Dolore addominale psicogeno - Cause e sintomi

Emicrania addominale

Il dolore addominale nell'emicrania addominale si riscontra più spesso nei bambini e negli adolescenti, ma è spesso rilevato anche nei pazienti adulti. Come equivalente addominale dell'emicrania, il dolore addominale può essere accompagnato da vomito e diarrea. Il vomito è solitamente persistente, imperioso, con bile, e non porta sollievo; il dolore è intenso, diffuso, può essere localizzato nella zona ombelicale, accompagnato da nausea, vomito, pallore e estremità fredde. Le manifestazioni cliniche vegetative concomitanti possono essere di varia gravità, a volte la loro manifestazione acuta costituisce un quadro abbastanza chiaro di una o dell'altra variante di crisi vegetativa. La durata del dolore addominale in queste situazioni varia: da mezz'ora a diverse ore o persino diversi giorni. Anche la durata delle manifestazioni vegetative concomitanti può variare. È importante sottolineare che la presenza di componenti di iperventilazione nella struttura delle manifestazioni vegetative può portare alla manifestazione e all'intensificazione di sintomi tetanici quali intorpidimento, rigidità, contrazioni muscolari e spasmi negli arti distali (spasmi carpali, carpo-podalici).

L'analisi della relazione tra dolore addominale e manifestazioni cefaliche dell'emicrania è di grande importanza per la diagnosi clinica. Pertanto, sono possibili diverse varianti delle relazioni indicate: il dolore addominale può essere rilevato contemporaneamente a un attacco di emicrania cefalica; i parossismi cefalici e addominali possono alternarsi; il dolore addominale può essere la manifestazione principale del quadro clinico. In quest'ultimo caso, la diagnosi della natura emicranica del dolore addominale è molto complicata.

Nel formulare una diagnosi, è necessario tenere conto delle seguenti caratteristiche del dolore addominale di questa natura: la presenza di una certa correlazione con l'emicrania (pulsante, provocato da emozioni, fattori meteorologici, accompagnato da fotofobia, intolleranza al rumore, ecc.), l'età prevalentemente giovane, la presenza di una storia familiare di emicrania, il decorso parossistico, la durata relativa (ore o addirittura giorni) del parossismo, un certo effetto della terapia antiemicranica, il rilevamento di segni di discircolazione nei vasi della cavità addominale (ad esempio, accelerazione della velocità lineare del flusso sanguigno nell'aorta addominale durante la dopplerografia), soprattutto durante il parossismo.

La diagnosi differenziale viene effettuata con la forma viscerale (addominale) dell'epilessia.

Va inoltre notato che studi speciali condotti su tali pazienti rivelano segni di disturbi del background vegetativo, della reattività e del supporto, manifestazioni iperventilanti-tetaniche e disturbi subclinici del metabolismo minerale.

Epilessia con crisi addominali

Il dolore addominale, che ha alla sua base meccanismi epilettici, pur essendo ben noto, è estremamente raramente diagnosticato. Il fenomeno doloroso in sé, come nella maggior parte delle forme di dolore addominale, non può indicare la natura del dolore, pertanto l'analisi del contesto clinico, il "contesto sindromico", è di fondamentale importanza per la diagnosi. Nel quadro clinico del dolore addominale di natura epilettica, l'aspetto più importante è la sua natura parossistica e la breve durata (secondi, minuti). Di norma, la durata del dolore non supera diversi minuti. Prima della comparsa del dolore, i pazienti possono avvertire diverse sensazioni spiacevoli nella regione epigastrica.

Disturbi vegetativi e mentali con dolore addominale possono essere di varia intensità. L'esordio di un parossismo può manifestarsi con un panico pronunciato (orrore), che fenomenologicamente assomiglia alla manifestazione di un attacco di panico, ma la repentinità e la breve durata rendono facile distinguerli dai veri e propri disturbi di panico. I sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, palpitazioni, senso di costrizione toracica, mancanza di respiro, ecc.) sono molto vividi, ma di breve durata. I fattori scatenanti per il verificarsi di questo parossismo possono essere vari stress, sforzi eccessivi, affaticamento eccessivo, stimoli leggeri (TV, musica leggera). Talvolta il dolore ha un distinto carattere crampiforme (spasmi dolorosi). Durante il parossismo, in alcuni casi, il paziente avverte ansia psicomotoria, vari movimenti, il più delle volte clinici, dei muscoli addominali e della mandibola. Talvolta può verificarsi perdita di urina e feci. In alcuni casi, il periodo successivo al parossismo è piuttosto caratteristico: stato astenico pronunciato, sonnolenza, letargia.

