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Disturbo di panico con o senza agorafobia: trattamento

 
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Ultima recensione: 23.04.2024
 
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Se viene diagnosticato un disturbo di panico (con o senza agorafobia) e sono escluse patologie somatiche o neurologiche, gli SSRI vengono solitamente usati come farmaci di scelta, ma in alcune situazioni viene fatta un'eccezione.

Nella maggior parte dei pazienti con disturbo di panico, in particolare con depressione maggiore comorbida o con una storia di abuso di sostanze, il trattamento deve iniziare con gli SSRI. Inizialmente, ai pazienti con disturbo di panico vengono prescritte dosi molto basse: 5-10 mg di fluoxetina, 25 mg di fluvoxamina, 25 mg di sertralina o 10 mg di paroxetina. Il paziente deve essere pienamente informato sugli effetti collaterali degli SSRI, particolare attenzione dovrebbe essere prestata a un possibile aumento di eccitabilità. Dovrebbe anche menzionare gli effetti collaterali nella sfera sessuale e il rischio di sviluppare una condizione maniacale. Il medico dovrebbe prestare attenzione alla terapia concomitante. Inizialmente, gli SSRI sono prescritti al mattino, data la possibilità di eccitazione. Ma alcuni pazienti, al contrario, provano sonnolenza - in questo caso, è consigliabile trasferire il farmaco alla sera.

La dose di SSRI aumenta gradualmente, di solito una volta alla settimana, osservando attentamente se è dovuto ad un aumento della dose di aumento di ansia o all'aumento degli attacchi di panico. Dopo alcune settimane, la dose può essere aumentata più velocemente. Con l'ansia crescente, la dose viene ridotta o aumenta più lentamente. Il controllo della concentrazione di SSRI nel sangue nella pratica clinica non viene utilizzato, ma potrebbe essere necessario monitorare la concentrazione di farmaci concomitanti, ad esempio gli antidepressivi triciclici.

L'effetto ansiolitico degli SSRI di solito si manifesta non prima di una settimana dopo l'inizio della terapia. L'effetto terapeutico raggiunge il massimo in poche settimane o mesi, a seconda della tollerabilità del farmaco e, di conseguenza, del tasso di aumento della dose. Con il disturbo di panico, le stesse dosi sono efficaci come nel caso della depressione maggiore. Il limite inferiore di dosi efficaci corrisponde a 20 mg / die di fluoxetina e paroxetina, 50 mg / die di sertralina, 150 mg / die di fluvoxamina, 40 mg / die di citalopram. La dose giornaliera della maggior parte degli SSRI può essere assunta una volta al giorno.

Sebbene non vi siano dati conclusivi sui benefici dell'efficacia di un dato farmaco, ci sono una serie di fattori che influenzano la scelta del farmaco in questo particolare paziente. Ad esempio, se un paziente, insieme agli SSRI, ha bisogno di assumere altri farmaci, la scelta degli SSRI dipende dal suo effetto sul citocromo P450 - evitare la nomina di un farmaco che, mentre influenza il metabolismo di un altro agente, può causare complicanze. Inoltre, è necessario tenere conto delle differenze nei parametri farmacocinetici. Pertanto, i pazienti "indisciplinati" preferiscono prescrivere farmaci con un lungo periodo di semieliminazione, ad esempio la fluoxetina. Se un paziente dimentica di assumere un farmaco con un breve periodo di semieliminazione, allora una sindrome da astinenza può svilupparsi con un rimbalzo dell'ansia. Ma quando si assume un farmaco con un lungo periodo di semieliminazione questi fenomeni sono rari. Ma se il paziente dovrà prescrivere altri farmaci, è meglio scegliere un SSRI con un periodo di semi-eliminazione più breve. Quindi, a causa di un lungo periodo di vita, la concentrazione di fluoxetina nel sangue rimane abbastanza alta per diverse settimane dopo l'interruzione del farmaco. Questo rende difficile la prescrizione di altri farmaci, in particolare inibitori delle MAO e antidepressivi triciclici, che sono spesso prescritti in casi che sono resistenti al trattamento.

