Disturbo di panico con o senza agorafobia - Trattamento

Se viene diagnosticato un disturbo di panico (con o senza agorafobia) e vengono escluse patologie somatiche o neurologiche, allora gli SSRI sono solitamente i farmaci di scelta, ma in alcune situazioni vengono fatte delle eccezioni.

Nella maggior parte dei pazienti con disturbo di panico, in particolare quelli con depressione maggiore concomitante o con una storia di abuso di sostanze, il trattamento dovrebbe iniziare con un SSRI. Inizialmente, ai pazienti con disturbo di panico vengono prescritte dosi molto basse: 5-10 mg di fluoxetina, 25 mg di fluvoxamina, 25 mg di sertralina o 10 mg di paroxetina. Il paziente deve essere pienamente informato degli effetti collaterali degli SSRI, con particolare attenzione al possibile aumento dell'eccitabilità. Devono essere menzionati anche gli effetti collaterali di natura sessuale e il rischio di sviluppare uno stato maniacale. Il medico deve prestare attenzione alla terapia concomitante. Inizialmente, gli SSRI vengono prescritti al mattino, tenendo conto della possibilità di eccitazione. Tuttavia, alcuni pazienti, al contrario, avvertono sonnolenza: in questo caso, è consigliabile posticipare l'assunzione del farmaco alla sera.

La dose di SSRI viene aumentata gradualmente, di solito una volta a settimana, con un attento monitoraggio per verificare se la dose aumenta in caso di ansia o attacchi di panico. Dopo alcune settimane, la dose può essere aumentata più rapidamente. Se l'ansia aumenta, la dose viene ridotta o aumentata più lentamente. Il monitoraggio delle concentrazioni ematiche di SSRI non viene utilizzato nella pratica clinica, ma potrebbe essere necessario monitorare la concentrazione di farmaci concomitanti, come gli antidepressivi triciclici.

L'effetto ansiolitico degli SSRI si manifesta solitamente non prima di una settimana dall'inizio della terapia. L'effetto terapeutico raggiunge il suo massimo dopo diverse settimane o mesi, a seconda della tollerabilità del farmaco e, quindi, della velocità di incremento della dose. Le stesse dosi sono efficaci per il disturbo di panico e per la depressione maggiore. Il limite inferiore delle dosi efficaci corrisponde a 20 mg/die di fluoxetina e paroxetina, 50 mg/die di sertralina, 150 mg/die di fluvoxamina, 40 mg/die di citalopram. La dose giornaliera della maggior parte degli SSRI può essere assunta una volta al giorno.

Sebbene non vi siano prove convincenti della superiorità in termini di efficacia di un farmaco rispetto a un altro, diversi fattori influenzano la scelta del farmaco per un determinato paziente. Ad esempio, se un paziente, oltre a un SSRI, deve assumere altri farmaci, la scelta dell'SSRI dipende dal suo effetto sul citocromo P450: è necessario evitare di prescrivere un farmaco che, influenzando il metabolismo di un altro farmaco, può causare complicazioni. Inoltre, è necessario tenere conto delle differenze nei parametri farmacocinetici. Pertanto, ai pazienti "indisciplinati" conviene prescrivere farmaci con un lungo periodo di semieliminazione, ad esempio la fluoxetina. Se il paziente salta una dose di un farmaco con un breve periodo di semieliminazione, può svilupparsi una sindrome da astinenza con un aumento di rimbalzo dell'ansia. Tuttavia, quando si assume un farmaco con un lungo periodo di semieliminazione, questi fenomeni sono rari. Se, invece, il paziente deve prescrivere altri farmaci, è meglio scegliere un SSRI con un periodo di semieliminazione più breve. Pertanto, a causa della lunga durata d'azione della fluoxetina, la sua concentrazione ematica rimane piuttosto elevata per diverse settimane dopo la sospensione del farmaco. Ciò rende difficile la prescrizione di altri farmaci, in particolare inibitori delle MAO e antidepressivi triciclici, spesso prescritti nei casi resistenti al trattamento.