Criteri diagnostici del dolore addominale di origine epilettica: natura parossistica, breve durata dell'attacco, altre manifestazioni di epilessia (altri tipi di crisi), manifestazioni affettivo-vegetative pronunciate, presenza di una serie di fenomeni epilettici nella struttura dell'attacco stesso, torpore post-attacco di dolore. L'esame elettroencefalografico con vari metodi di provocazione (inclusa la privazione del sonno notturno) può essere di grande aiuto nel chiarire la genesi epilettica del dolore, nonché nel conseguire un effetto positivo nel trattamento con anticonvulsivanti o nell'arrestare l'attacco di dolore con somministrazione endovenosa di seduxen.

Ai fini della diagnosi clinica è necessario differenziare il dolore addominale di natura epilettica dalla forma addominale dell'emicrania, dalla tetania, dall'iperventilazione e dagli attacchi di panico.

La diagnosi differenziale tra epilessia addominale ed emicrania è particolarmente difficile. Tuttavia, la breve durata dell'attacco, le alterazioni dell'EEG e un certo effetto dell'uso di anticonvulsivanti ci consentono di distinguere queste forme della malattia con un certo grado di probabilità.

La patogenesi del dolore addominale di origine epilettica è associata a diverse situazioni. Da un lato, può essere la manifestazione di una semplice crisi parziale con disturbi vegetativi-viscerali nell'ambito di crisi focali (secondo l'ultima classificazione internazionale delle crisi epilettiche - 1981); dall'altro, può essere una manifestazione di aura vegetativa-viscerale.

Forma addominale di spasmofilia (tetania) La forma viscerale, inclusa quella addominale, di spasmofilia o tetania si basa sul fenomeno di aumentata eccitabilità neuromuscolare, che si manifesta con spasmi viscerali negli organi con muscolatura liscia. A questo proposito, una caratteristica importante del dolore addominale è spesso la sua natura periodica, spasmodica e dolorosa (crampiale). Il dolore può manifestarsi sia in modo parossistico (talvolta l'intensità del dolore è molto pronunciata) sia in modo permanente. In quest'ultimo caso, i pazienti lamentano "coliche", una sensazione di contrazione, compressione, spasmi nell'addome. I parossismi addominali dolorosi possono essere accompagnati, oltre al dolore caratteristico, da nausea e vomito. Il vomito frequente può portare a un aumento ancora maggiore degli spasmi viscerali a causa della perdita di liquidi ed elettroliti. Un'analisi di questo tipo della struttura delle sensazioni dolorose, in particolare di quelle parossistiche, può rivelare, oltre a specifiche sensazioni dolorose di tipo crampiforme, anche altri fenomeni clinici di grande importanza per l'identificazione della natura del dolore addominale: si tratta di fenomeni muscolo-tonici a livello degli arti (fenomeno della mano dell'ostetrico, crampi podalici o spasmi carpo-podalici combinati), sensazioni associate alla respirazione (nodo alla gola, difficoltà respiratorie). Caratteristica è anche la presenza di vari tipi di parestesie distali (intorpidimento, formicolio, sensazione di formicolio) sia durante che al di fuori dei parossismi. Se il medico ritiene che il paziente possa avere manifestazioni tetaniche, è necessario accertare la presenza di sintomi che indicano un aumento dell'eccitabilità neuromuscolare. Esistono criteri diagnostici specifici per l'identificazione della sindrome tetanica.

1. Sintomi clinici:
   • disturbi sensoriali (parestesia, dolore prevalentemente nelle parti distali delle estremità);
   • fenomeni muscolo-tonici (riduzione, crampi, spasmi carpo-podalici);
   • sintomi "di fondo" di aumentata eccitabilità neuromuscolare, sintomi di Chvostek, Trousseau, Trousseau-Bonsdorf, ecc.;
   • disturbi trofici (cataratta tetanica o opacizzazione del cristallino, aumentata fragilità di unghie, capelli, denti, disturbi trofici della pelle);
2. Segni elettromiografici (attività ripetitiva sotto forma di doppiette, triplette, multiplette durante l'ischemia del braccio in combinazione con iperventilazione).
3. Disturbi biochimici (in particolare elettrolitici) (ipocalcemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia, squilibrio degli ioni monovalenti e bivalenti).
4. Effetto della terapia mirata alla correzione dello squilibrio minerale (somministrazione di calcio, magnesio).

Va notato che la terapia della sindrome tetanica, la riduzione dell'aumentata eccitabilità neuromuscolare, che porta a una significativa regressione del dolore addominale, sono, a nostro avviso, una prova significativa della presenza di una connessione patogenetica tra tetania e dolore addominale, mentre non stiamo parlando di addominalegia sullo sfondo delle manifestazioni tetaniche.