Le benzodiazepine ad alto potenziale sono indicate per il disturbo di panico, principalmente in due situazioni. In primo luogo, le benzodiazepine possono essere il farmaco di scelta nei pazienti che non hanno una dipendenza da psicofarmaci e la depressione maggiore comorbidità, quando è necessario fermare rapidamente paralizzando l'ansia del paziente (effetto SSRI è troppo lento). Ma anche in assenza di indicazioni anamnestiche sull'abuso di sostanze psicotrope, il paziente deve essere informato dettagliatamente sul rischio di dipendenza fisica. È a causa di questo rischio che le benzodiazepine sono considerate farmaci di seconda linea nel trattamento del disturbo di panico. Di solito ai pazienti vengono prescritti SSRI e le benzodiazepine vengono utilizzate solo nella fase iniziale per un rapido sollievo dei sintomi.

Inoltre, l'uso di benzodiazepine è preferibile in pazienti con una condizione maniacale nell'anamnesi. A differenza di altri trattamenti per il disturbo di panico, le benzodiazepine non provocano mania e possono essere utilizzate per trattare questa condizione.

Il trattamento con benzodiazepine e SSRI inizia con basse dosi. Il clonazepam è di solito preferito, in parte a causa del più alto rischio di sindrome da astinenza durante l'assunzione di alprazolam. Tuttavia, ci sono rapporti isolati che il clonazepam causa spesso un aumento della depressione rispetto ad alprazolam. In molti pazienti il clonazepam è efficace alla dose di 0,25-0,5 mg 2-3 volte al giorno (se necessario, è consentita un'assunzione aggiuntiva della stessa dose). Con un disturbo di panico lievemente espresso, la dose giornaliera efficace di solito non supera i 2 mg. Ma a volte per ottenere la remissione completa, la dose deve essere aumentata a 4 mg / die. Il trattamento con alprazolam inizia con una dose di 0,25-0,5 mg 3 volte al giorno, seguita da un aumento a 2-6 mg / die. Ma in alcuni casi, la dose deve essere aumentata a 10 mg / die - la dose massima raccomandata. A causa del breve periodo di semieliminazione, alprazolam viene prescritto 4 volte al giorno, se necessario, è consentita una dose aggiuntiva.

Con un effetto positivo, assumere il farmaco deve essere prolungato per almeno 6 mesi. Con il ritiro delle benzodiazepine, possono verificarsi sintomi di astinenza. In questi casi, una diminuzione più lenta delle dosi è raccomandata per 1-2 mesi. L'astinenza delle benzodiazepine può essere facilitata dalla psicoterapia accessoria di natura cognitivo-comportamentale. Se il paziente non tollera anche una riduzione lenta della dose, si consiglia di sostituire il farmaco con benzodiazepina con un'emivita più lunga o di aggiungere SSRI e quindi provare a cancellare la benzodiazepina. Con un buon effetto, è consigliabile continuare il trattamento per un lungo periodo. Ma molti pazienti preferiscono ancora cancellare la droga il più rapidamente possibile.

Se gli SSRI sono inefficaci, possono essere usate benzodiazepine, un antidepressivo triciclico o un nuovo inibitore della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (ad esempio, venlafaxina). Prima della nomina di un antidepressivo triciclico in pazienti con malattie somatiche, bambini e anziani, è necessario un ECG per escludere disturbi della conduzione cardiaca. I pazienti devono essere avvertiti sulla possibilità di effetti collaterali colinolitici e ipotensione ortostatica. Il trattamento con venlafaxina, così come gli SSRI, dovrebbe iniziare con una dose bassa, poiché può causare un aumento transitorio dell'ansia.

Nei disturbi d'ansia, gli antidepressivi triciclici sono efficaci alle stesse dosi che con la depressione maggiore. Il trattamento del disturbo di panico con imipramina inizia con una dose di 10 mg 1-2 volte al giorno, quindi aumenta a 200 mg / die (1,5-3 mg / kg / die). La dose ottimale è 2,25 mg / kg / giorno. Come con gli SSRI, un aumento della dose di un antidepressivo triciclico all'inizio del trattamento è graduale, solitamente 10 mg 1-2 volte a settimana. Il livello ottimale è imipramina e N-desmetilimipramina nell'intervallo 110-140 ng / ml.

