Disturbo d'ansia generalizzato - Trattamento

L'approccio alla diagnosi del disturbo d'ansia generalizzato non è molto diverso da quello di altri disturbi d'ansia. Tuttavia, nel disturbo d'ansia generalizzato, è necessario prestare particolare attenzione al riconoscimento di vari tipi di comorbilità con disturbi d'ansia e depressione, spesso associati a questa condizione. I pazienti con disturbo d'ansia generalizzato presentano molto spesso sintomi di depressione maggiore, disturbo di panico e fobia sociale. Gli approcci alla farmacoterapia del disturbo d'ansia generalizzato isolato e di un disturbo simile, ma accompagnato da attacchi di panico, sintomi di depressione o fobia sociale, possono differire. Gli SSRI sono i farmaci di scelta nei casi di disturbo d'ansia generalizzato quando è accompagnato da sintomi di depressione maggiore, fobia sociale o attacchi di panico.

La peculiarità del trattamento del disturbo d'ansia generalizzato isolato è determinata dal fatto che in questa condizione, a differenza di altri disturbi d'ansia, gli azapironi (ad esempio il buspirone) si sono dimostrati efficaci. Il loro uso è consigliabile anche nei casi in cui il disturbo d'ansia generalizzato sia accompagnato da abuso di alcol o sostanze psicotrope, nonché da sintomi di depressione maggiore. Secondo alcuni dati, gli azapironi sono più efficaci nei pazienti che non hanno precedentemente assunto farmaci psicotropi, mentre l'uso pregresso di benzodiazepine causa resistenza alla loro azione. Tuttavia, questa opinione rimane controversa. Il principale svantaggio degli azapironi (rispetto alle benzodiazepine) è una più lenta insorgenza d'effetto: i sintomi iniziano a diminuire circa una settimana dopo l'inizio della terapia e l'effetto massimo si sviluppa in circa un mese. Il trattamento con buspirone inizia con una dose di 5 mg 2 volte al giorno, che viene poi aumentata di 5 mg 2-3 volte a settimana. La dose efficace di buspirone è solitamente di 30-40 mg/die, ma in alcuni casi può essere aumentata a 60 mg/die. La dose giornaliera è divisa in due dosi. Sebbene gli azapironi abbiano un effetto positivo nella depressione maggiore, sono inefficaci nel disturbo di panico. Pertanto, non sono indicati nei casi in cui il disturbo d'ansia generalizzato si associa ad attacchi di panico o disturbo di panico.

Un intero gruppo di benzodiazepine è stato testato per il trattamento del disturbo d'ansia generalizzato. Questo offre una scelta, poiché a seconda della situazione clinica, l'uno o l'altro farmaco può essere preferibile. Ad esempio, negli anziani, le benzodiazepine dovrebbero essere evitate, poiché formano metaboliti attivi che possono accumularsi nell'organismo. In questa fascia d'età, sono preferibili lorazepam o alprazolam. Il trattamento con lorazepam si inizia con una dose di 0,5-1 mg, mentre con l'alprazolam, alla dose di 0,25 mg, si assume da 1 a 3 volte al giorno. La dose di lorazepam può essere aumentata, se necessario, a 6 mg/die (con somministrazione 3-4 volte maggiore), quella di alprazolam a 10 mg/die, sebbene nella maggior parte dei casi l'effetto desiderato si ottenga a dosi significativamente inferiori. Sebbene vengano spesso prescritte dosi piuttosto elevate di benzodiazepine, gli effetti collaterali di solito limitano la dose all'intervallo indicato. In genere, per il disturbo d'ansia generalizzato si utilizzano dosi inferiori rispetto al disturbo di panico.

Oltre agli azapironi e alle benzodiazepine, anche gli antidepressivi triciclici sono ampiamente utilizzati nel disturbo d'ansia generalizzato. La loro efficacia è stata dimostrata in due studi clinici randomizzati. A causa del rischio di effetti collaterali e della lenta insorgenza d'effetto, gli antidepressivi triciclici non sono considerati i farmaci di scelta. Tuttavia, è consigliabile utilizzarli se gli azapironi sono inefficaci e sussistono controindicazioni all'uso delle benzodiazepine. Le dosi degli antidepressivi triciclici per il disturbo d'ansia generalizzato sono le stesse di quelle per la depressione maggiore e il disturbo di panico.

La trazodone può essere utilizzata anche per il disturbo d'ansia generalizzato; la sua efficacia è stata confermata da uno studio clinico controllato.

Sebbene la maggior parte dei pazienti possa migliorare con farmaci di prima o seconda linea, esistono casi di resistenza. Il più delle volte, la resistenza è spiegata dalla presenza di comorbilità con disturbi depressivi e d'ansia. Pertanto, se la terapia è inefficace, è necessario ricercare condizioni comorbili nel paziente che potrebbero richiedere modifiche al regime terapeutico. Ad esempio, in un paziente resistente con manifestazioni di fobia sociale o attacchi di panico, la scelta dovrebbe essere fatta a favore degli inibitori delle monoaminoossidasi (MAO). In presenza di segni di disturbo bipolare, è consigliabile aggiungere anticonvulsivanti al regime terapeutico.

Il disturbo d'ansia generalizzato tende a essere cronico e di solito richiede una terapia a lungo termine. Pertanto, l'astinenza dalle benzodiazepine può rappresentare un problema importante che complica il trattamento di questo disturbo. I pazienti di solito tollerano una lenta riduzione del dosaggio (circa il 25% a settimana). La velocità di riduzione del dosaggio deve essere scelta in modo da evitare l'aumento dell'ansia o dei sintomi di astinenza.

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