La patogenesi del dolore addominale nella tetania è associata al fenomeno principale alla base delle manifestazioni cliniche: l'aumento dell'eccitabilità neuromuscolare. È stata stabilita una correlazione tra l'aumento dell'eccitabilità neuromuscolare e la comparsa di contrazioni e spasmi muscolari sia nella muscolatura striata che in quella liscia (forma viscerale di spasmofilia o tetania), con una violazione (puramente subclinica) dell'equilibrio minerale e con la disfunzione autonomica. In questo caso, diversi livelli del sistema nervoso (periferico, spinale, cerebrale) possono essere il "generatore" dell'aumento dell'eccitabilità neuromuscolare.

Il dolore addominale nei pazienti con sindrome da iperventilazione è stato notato da molti ricercatori. Il dolore addominale è stato recentemente identificato come una manifestazione clinica distinta nell'ambito dei disturbi da iperventilazione. Il dolore addominale è più spesso localizzato nella regione epigastrica, ha le caratteristiche dei "crampi gastrici" e per molti aspetti assomiglia al dolore descritto nella tetania. È importante sottolineare che la sindrome da dolore addominale si inserisce in un contesto clinico specifico, la cui considerazione aiuta a identificare la base fisiopatologica della sofferenza. Due varianti di questo contesto clinico si riscontrano più frequentemente nei pazienti. La prima è rappresentata da altri disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, brontolii addominali, stitichezza, diarrea, nodo alla gola). Un posto speciale tra queste è occupato da una manifestazione associata all'"invasione" di aria nel tratto gastrointestinale a causa dell'aumento della frequenza respiratoria e della deglutizione, caratteristica dei pazienti con sindrome da iperventilazione. Si tratta di una sensazione di gonfiore, flatulenza, eruttazioni di aria o cibo, aerofagia, sensazione di distensione allo stomaco, all'addome, pesantezza, pressione nella regione epigastrica. La seconda variante di fenomeni clinici è un disturbo di altri sistemi: disturbi emotivi, respiratori (mancanza d'aria, insoddisfazione nell'inalazione, ecc.), sensazioni spiacevoli provenienti dal cuore (dolore al cuore, palpitazioni, extrasistoli) e altri disturbi.

Nella struttura di numerose manifestazioni della sindrome da iperventilazione, si riscontrano spesso segni di aumentata eccitabilità neuromuscolare (tetania). Ciò è apparentemente associato all'identità di diverse caratteristiche della sindrome addominale, in particolare la natura crampiforme del dolore. Di grande importanza è l'analisi dell'"ambiente" sindromico delle manifestazioni dolorose, il test di iperventilazione, che riproduce una serie di disturbi presenti nei pazienti e assenti al momento dell'esame, un test positivo del "respiro in un sacchetto di cellophane", la presenza di sintomi di aumentata eccitabilità neuromuscolare e una diminuzione della concentrazione di anidride carbonica nell'aria alveolare.

La patogenesi del dolore addominale nel contesto dei disturbi da iperventilazione è associata a diversi meccanismi. La disfunzione vegetativa marcata è naturalmente accompagnata da una compromissione della motilità dello stomaco e dell'intestino, che porta a una netta diminuzione della soglia di percezione vegetativa. Questo fattore, insieme all'aumentata eccitabilità neuromuscolare e alle alterazioni umorali conseguenti all'iperventilazione (ipocapnia, alcalosi, squilibrio minerale, ecc.), determina la formazione di potenti impulsi intracettivi in condizioni di soglie ridotte (percezione vegetativa, sensoriale, dolorifica). I meccanismi sopra descritti, principalmente di natura biologica, in combinazione con una serie di caratteristiche psicologiche di natura affettiva e cognitiva, sono apparentemente alla base della formazione del dolore addominale nei pazienti con disturbi da iperventilazione.

Malattia periodica

Nel 1948, EM Reimanl descrisse 6 casi della malattia, che chiamò "malattia periodica". La malattia era caratterizzata da attacchi periodici di dolore acuto all'addome e alle articolazioni, accompagnati da un aumento della temperatura corporea. Tali sintomi duravano per diversi giorni, dopodiché scomparivano senza lasciare traccia, per poi ricomparire dopo qualche tempo.

La malattia periodica colpisce pazienti di quasi tutte le nazionalità, ma si manifesta più spesso in rappresentanti di determinati gruppi etnici, principalmente residenti nella regione mediterranea (armeni, ebrei, arabi). La variante addominale della malattia periodica è la principale e più evidente.