Non vi sono dati sufficienti sulle dosi ottimali e sulle concentrazioni ematiche di altri antidepressivi triciclici nel trattamento del disturbo di panico e la terapia dovrebbe concentrarsi sulle dosi e sulle concentrazioni utilizzate nel trattamento della depressione maggiore. La concentrazione terapeutica nel sangue di desipramina è di 125 ng / ml, per la nortriptilina 50-150 ng / ml (questo è l'unico antidepressivo triciclico il cui intervallo terapeutico è limitato nella parte superiore della depressione). La dose iniziale di desipramina è solitamente di 25 mg / die, quindi aumenta a 150-200 mg / die, in alcuni casi fino a 300 mg / die. Il trattamento con nortriptilina di solito inizia con una dose di 10-25 mg / die e successivamente aumenta a 100-150 mg / die. La maggior parte degli adulti sonicamente sani non ha bisogno di monitorare l'ECG, ma nei bambini e negli anziani è necessario registrare l'ECG prima di ogni cambio di dose, dato il potenziale di effetti collaterali associati a disturbi della conduzione cardiaca.

Se i farmaci della prima e della seconda serie sono inefficaci, possono essere prescritti inibitori delle MAO. Gli inibitori delle MAO sono altamente efficaci nel disturbo di panico, ma il loro uso è limitato dalla possibilità di gravi effetti collaterali. Uno dei principali svantaggi nel trattamento dell'AMI è la necessità di una pausa nell'assunzione di farmaci (periodo di "wash-out") tra la cancellazione degli SSRI e la nomina di un inibitore delle MAO. Quando si impone la loro azione, è possibile una sindrome serotoninergica. Dopo il trattamento di un SSRI a breve durata d'azione, l'interruzione deve essere di almeno due settimane, dopo l'assunzione del farmaco con una lunga emivita (ad esempio, fluoxetina), un'interruzione nella terapia farmacologica dovrebbe durare fino a due mesi. Il trattamento di IMAO di solito inizia con una dose bassa (15 mg di fenelzina o 10 mg di tranilcipromina), e poi aumenta di una o due volte alla settimana.

Viene discussa la questione dell'opportunità di monitorare l'attività delle MAO nelle piastrine in caso di depressione maggiore, poiché l'effetto terapeutico si ottiene solo con una significativa soppressione dell'attività dell'enzima. Nel trattamento dell'ansia, la necessità di questa tecnica si manifesta estremamente raramente. Nel disturbo di panico, l'IMAO viene solitamente prescritto 2-3 volte al giorno, con una dose efficace di fenelzina 60-75 mg / die (circa 1 mg / kg) e tranclorpromina 20-30 mg / die.

Se l'uso di MAOI non è auspicabile, nel caso di casi resistenti vengono combinati due agenti antipanici che possono migliorare l'effetto l'uno dell'altro. Ad esempio, per migliorare l'effetto degli SSRI, viene aggiunta la benzodiazepina o viceversa. Anche la combinazione di antidepressivi triciclici con benzodiazepine è ampiamente utilizzata. Lo svantaggio di questo approccio è che gli effetti collaterali di ciascun farmaco possono anche potenziarsi a vicenda. Inoltre, non ci sono prove conclusive che confermerebbero l'efficacia di questo approccio. Per la maggior parte delle combinazioni (inclusa una combinazione di un farmaco con la psicoterapia), non sono stati condotti studi clinici randomizzati che confermerebbero il loro vantaggio rispetto alla monoterapia. Con una combinazione di farmaci, occorre prestare attenzione a evitare farmaci la cui interazione può portare a conseguenze pericolose (ad esempio, SSRI e IMAO). Nella terapia combinata possono essere utilizzati farmaci di terza linea, inclusi gli anticonvulsivanti (se ci sono segni di disturbo bipolare) o gli antagonisti del calcio.

Sebbene uno di questi schemi abbia successo nella maggior parte dei pazienti, il disturbo di panico ha spesso un decorso cronico o ricorrente, quindi il trattamento dovrebbe essere lungo. Dopo aver ricevuto l'effetto, il paziente deve continuare a prendere i farmaci a una dose stabile per almeno 6 mesi. Se il paziente ha risposto rapidamente al trattamento, il tentativo di cancellare il farmaco entro un anno è giustificato. Se le condizioni del paziente sono state stabilizzate con difficoltà, è necessaria una terapia più lunga. Praticamente per tutti i farmaci al fine di evitare la sindrome da astinenza, si raccomanda una lenta riduzione della dose. Secondo i dati preliminari, la psicoterapia ausiliaria può facilitare la procedura di riduzione della dose nei pazienti che hanno assunto questo o quel rimedio per lungo tempo.

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