansia generalizzato deve essere differenziato da altre malattie mentali, somatiche, endocrinologiche, metaboliche e neurologiche. Inoltre, quando si stabilisce una diagnosi, si dovrebbe tenere presente la possibilità di una combinazione con altri disturbi d'ansia: disturbo di panico, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da stress post-traumatico. La diagnosi di disturbo d'ansia generalizzato viene formulata quando viene rilevata una serie completa di sintomi in assenza di disturbi d'ansia comorbidi. Tuttavia, per diagnosticare il disturbo d'ansia generalizzato in presenza di altri disturbi d'ansia, è necessario stabilire che l'ansia e la preoccupazione non siano limitate alla gamma di circostanze e argomenti caratteristici di altri disturbi. Pertanto, la diagnosi corretta implica l'identificazione dei sintomi del disturbo d'ansia generalizzato con l'esclusione o in presenza di altri disturbi d'ansia. Poiché i pazienti con disturbo d'ansia generalizzato sviluppano spesso depressione maggiore, anche questa condizione deve essere esclusa e adeguatamente differenziata dal disturbo d'ansia generalizzato. A differenza della depressione, nel disturbo d'ansia generalizzato, l'ansia e la preoccupazione non sono associate a disturbi affettivi.

Patogenesi. Tra tutti i disturbi d'ansia, il disturbo d'ansia generalizzato è il meno studiato. La mancanza di informazioni è in parte dovuta ai cambiamenti piuttosto radicali nelle opinioni su questa condizione negli ultimi 15 anni. In questo periodo, i confini del disturbo d'ansia generalizzato si sono gradualmente ristretti, mentre quelli del disturbo di panico si sono ampliati. La mancanza di dati patofisiologici è anche spiegata dal fatto che i pazienti vengono raramente indirizzati agli psichiatri per il trattamento dell'ansia generalizzata isolata. I pazienti con disturbo d'ansia generalizzato presentano solitamente disturbi affettivi e d'ansia in comorbilità, e i pazienti con disturbo d'ansia generalizzato isolato vengono raramente identificati negli studi epidemiologici. Pertanto, molti studi patofisiologici sono piuttosto mirati a ottenere dati che consentano di differenziare il disturbo d'ansia generalizzato dai disturbi affettivi e d'ansia in comorbilità, principalmente il disturbo di panico e la depressione maggiore, che sono caratterizzati da una comorbilità particolarmente elevata con il disturbo d'ansia generalizzato.

Studi genealogici. Una serie di studi gemellari e genealogici hanno rivelato differenze tra disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di panico e depressione maggiore. I risultati suggeriscono che il disturbo di panico si trasmette nelle famiglie in modo diverso rispetto al disturbo d'ansia generalizzato o alla depressione, mentre le differenze tra queste ultime due condizioni sono meno chiare. Sulla base dei dati di uno studio su gemelle adulte, i ricercatori hanno suggerito che il disturbo d'ansia generalizzato e la depressione maggiore abbiano una base genetica comune che si esprime come uno o l'altro disturbo sotto l'influenza di fattori ambientali. I ricercatori hanno anche trovato un legame tra polimorfismi nel trasportatore della ricaptazione della serotonina e il livello di nevroticismo, che a sua volta è strettamente associato ai sintomi della depressione maggiore e del disturbo d'ansia generalizzato. I risultati di uno studio prospettico a lungo termine sui bambini hanno confermato questo punto di vista. Risulta che i legami tra disturbo d'ansia generalizzato nei bambini e depressione maggiore negli adulti non sono meno stretti di quelli tra depressione nei bambini e disturbo d'ansia generalizzato negli adulti, così come tra disturbo d'ansia generalizzato nei bambini e negli adulti, e tra depressione maggiore nei bambini e negli adulti.