I parossismi di dolore addominale in questa malattia, oltre alla periodicità, presentano una certa stereotipia. Il quadro clinico caratteristico si manifesta con peculiari parossismi di dolore addominale, la cui intensità ricorda il quadro di un addome acuto. In questo caso, si sviluppa un quadro di sierosite diffusa (peritonite). La localizzazione del dolore può essere diversa (regione epigastrica, basso addome, ipocondrio destro, intorno all'ombelico o in tutto l'addome) e variare da un attacco all'altro. Un sintomo concomitante frequente del dolore addominale è l'aumento della temperatura, a volte fino a valori elevati (42 °C).

Un attacco addominale può essere accompagnato da manifestazioni emotive e vegetative fin dall'inizio o addirittura come precursori nell'85-90% dei pazienti. Queste includono sensazione di ansia, paura, malessere generale, cefalea pulsante, pallore o iperemia del viso, estremità fredde, sbadigli, poliuria, fluttuazioni della pressione sanguigna, dolore cardiaco, palpitazioni, sudorazione. Durante l'apice del parossismo, i pazienti sono costretti a letto a causa del forte dolore; i minimi movimenti aumentano il dolore. La palpazione rivela una forte tensione dei muscoli della parete addominale anteriore; si nota un sintomo di Shchetkin-Blumberg nettamente positivo.

Considerando che il dolore addominale, oltre alla febbre, può essere accompagnato anche da un aumento della VES e della leucocitosi, i pazienti con malattia periodica spesso (47,8%) si sottopongono a interventi chirurgici, alcuni dei quali (32,2%) ripetuti. In questi pazienti, l'addome è ricoperto da numerose cicatrici chirurgiche ("addome a carta geografica"), il che ha un certo valore diagnostico. A livello gastrointestinale, i pazienti sono spesso disturbati da nausea, vomito, defecazione profusa e altre manifestazioni. Un aspetto importante del dolore addominale nella malattia periodica è la durata dell'attacco: 2-3 giorni. La maggior parte dei pazienti segnala una serie di fattori che possono scatenare un attacco: emozioni negative, eccesso di lavoro, sofferenza dovuta a una malattia o a un intervento chirurgico, mestruazioni, consumo di determinati alimenti (carne, pesce, alcol), ecc.

I criteri principali per la diagnosi di dolore addominale nella malattia periodica si basano sull'analisi dell'attacco stesso: attacchi di dolore ritmicamente ricorrenti, la loro durata (2-3 giorni), la presenza di peritonite sierosa diffusa, pleurite, completa scomparsa del dolore nel periodo interictale. Ulteriori criteri per la malattia includono: insorgenza della malattia nella prima infanzia o durante la pubertà, predisposizione etnica e carico ereditario, complicanze con nefrosi amiloide, artropatie frequenti, alterazioni del decorso della malattia durante la gravidanza e l'allattamento, aumento della VES, leucocitosi, eosinofilia, disturbi autonomici, ecc.

Le malattie periodiche si distinguono dall'appendicite, dalla pancreatite, dalla colecistite, dalla porfiria, ecc.

L'eziologia e la patogenesi della malattia periodica sono ancora sconosciute. Numerose teorie (infettive, genetiche, immunologiche, endocrine, ipotalamiche, ecc.) riflettono apparentemente vari aspetti della patogenesi di questa malattia. I meccanismi di formazione dei sintomi si basano sulla periodica interruzione della permeabilità della parete vascolare e sulla formazione di versamenti sierosi, sierosite (peritonite, pleurite, raramente pericardite). Uno studio specifico degli aspetti neurologici della malattia periodica ha rivelato segni di disfunzione autonomica nei pazienti nel periodo interparossistico, microsintomatologia organica, che indica il coinvolgimento di strutture cerebrali profonde e la partecipazione di meccanismi ipotalamici nella patogenesi della malattia.

Dolore addominale associato a disturbi autonomici periferici (segmentali)

Le lesioni del plesso solare (solarite) con la comparsa di manifestazioni cliniche ben note, descritte dettagliatamente dai vegetologi nazionali, sono attualmente estremamente rare, praticamente una casistica. Tali descrizioni (ad eccezione di situazioni traumatiche e oncologiche) sono praticamente assenti nella letteratura mondiale. La pluriennale esperienza clinica del Centro Panrusso di Patologia del Sistema Nervoso Autonomo indica che nella maggior parte dei pazienti con diagnosi di "solarite", "solaralgia", "solaropatia", ecc., dopo un'attenta analisi, non sono stati riscontrati segni conclusivi di lesioni del plesso solare, né di lesioni di altri plessi vegetativi. La stragrande maggioranza di questi pazienti presenta dolori addominali di natura psicogena, emicrania addominale o dolore miofasciale, oppure manifestazioni addominali di iperventilazione e tetania. Le cause elencate di dolore possono essere sindromi cliniche indipendenti, ma il più delle volte sono componenti nella struttura di una sindrome psicovegetativa di natura permanente o (più spesso) parossistica.

