Dolore addominale cronico

Il dolore addominale cronico è definito come un dolore addominale che persiste per più di 3 mesi e si manifesta come una sindrome dolorosa costante o intermittente. Il dolore intermittente può essere considerato un dolore addominale ricorrente. Il dolore addominale cronico si manifesta dopo i 5 anni. Nel 10% dei bambini è necessario valutare il dolore addominale ricorrente. Circa il 2% degli adulti, principalmente donne, soffre di dolore addominale cronico.

Quasi tutti i pazienti con dolore addominale cronico sono stati sottoposti a una valutazione medica preliminare, ma nonostante un'anamnesi accurata, l'esame obiettivo e la valutazione non sono riusciti a stabilire una diagnosi. Circa il 10% di questi pazienti presenta un disturbo medico non diagnosticato, ma molti potrebbero avere un disturbo funzionale. Può essere difficile confermare se un disturbo specifico (ad esempio, aderenze, cisti ovariche, endometriosi) sia la causa dei sintomi o un riscontro occasionale.

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Cause e fisiopatologia del dolore addominale cronico

Il dolore addominale cronico può essere causato da malattie somatiche o disturbi funzionali.

La sindrome del dolore addominale funzionale (FAPS) è caratterizzata da dolore addominale che persiste per più di 6 mesi senza evidenza di un disturbo medico sottostante, non è correlato a fattori fisiologici (ad esempio, alimentazione, defecazione, mestruazioni) e causa disabilità. La sindrome del dolore addominale funzionale è poco compresa, ma probabilmente comporta alterazioni della sensibilità al dolore. I neuroni sensoriali nel corno dorsale del midollo spinale possono diventare anormalmente eccitabili o facilmente eccitabili in risposta a una combinazione di fattori. Fattori emotivi e psicologici (ad esempio, depressione, stress, background culturale, meccanismi di coping) possono causare una stimolazione efferente che amplifica i segnali dolorosi, determinando una percezione del dolore con una soglia del dolore bassa e persistenza del dolore anche dopo la fine dello stimolo. Inoltre, il dolore stesso può agire come fattore di stress, mantenendo un feedback positivo.

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Diagnosi del dolore addominale cronico

La diagnosi differenziale tra CABG fisiologico e funzionale può essere molto difficile.

Anamnesi ed esame obiettivo. Il dolore dovuto a cause fisiologiche è solitamente ben localizzato, principalmente in sedi anatomiche diverse dalla regione periombelicale. Il dolore può irradiarsi alla schiena e il paziente si sveglia frequentemente. I reperti dell'esame obiettivo che suggeriscono un alto rischio di patologia medica includono anoressia; febbre persistente o ricorrente; ittero; anemia; ematuria; sintomi costituzionali; edema; perdita di peso; sangue nelle feci; ematemesi; alterazioni della palpazione, del colore o delle secrezioni intestinali; distensione addominale, presenza di massa o epatomegalia. Il dolore intermittente dovuto a alterazioni strutturali di solito presenta segni specifici o è correlato alla natura e all'assunzione di cibo o alle evacuazioni intestinali.

Il dolore addominale cronico funzionale può assomigliare a un dolore di origine somatica. Tuttavia, sono assenti caratteristiche comuni che indicano un rischio elevato e caratteristiche psicosociali. L'insorgenza dei sintomi con sforzo fisico o abuso sessuale può suggerire un dolore addominale cronico funzionale. Una storia di traumi psicologici, come divorzio, aborto spontaneo o morte di un familiare, può essere un indizio per la diagnosi. I pazienti presentano spesso disturbi psicologici o cambiamenti di personalità che possono influenzare le relazioni interpersonali sul lavoro, a scuola, in famiglia e nelle interazioni sociali. Il dolore è spesso una caratteristica importante della vita del paziente, portando a un "culto del dolore". Una storia familiare di disturbi somatici cronici o dolore, ulcere peptiche, mal di testa, "nervi" o depressione è caratteristica.

Cause somatiche del dolore addominale cronico

Motivi	Diagnostica
Disturbi genitourinari
Malattie congenite	Urografia endovenosa, ecografia
Infezione del tratto urinario	Coltura batteriologica delle urine
Malattia infiammatoria pelvica	Esame radiografico ed ecografico del bacino, TC
Cisti ovarica, endometriosi	Visita ginecologica
Disturbi gastrointestinali
Ernia iatale	Studio del bario
Epatite	Test di funzionalità epatica
Colecistite	Ultrasuoni
Pancreatite	Livelli sierici di amilasi e lipasi, TC
Malattia ulcerosa	Endoscopia, test Helicobacter pylori, test del sangue occulto nelle feci
Infestazione parassitaria (ad esempio, giardiasi)	Esame delle feci per la ricerca di uova di vermi o parassiti
Diverticolo di Meckel	Esame strumentale
Enterocolite granulomatosa	ESR, irrigografia
Tubercolosi intestinale	Test della tubercolina
Colite ulcerosa	Sigmoidoscopia, biopsia rettale
Morbo di Crohn	Endoscopia, esame radiografico, biopsia dell'intestino crasso e tenue
Malattia adesiva postoperatoria	Esame sequenziale del tratto gastrointestinale superiore, passaggio del bario attraverso l'intestino, irrigoscopia
Pseudocisti pancreatica	Ultrasuoni
Appendicite cronica	Esame radiografico della cavità addominale, ecografia
Disturbi sistemici
Segni di intossicazione	Esame del sangue, livelli di protoporfirina nei globuli rossi
Porpora di Henoch-Schönlein	Anamnesi, analisi delle urine
Anemia falciforme	Identificazione cellulare, elettroforesi dell'emoglobina
Allergia alimentare	Esclusione alimentare
Epilessia addominale	Elettroencefalogramma
Porfiria	Porfirine nelle urine
Talassemia major familiare, angioedema familiare, equivalente dell'emicrania	Storia di famiglia