Le benzodiazepine ad alta potenza sono indicate per il disturbo di panico principalmente in due situazioni. In primo luogo, le benzodiazepine possono essere il farmaco di scelta nei pazienti che non presentano dipendenza da farmaci psicotropi né depressione maggiore concomitante, quando è necessario alleviare rapidamente l'ansia paralizzante del paziente (l'effetto degli SSRI si sviluppa troppo lentamente). Ma anche in assenza di indicazioni anamnestiche di abuso di sostanze, il paziente deve essere informato in modo approfondito sul rischio di dipendenza fisica. È proprio per questo rischio che le benzodiazepine sono considerate farmaci di seconda linea nel trattamento del disturbo di panico. In genere, ai pazienti vengono prescritti gli SSRI e le benzodiazepine vengono utilizzate solo nella fase iniziale per un rapido sollievo dai sintomi.

Inoltre, le benzodiazepine sono preferibili nei pazienti con una storia di mania. A differenza di altri trattamenti per il disturbo di panico, le benzodiazepine non scatenano la mania e possono essere utilizzate per trattare questa condizione.

Il trattamento con benzodiazepine, come gli SSRI, viene iniziato a basse dosi. Il clonazepam è solitamente preferito, in parte a causa del rischio più elevato di sindrome da astinenza associato all'alprazolam. Tuttavia, esistono segnalazioni isolate che indicano che il clonazepam causa più spesso un aumento della depressione rispetto all'alprazolam. In molti pazienti, il clonazepam è efficace a una dose di 0,25-0,5 mg 2-3 volte al giorno (se necessario, è consentita una dose aggiuntiva). Nel disturbo di panico moderato, la dose giornaliera efficace non supera solitamente i 2 mg. Tuttavia, a volte la dose deve essere aumentata a 4 mg/die per ottenere la remissione completa. Il trattamento con alprazolam viene iniziato a una dose di 0,25-0,5 mg 3 volte al giorno, con un successivo aumento a 2-6 mg/die. Tuttavia, in alcuni casi la dose deve essere aumentata a 10 mg/die, la dose massima raccomandata. Data la breve emivita dell'alprazolam, il farmaco viene prescritto 4 volte al giorno, con possibilità di ulteriori dosi se necessario.

Se l'effetto è positivo, l'assunzione del farmaco deve essere prolungata per almeno 6 mesi. Sintomi di astinenza possono manifestarsi con l'interruzione dell'assunzione di benzodiazepine. In questi casi, si raccomanda una riduzione graduale del dosaggio nell'arco di 1-2 mesi. La sospensione delle benzodiazepine può essere facilitata anche da una psicoterapia cognitivo-comportamentale. Se il paziente non tollera nemmeno una lenta riduzione del dosaggio, si raccomanda di sostituire il farmaco con una benzodiazepina con un periodo di semi-eliminazione più lungo o di aggiungere un SSRI e solo allora tentare di sospendere la benzodiazepina. Se l'effetto è positivo, è consigliabile proseguire il trattamento per un lungo periodo. Tuttavia, molti pazienti preferiscono comunque sospendere i farmaci il più rapidamente possibile.

Se gli SSRI sono inefficaci, può essere prescritto un farmaco a base di benzodiazepine, antidepressivi triciclici o un nuovo inibitore misto della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (ad esempio, venlafaxina). Prima di prescrivere un antidepressivo triciclico, è necessario un ECG nei pazienti con patologie somatiche, nei bambini e negli anziani per escludere disturbi della conduzione cardiaca. I pazienti devono essere informati della possibilità di effetti collaterali anticolinergici e ipotensione ortostatica. Il trattamento con venlafaxina, come con gli SSRI, deve essere iniziato a basso dosaggio, poiché può causare un aumento transitorio dell'ansia.

Nei disturbi d'ansia, gli antidepressivi triciclici sono efficaci alle stesse dosi della depressione maggiore. Il trattamento del disturbo di panico con imipramina inizia con una dose di 10 mg 1-2 volte al giorno, che viene poi aumentata a 200 mg/die (1,5-3 mg/kg/die). La dose ottimale è considerata di 2,25 mg/kg/die. Come per gli SSRI, la dose dell'antidepressivo triciclico all'inizio del trattamento viene aumentata gradualmente, solitamente di 10 mg 1-2 volte a settimana. Il livello ottimale di imipramina e N-desmetilimipramina è considerato compreso tra 110 e 140 ng/ml.