Uno studio specifico sul dolore addominale prolungato e persistente, in assenza di segni di danno organico al sistema nervoso autonomo periferico e di disturbi organici somatici, ha permesso di stabilire un ruolo importante del fattore mentale nella genesi di tale dolore. Un'analisi approfondita della sfera mentale, del sistema nervoso autonomo e un'attenta misurazione dinamica delle soglie sensoriali e del dolore nel suddetto gruppo di pazienti, così come nei pazienti con patologie organiche del tratto gastrointestinale e nel gruppo di controllo, hanno permesso di identificare una serie di quadri caratteristici nella patogenesi del dolore addominale, dimostrando l'indubbia genesi psicovegetativa dei cosiddetti solariti. A ciò si aggiunge che uno studio adeguato del danno al sistema nervoso autonomo periferico richiederebbe l'impiego di test specifici moderni, descritti in dettaglio nella sezione dedicata ai metodi di studio dell'insufficienza autonomica periferica. Sintomi quali dolore nella regione epigastrica (permanente o parossistico), punti dolorosi “vegetativi”, “neuroinfezioni” sofferte in passato, ecc., non possono costituire un criterio serio per diagnosticare una “solarite” o una “solaralgia”, poiché sono situazioni naturali nei pazienti con sindrome psicovegetativa di natura psicogena.

Nella maggior parte dei casi, le lesioni del plesso solare sono essenzialmente sindromi da irritazione solare derivanti da varie patologie degli organi addominali e di altri apparati. Il cancro del pancreas e di altri organi addominali è spesso nascosto dietro i segni delle lesioni del plesso solare. Un'altra causa può essere un trauma in quest'area. Anche la tubercolosi e la sifilide possono colpire il plesso solare sia localmente che attraverso l'influenza tossica generalizzata.

Crisi tabetiche "gastriche". Nonostante lo stadio avanzato della sifilide, la tabe darsalis, sia piuttosto raro, un neurologo dovrebbe tenere presente anche questa patologia. La "crisi gastrica" di solito imita il dolore di un'ulcera gastrica, di una calcolosi biliare e renale, o persino di un'occlusione intestinale. Il dolore addominale di solito inizia senza un periodo prodromico, raggiungendo improvvisamente e rapidamente la sua massima intensità. Il dolore è molto forte, lancinante, tirante, "lacerante", crampiforme. Il più delle volte, il dolore è localizzato nella regione epigastrica, ma può irradiarsi all'ipocondrio sinistro o alla regione lombare e può essere diffuso. Intensificandosi periodicamente, il dolore può durare diversi giorni e poi interrompersi improvvisamente. Non vi è alcuna correlazione tra il dolore e l'assunzione di cibo e gli antidolorifici convenzionali non hanno effetto.

Con i parossismi di dolore addominale osservati, sono possibili anche altri disturbi gastrointestinali: nausea e vomito, che non alleviano le condizioni del paziente. La palpazione dell'addome è indolore, l'addome è morbido, tuttavia, durante la palpazione possono verificarsi contrazioni riflesse, o più precisamente mentali (ansia), dei muscoli addominali. Oltre al dolore addominale, si possono riscontrare dolori fugaci alle estremità.

Sono possibili anche disturbi generali e vegetativi multidimensionali, come astenia, ipertermia, tachicardia, ipotensione, talvolta svenimenti, oliguria, ecc. Gli studi sierologici e l'analisi dei sintomi neurologici sono importanti per riconoscere la natura dei dolori descritti, che possono indicare la presenza di segni nascosti o evidenti di danno luetico al sistema nervoso nel paziente.

La patogenesi dei parossismi di dolore nella tabe dorsale non è ancora del tutto compresa. Lesioni selettive delle colonne posteriori, delle radici posteriori e delle membrane del midollo spinale si riscontrano più spesso a livello toracico inferiore, lombare e sacrale (tabe inferiore). Il meccanismo di coinvolgimento delle colonne posteriori del midollo spinale rimane poco chiaro. Tra le ipotesi esistenti, l'idea più comune spiega il meccanismo di danno alle colonne posteriori attraverso la loro compressione nei siti di passaggio attraverso la pia madre dei processi proliferativi delle radici posteriori e delle membrane interessate. È possibile che questi processi organici interrompano i processi del sistema nocicettivo-antinocicettivo (secondo la teoria del gate control), creando una serie di condizioni per l'insorgenza di manifestazioni dolorose parossistiche.