I bambini con dolore addominale cronico funzionale possono presentare ritardi dello sviluppo, dipendenza anomala dai genitori, ansia o depressione, paura, tensione e una dottrina del miglioramento morale. Spesso, i genitori percepiscono il bambino come inadeguato a causa delle relazioni familiari (ad esempio, figlio unico, figlio più piccolo, unico maschio o femmina in famiglia) o a causa di un problema medico (ad esempio, coliche, problemi di alimentazione). I genitori sono spesso eccessivamente preoccupati di proteggere il bambino.

Sondaggio

In generale, è necessario eseguire gli esami di routine (tra cui analisi delle urine, emocromo completo, test di funzionalità epatica, VES, livelli di amilasi e lipasi). Alterazioni di questi esami o la presenza di sintomi e segni sospetti richiedono ulteriori accertamenti, anche se gli esami precedenti sono risultati negativi. L'utilizzo di esami specifici dipende dai risultati precedenti, ma comunemente utilizzati sono la TC dell'addome e della pelvi con contrasto, l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e la colonscopia e, se necessario, la radiografia dell'intestino tenue.

L'informatività degli esami senza sintomi e segni patognomonici è estremamente bassa. Pertanto, oltre il 50% dei pazienti dovrebbe essere sottoposto a colonscopia; meno del 50% può essere sottoposto a osservazione o a TC dell'addome e della pelvi con mezzo di contrasto, se questo esame è appropriato. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e la laparoscopia sono generalmente poco informative in assenza di sintomi specifici.

Tra la visita iniziale e la visita di controllo, il paziente (o i familiari, se il paziente è un bambino) deve annotare la comparsa di qualsiasi dolore, inclusa la sua natura, intensità, durata ed eventuali fattori scatenanti o esacerbanti. È necessario registrare cibo, feci e qualsiasi farmaco assunto (e i relativi risultati). Questo rapporto può evidenziare un'incoerenza tra comportamento e iperreattività al dolore o, in caso contrario, suggerire la diagnosi. È necessario chiedere al paziente se latte o latticini scatenino crampi addominali, flatulenza o gonfiore, poiché l'intolleranza al lattosio è comune, soprattutto nelle persone di razza nera.

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Prognosi e trattamento del dolore addominale cronico

Le cause somatiche del dolore sono soggette a trattamento. Se viene diagnosticata una sindrome funzionale cronica addominale, è opportuno evitare visite ed esami frequenti, poiché il paziente potrebbe concentrarsi costantemente su questo aspetto, il che porterebbe a un aumento dei disturbi o all'insorgenza del sospetto che il medico non sia sicuro della diagnosi.

Attualmente non esistono trattamenti per curare il dolore addominale cronico funzionale; tuttavia, esistono numerose misure palliative. Queste misure si basano su un elemento di fiducia ed empatia tra il medico, il paziente e la famiglia. Il paziente deve essere rassicurato di essere fuori pericolo; i problemi specifici del paziente devono essere chiariti e risolti. Il medico deve spiegare i risultati di laboratorio, la natura dei disturbi e il meccanismo del dolore, nonché le ragioni per cui il paziente prova dolore (ad esempio, differenze costituzionali nella percezione del dolore nel tempo e nel lavoro). È importante evitare di perdurare le conseguenze psicosociali negative del dolore cronico (ad esempio, assenze prolungate da scuola o dal lavoro, ritiro dalle attività sociali) e promuovere un senso di indipendenza, partecipazione sociale e fiducia in se stessi. Questa strategia aiuta il paziente a controllare e non percepire i sintomi, partecipando pienamente alle attività quotidiane.

Ad eccezione dei rari farmaci antinfiammatori non steroidei e, talvolta, degli antidepressivi triciclici, altri farmaci sono inefficaci. Gli oppiacei dovrebbero essere evitati perché causano inevitabilmente dipendenza.

Tecniche cognitive (ad esempio, tecniche di rilassamento, biofeedback, ipnosi) possono essere efficaci nel contribuire al senso di benessere e al controllo della vita del paziente. Visite di controllo regolari dovrebbero essere settimanali, mensili o bimestrali, a seconda delle esigenze del paziente, e dovrebbero continuare fino alla risoluzione del problema. Potrebbe essere necessario un intervento psichiatrico se i sintomi persistono, soprattutto se il paziente è depresso o se ci sono significativi problemi psicologici in famiglia.

Il personale scolastico dovrebbe essere coinvolto nella gestione di un bambino con dolore addominale cronico. Al bambino dovrebbe essere data la possibilità di riposare brevemente nell'infermeria durante la giornata scolastica, con la previsione di tornare in classe entro 15-30 minuti. L'infermeria scolastica potrebbe essere autorizzata a prescrivere un analgesico leggero (ad esempio, paracetamolo). L'infermeria potrebbe occasionalmente consentire al bambino di chiamare i genitori, che dovrebbero supportare la sua permanenza a scuola. Tuttavia, se i genitori non considerano il bambino malato, i sintomi potrebbero peggiorare anziché migliorare.