Differenze con il disturbo di panico. Numerosi studi hanno confrontato i cambiamenti neurobiologici nel disturbo di panico e nel disturbo d'ansia generalizzato. Sebbene siano state identificate diverse differenze tra queste due condizioni, entrambe differiscono dallo stato di individui mentalmente sani per gli stessi parametri. Ad esempio, uno studio comparativo sulla risposta ansiogena all'introduzione di lattato o all'inalazione di anidride carbonica ha mostrato che nel disturbo d'ansia generalizzato questa reazione è accentuata rispetto agli individui sani, e il disturbo di panico differisce dal disturbo d'ansia generalizzato solo per una dispnea più pronunciata. Pertanto, nei pazienti con disturbo d'ansia generalizzato, la reazione era caratterizzata da un elevato livello di ansia, accompagnato da disturbi somatici, ma non associato a disfunzione respiratoria. Inoltre, nei pazienti con disturbo d'ansia generalizzato, è stato rilevato un livellamento della curva di secrezione dell'ormone della crescita in risposta alla clonidina, come nel disturbo di panico o nella depressione maggiore, nonché una variazione nella variabilità degli intervalli cardiaci e degli indicatori dell'attività del sistema serotoninergico.

Diagnostica

Il disturbo d'ansia generalizzato è caratterizzato da paure e preoccupazioni frequenti o persistenti che sorgono riguardo a eventi o circostanze reali che causano preoccupazione alla persona, ma sono chiaramente eccessive rispetto a essi. Ad esempio, gli studenti spesso temono gli esami, ma uno studente che è costantemente preoccupato per la possibilità di fallire, nonostante una buona preparazione e voti costantemente alti, potrebbe soffrire di disturbo d'ansia generalizzato. I pazienti con disturbo d'ansia generalizzato potrebbero non rendersi conto che le loro paure sono eccessive, ma un'ansia grave causa loro disagio. Per diagnosticare un disturbo d'ansia generalizzato, i sintomi sopra descritti devono essere osservati con sufficiente frequenza per almeno sei mesi, l'ansia deve essere incontrollabile e devono essere rilevati almeno tre dei sei sintomi somatici o cognitivi. Questi sintomi includono: sensazione di irrequietezza, rapido affaticamento, tensione muscolare, insonnia. È importante notare che le paure ansiose sono una manifestazione comune di molti disturbi d'ansia. Pertanto, i pazienti con disturbo di panico provano preoccupazione per gli attacchi di panico, i pazienti con fobia sociale per i possibili contatti sociali, i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo per idee o sensazioni ossessive. L'ansia nel disturbo d'ansia generalizzato è di natura più globale rispetto ad altri disturbi d'ansia. Il disturbo d'ansia generalizzato si osserva anche nei bambini. La diagnosi di questa condizione nei bambini richiede la presenza di uno solo dei sei sintomi somatici o cognitivi specificati nei criteri diagnostici.

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Trattamento del disturbo d'ansia generalizzato

Gli antidepressivi, inclusi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (ad es. paroxetina, dose iniziale 20 mg una volta al giorno), gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (ad es. venlafaxina a rilascio prolungato, dose iniziale 37,5 mg una volta al giorno) e gli antidepressivi triciclici (ad es. imipramina, dose iniziale 10 mg una volta al giorno) sono efficaci, ma solo dopo un uso di almeno diverse settimane. Anche le benzodiazepine a dosi basse o moderate sono spesso efficaci, sebbene l'uso a lungo termine porti solitamente a dipendenza fisica. Una strategia terapeutica consiste nel somministrare inizialmente una benzodiazepina e un antidepressivo insieme. Quando l'effetto dell'antidepressivo si manifesta, la benzodiazepina viene gradualmente sospesa.

Il buspirone è efficace anche a una dose iniziale di 5 mg 2 o 3 volte al giorno. Tuttavia, il buspirone deve essere assunto per almeno 2 settimane prima di iniziare a fare effetto.

La psicoterapia, spesso cognitivo-comportamentale, può essere di supporto o focalizzata sul problema. Il rilassamento e il biofeedback possono essere utili in una certa misura, sebbene la ricerca a supporto della loro efficacia sia limitata.