La porfiria è un ampio gruppo di malattie di varia eziologia, basate su un disordine del metabolismo delle porfirine. Una delle varianti più comuni di porfiria è la porfiria acuta intermittente. Il sintomo principale di questa forma di malattia è la sindrome addominale: dolori addominali di tipo colico che si manifestano periodicamente e durano da diverse ore a diversi giorni. Al dolore possono presto aggiungersi vomito, stitichezza e, meno frequentemente, diarrea.

Patognomonica della porfiria è l'escrezione di urine rosse, la cui intensità dipende dalla gravità della malattia. Un'analisi specifica rivela una reazione positiva al porfobilinogeno nelle feci e all'uroporfirina nelle urine. Successivamente, compaiono vari segni di coinvolgimento del sistema nervoso.

La diagnosi di dolore addominale associato a porfiria si basa sulla combinazione di dolore intenso con manifestazioni mentali e neurologiche, alterazioni del colore delle urine (colore rosso in assenza di ematuria, reazione qualitativa positiva al porfobilinogeno), presenza di alterazioni cutanee, considerazione di fattori (assunzione di numerosi farmaci) che provocano gli attacchi e presenza di un'anamnesi familiare.

La diagnosi differenziale si effettua con il dolore addominale dovuto ad avvelenamento da piombo (colica da piombo), lo stato precomatoso dovuto a diabete mellito e la periarterite tardiva. Il quadro clinico di tutte queste condizioni è una combinazione di dolore addominale e danno al sistema nervoso (in particolare alla sua parte periferica). Tuttavia, una diagnosi corretta è possibile solo tenendo conto delle caratteristiche cliniche e dei dati paraclinici.

L'eziologia e la patogenesi della porfiria non sono state sufficientemente studiate. Le porfirie geneticamente determinate sono le più comuni. Si osservano anche lesioni più diffuse del sistema nervoso, sotto forma di poliradiculoneuropatia o addirittura encefalomielopoliradiculoneuropatia. Una caratteristica delle neuropatie è il loro deficit prevalentemente motorio. Gli arti superiori possono essere colpiti più gravemente di quelli inferiori e i muscoli prossimali più di quelli distali. È possibile una paresi dei muscoli facciali e oculari. In alcuni casi, si sviluppano crisi convulsive. In alcuni pazienti, può essere interessato il sistema muscolare (porfiria miopatica).

Dolore addominale di origine vertebrogenica

Il dolore addominale può essere associato a danni alle formazioni nervose (radici posteriori) di origine spondilogena. Il più delle volte si tratta di alterazioni degenerative della colonna vertebrale, ma possono essere presenti anche altre patologie (spondilosi, tubercolosi, tumori, alterazioni traumatiche della colonna vertebrale, ecc.).

Il dolore addominale non è diffuso, ma localizzato nella zona di innervazione di un particolare segmento del midollo spinale. Il più delle volte, il dolore è avvertito sulla superficie del corpo, nei muscoli addominali, ma può anche essere profondo, viscerale. Una caratteristica importante della sindrome dolorosa è la sua correlazione con il movimento del tronco. Alzarsi dal letto, piegarsi, raddrizzare il tronco, girarsi possono causare o esacerbare il dolore. Il dolore è anche strettamente correlato alle variazioni della pressione intra-addominale, che si manifestano durante la tosse, la defecazione, gli sforzi. Spesso il dolore può essere monolaterale, può essere associato a dolore lombare o alla schiena. Di norma, il dolore è permanente, può essere sordo e diventare acuto se provocato, ma il decorso del dolore può anche essere parossistico.

La sindrome addominale vertebrogena è specificamente considerata una delle sindromi più comuni di danno alla colonna vertebrale toracica e lombare. La sua frequenza oscilla dal 10 al 20% nei pazienti con osteocondrosi della colonna vertebrale. Le principali manifestazioni cliniche sono le stesse descritte sopra. Allo stesso tempo, si presta attenzione al fatto che il dolore sia di natura sordo, lancinante, lancinante o fastidioso. Oltre al dolore addominale, i pazienti lamentano solitamente limitazione del movimento nella sezione interessata della colonna vertebrale, sensazione di rigidità e rigidità.

Esistono tre tipi di sindrome addominale vertebrogenica: toracica, lombare e lombosacrale. Durante l'esame obiettivo dei pazienti, si possono rilevare alcune alterazioni nei muscoli della parete addominale: alterazioni del tono (ipotonia, ipertensione), zone di neuro-osteofibrosi. Di norma, i movimenti della colonna vertebrale sono limitati nei piani frontale e sagittale e possono essere presenti deformità vertebrali. Si riscontrano tensione dei muscoli paravertebrali e dolorabilità dei segmenti vertebrali-motori interessati. Le radiografie rivelano alterazioni degenerative. La diagnosi di dolore addominale di origine vertebrogenica si basa sulle caratteristiche cliniche del dolore: limitazione corrispondente a specifici segmenti, unilateralità, stretta correlazione con il movimento e fluttuazioni della pressione intra-addominale; presenza di segni di patologia vertebrogenica: alterazioni del tono, conformazione dei muscoli della parete addominale e della regione paravertebrale, limitazione del movimento. I risultati dell'esame radiografico sono importanti.