Non vi sono dati sufficienti sulle dosi e le concentrazioni ematiche ottimali di altri antidepressivi triciclici nel trattamento del disturbo di panico e, quando si esegue la terapia, è necessario concentrarsi sulle dosi e sulle concentrazioni utilizzate nel trattamento della depressione maggiore. La concentrazione ematica terapeutica per la desipramina è di 125 ng/ml, per la nortriptilina di 50-150 ng/ml (questo è l'unico antidepressivo triciclico per il quale l'intervallo terapeutico per la depressione maggiore è limitato da quanto sopra). La dose iniziale di desipramina è solitamente di 25 mg/die, che viene poi aumentata a 150-200 mg/die, in alcuni casi fino a 300 mg/die. Il trattamento con nortriptilina viene solitamente iniziato con una dose di 10-25 mg/die, per poi essere aumentata a 100-150 mg/die. Nella maggior parte degli adulti somaticamente sani non è necessario monitorare l'ECG, ma nei bambini e negli anziani è opportuno registrarne uno prima di ogni modifica della dose, data la possibilità di effetti collaterali associati a disturbi della conduzione cardiaca.

Se il trattamento con farmaci di prima e seconda linea risulta inefficace, possono essere prescritti inibitori delle MAO. Gli inibitori delle MAO sono altamente efficaci nel disturbo di panico, ma il loro uso è limitato dalla possibilità di gravi effetti collaterali. Uno dei principali inconvenienti nel trattamento degli inibitori delle MAO è la necessità di una pausa nell'assunzione del farmaco (un periodo di "washout") tra la sospensione degli SSRI e la prescrizione di un inibitore delle MAO. Quando i loro effetti si sovrappongono, è possibile la sindrome serotoninergica. Dopo il trattamento con un SSRI a breve durata d'azione, la pausa dalla terapia farmacologica dovrebbe essere di almeno due settimane; dopo l'assunzione di un farmaco a lunga emivita (ad esempio, fluoxetina), la pausa dovrebbe durare fino a due mesi. Il trattamento con gli inibitori delle MAO viene solitamente iniziato con una dose bassa (15 mg di fenelzina o 10 mg di tranilcipromina), che viene poi aumentata una o due volte a settimana.

L'opportunità di monitorare l'attività delle MAO nelle piastrine nella depressione maggiore è dibattuta, poiché l'effetto terapeutico si ottiene solo con una significativa soppressione dell'attività enzimatica. Nel trattamento dell'ansia, la necessità di questo metodo si presenta estremamente raramente. Nel disturbo di panico, gli IMAO vengono solitamente prescritti 2-3 volte al giorno, con una dose efficace di fenelzina pari a 60-75 mg/die (circa 1 mg/kg) e di tranilcipromina pari a 20-30 mg/die.

Se l'uso di IMAO è indesiderato, nei casi resistenti si combinano due farmaci antipanico, i cui effetti possono potenziarsi a vicenda. Ad esempio, per potenziarne l'effetto, una benzodiazepina viene aggiunta a un SSRI o viceversa. Anche la combinazione di antidepressivi triciclici con benzodiazepine è ampiamente utilizzata. Lo svantaggio di questo approccio è che gli effetti collaterali di ciascun farmaco possono anche potenziarsi a vicenda. Inoltre, non esistono dati convincenti che ne confermino l'efficacia. Per la maggior parte delle combinazioni (inclusa la combinazione di uno dei farmaci con la psicoterapia), non sono stati condotti studi clinici randomizzati che ne confermino il vantaggio rispetto alla monoterapia. Quando si combinano farmaci, è necessario esercitare cautela, evitando farmaci la cui interazione può portare a conseguenze pericolose (ad esempio, SSRI e IMAO). Nella terapia di combinazione, possono essere utilizzati anche farmaci di terza linea, inclusi anticonvulsivanti (in presenza di segni di disturbo bipolare) o calcioantagonisti.

Sebbene la maggior parte dei pazienti abbia successo con uno dei regimi terapeutici sopra descritti, il disturbo di panico è spesso cronico o ricorrente, quindi il trattamento dovrebbe essere a lungo termine. Una volta ottenuto l'effetto desiderato, il paziente deve continuare ad assumere il farmaco a un dosaggio stabile per almeno 6 mesi. Se il paziente ha risposto rapidamente al trattamento, è giustificato un tentativo di sospensione del farmaco entro un anno. Se le condizioni del paziente sono difficili da stabilizzare, è necessaria una terapia più lunga. Per quasi tutti i farmaci, si raccomanda una lenta riduzione del dosaggio per evitare la sindrome da astinenza. Secondo dati preliminari, la psicoterapia adiuvante può facilitare la procedura di riduzione del dosaggio nei pazienti che assumono un determinato farmaco da molto tempo.

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