La comparsa di dolori addominali nell'osteocondrosi della colonna vertebrale si realizza attraverso meccanismi vegetativo-irritativi, reazioni visceromotorie, che determinano in larga misura la comparsa di alterazioni neurodistrofiche nei muscoli addominali.

La questione dei meccanismi patogenetici delle manifestazioni dolorose parossistiche è importante. Oltre alle reazioni locali e riflesse, le strutture cerebrali, in particolare quelle profonde, rivestono grande importanza, integrando le funzioni mentali, vegetative ed endocrino-umorali coinvolte nel fenomeno del dolore cronico in queste situazioni. Dolore addominale nelle malattie organiche del cervello e del midollo spinale. Il dolore addominale in una certa fase di sviluppo di una malattia neurologica può occupare un posto importante nelle manifestazioni cliniche della malattia. Il più delle volte, il dolore addominale può verificarsi in caso di sclerosi multipla, siringomielia e tumori cerebrali. Il dolore addominale acuto è stato descritto e si verifica anche in caso di encefalite acuta, lesioni vascolari del sistema nervoso, encefalopatia e altre malattie. In caso di danno al midollo spinale di qualsiasi eziologia (tumore, mielite, meningomielite, ecc.), il coinvolgimento delle radici può portare alla comparsa di dolore addominale, le cui caratteristiche sono state descritte nella sezione corrispondente. Il dolore addominale nei tumori del quarto ventricolo è molto intenso, accompagnato da vomito spontaneo senza precedente nausea (vomito cerebrale). I tumori della sede temporale (specialmente nell'insula) e parietale superiore possono causare grave dolore viscerale, più spesso epigastrico, in sede addominale. Il dolore addominale nella sclerosi multipla e nella siringomielia raramente si presenta come sindrome principale nelle manifestazioni cliniche; il più delle volte fa parte di disturbi neurologici piuttosto pronunciati. La diagnosi si basa sull'esclusione di una malattia somatica e sull'individuazione di una patologia del sistema nervoso. Il trattamento del dolore addominale è strettamente correlato al trattamento della patologia di base.

Dolore addominale nelle malattie gastrointestinali a eziologia poco chiara Negli ultimi anni, è diventato sempre più chiaro che i fattori mentali e la disfunzione autonomica svolgono un ruolo chiave nella patogenesi delle cosiddette malattie gastrointestinali inorganiche (funzionali). L'analisi della letteratura moderna su questo tema rivela due situazioni in cui la sindrome addominale può essere la principale o una delle principali manifestazioni della malattia. Si tratta della sindrome dell'intestino irritabile e della sindrome da dispepsia gastrica. Sebbene in gran parte identiche, queste due condizioni patologiche differiscono ancora l'una dall'altra. Sono unite da un'eziologia sconosciuta e da una patogenesi poco chiara. Dato l'indubbio ruolo dei meccanismi psicovegetativi nella patogenesi di entrambe le condizioni, la presenza di dolore addominale nelle loro manifestazioni cliniche suggerisce che la moderna vegetologia dovrebbe essere inclusa nell'analisi clinica e scientifica di queste condizioni.

La sindrome dell'intestino irritabile è una condizione patologica cronica caratterizzata da dolore addominale associato a disfunzione intestinale (diarrea, stitichezza) senza perdita di appetito e perdita di peso, della durata di almeno 3 mesi, in assenza di alterazioni organiche del tratto gastrointestinale che possano spiegare i disturbi presenti. Nella popolazione americana, la sindrome dell'intestino irritabile si verifica nell'8-17% dei soggetti esaminati e, tra i pazienti gastroenterologici, questa percentuale è significativamente più alta: 50-70. Il rapporto tra donne e uomini è di 1,5:1. La sindrome si manifesta più spesso nella terza decade di vita, sebbene non siano rari casi di malattia nell'infanzia e nell'età avanzata. La sindrome dolorosa è caratterizzata da una varietà di manifestazioni: da dolore sordo diffuso a dolore addominale acuto e spasmodico; da dolore addominale costante a parossistico. Negli adulti, il dolore è più spesso localizzato nel quadrante inferiore sinistro dell'addome, ma spesso nell'ipocondrio sinistro e destro, intorno all'ombelico (il dolore periombelicale è particolarmente tipico nei bambini); il dolore può anche essere diffuso. La durata degli episodi dolorosi varia da pochi minuti a diverse ore. Il dolore addominale può infastidire il paziente per tutto il giorno, ma non interferisce con l'addormentamento e il sonno. Il dolore parossistico è irregolare sia nella durata che nella durata. Nel 90% dei casi, il dolore è accompagnato da disfunzione intestinale (diarrea o stitichezza). La diarrea è possibile con aumento del dolore e indipendentemente dalle manifestazioni dolorose.

Diversi autori distinguono addirittura due varianti della sindrome dell'intestino irritabile: una con predominanza di dolore e una con predominanza di diarrea. Al mattino, i pazienti evacuano più volte (3-4 volte). In presenza di stitichezza, le feci possono assomigliare a "feci di pecora", avere un volume ridotto e l'atto della defecazione è doloroso. L'appetito, di norma, non ne risente, il peso corporeo non cambia. Alcuni pazienti presentano intolleranza a diversi alimenti.

Sono presenti astenia, lievi disturbi depressivi e ansiosi, segni di disfunzione vegetativa. Gli esami endoscopici rivelano iperalgesia delle mucose del colon sigmoideo. L'esame radiografico rivela uno stato spastico di vari tratti dell'intestino.

La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile si basa su studi clinici e paraclinici. Nelle pubblicazioni moderne dedicate a questo problema, i seguenti criteri diagnostici sono i più diffusi tra i medici, con una certa attenzione all'individuazione delle basi psicosomatiche della sofferenza:

1. Presenza di dolore addominale senza alterazioni organiche del tratto gastrointestinale.
2. Disturbi intestinali (diarrea con feci molli o stitichezza con feci piccole, sferiche e a forma di pillola, simili alle "feci di pecora").
3. Le manifestazioni cliniche sono costanti o intermittenti e durano più di 3 mesi.
4. L'assenza di altre patologie nel paziente che potrebbero spiegare la genesi dei disturbi presenti.

L'eziologia e la patogenesi non sono chiare. Alterazioni mentali sotto forma di ansia e disturbi depressivi si verificano nel 70-90% dei pazienti con sindrome dell'intestino irritabile. I segni di disturbo di panico in questi pazienti scompaiono durante il trattamento con antidepressivi, contemporaneamente alla normalizzazione della funzione gastrointestinale, il che indica l'esistenza di una correlazione tra queste due condizioni. Esistono anche alcune evidenze sul ruolo dei meccanismi di iperventilazione nella patogenesi della sindrome dell'intestino irritabile.

La dispepsia è definita come dolore addominale, fastidio o nausea che si verificano in modo intermittente, durano almeno un mese, non sono associati all'esercizio fisico e non si risolvono entro 5 minuti di riposo [Talley N., Piper D., 1987].

La dispepsia non ulcerosa è una dispepsia in cui l'esame clinico dettagliato non rivela alterazioni organiche e la panendoscopia esclude ulcera peptica acuta o cronica, esofagite e tumori maligni.

La dispepsia essenziale è stata definita come dispepsia non ulcerosa in cui la malattia delle vie biliari è stata esclusa mediante esame radiologico, la sindrome dell'intestino irritabile e il reflusso gastroesofageo sono stati esclusi mediante criteri clinici e non sono state riscontrate altre malattie o disturbi gastrointestinali che potessero spiegare le manifestazioni cliniche.

Esistono anche altre definizioni di dispepsia, come ad esempio quella che la inserisce nel quadro della sindrome da indigestione, un disturbo dei processi di digestione nella cavità dello stomaco, dell'intestino tenue o dell'intestino crasso.

La sindrome dolorosa nella dispepsia è in gran parte identica al dolore nella sindrome dell'intestino irritabile. Di solito si associa a una sensazione di pesantezza, pressione e pienezza nella regione epigastrica dopo i pasti, eruttazioni di aria o cibo, uno sgradevole sapore metallico in bocca e talvolta una diminuzione dell'appetito. I pazienti sono inoltre disturbati da brontolii, versamenti e aumento della peristalsi. Diarrea e talvolta stitichezza si sviluppano più spesso. Tali disturbi, nonostante arrechino fastidio ai pazienti, causando loro numerose sofferenze e disturbi astenici e vegetativi, non influenzano significativamente le loro attività sociali in generale.

Oltre a discutere i fattori che causano alterazioni dell'attività enzimatica a seguito di patologie pregresse (gastrite, duodenite, enterite, colite), grande importanza viene attribuita agli effetti psicogeni. È stato dimostrato che i meccanismi psicosomatici possono influenzare il tono e le funzioni motorie del tratto gastrointestinale, causando disturbi di varia natura.

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