Emodinamica nell'ipertensione portale

Grandi progressi nello studio della circolazione sanguigna nell'ipertensione portale sono stati ottenuti studiando modelli animali. Un modello di questo tipo è stato creato, ad esempio, legando la vena porta o il dotto biliare nei ratti o inducendo la cirrosi con la somministrazione di tetracloruro di carbonio. Lo sviluppo dell'ipertensione portale è dovuto a un aumento sia della resistenza vascolare che del flusso ematico portale. Il principale disturbo emodinamico è l'aumento della resistenza al flusso ematico nella vena porta. Può essere di natura meccanica, dovuto a un'alterazione dell'architettura epatica e alla formazione di noduli nella cirrosi o in caso di ostruzione della vena porta. Inoltre, può essere causato da altri fattori intraepatici, come la collagenizzazione dello spazio di Disse, il rigonfiamento degli epatociti e l'aumento della resistenza nelle collaterali porto-sistemiche. L'aumento intraepatico della resistenza al flusso ematico nella vena porta può essere dinamico. Pertanto, i miofibroblasti possono rilasciarsi, così come le cellule endoteliali dei sinusoidi e le cellule che contengono proteine contrattili che possono causare uno "spasmo".

Con la diminuzione della pressione portale dovuta allo sviluppo di collaterali che drenano il sangue dalla vena porta alle vene centrali, l'ipertensione portale è mantenuta da un aumento del flusso sanguigno nel sistema venoso portale dovuto alla circolazione iperdinamica. Non è chiaro se tale violazione della circolazione iperdinamica sia causa o conseguenza dell'ipertensione portale, o entrambe le cose contemporaneamente. Più grave è l'insufficienza epatocellulare, più pronunciata è la circolazione iperdinamica. Inoltre, la gittata cardiaca aumenta e si sviluppa una vasodilatazione generalizzata. La pressione arteriosa rimane normale o diminuisce.

La dilatazione dei vasi degli organi interni è il fattore più importante che supporta la circolazione sanguigna iperdinamica. Il flusso sanguigno attraverso la vena azygos aumenta. L'aumento del flusso sanguigno verso la mucosa gastrica causa la dilatazione dei suoi capillari; la gastroscopia rivela alterazioni congestive nella mucosa. L'aumento del flusso sanguigno nella vena porta aumenta la pressione transmurale nelle vene varicose dell'esofago. Questo aumento si verifica in tutte le vene, sia nella vena porta che nelle collaterali. Tuttavia, la quantità di sangue che entra nel fegato diminuisce. La circolazione sanguigna iperdinamica negli organi interni è determinata da una combinazione di molti fattori; è probabilmente determinata dal rapporto tra fattori vasodilatatori e vasocostrittori. Queste sostanze possono essere prodotte negli epatociti, o essere da essi distrutte in modo insufficiente, o non raggiungere affatto gli epatociti, formandosi nell'intestino e passando attraverso shunt venosi intra- o extraepatici.

Le endotossine e le citochine, prodotte principalmente nell'intestino, svolgono un importante ruolo stimolante. Sotto l'influenza dell'endotossina, l'ossido nitrico (NO) e l'endotelina-1 vengono sintetizzati nell'endotelio vascolare.

L'NO è un potente mediatore di breve durata del rilassamento vascolare. Viene prodotto a partire dalla L-arginina dall'enzima NO sintetasi, indotto da endotossine e citochine. Questa reazione è inibita dagli analoghi dell'arginina; nella cirrosi indotta nei ratti, è stato riscontrato un aumento significativo della sensibilità a queste sostanze, la cui introduzione provoca un aumento della pressione nella vena porta.

L'endotelina-1 è un vasocostrittore e i suoi elevati livelli ematici nella cirrosi svolgono probabilmente un ruolo importante nel mantenimento di una pressione arteriosa normale. In fegati di ratto isolati, è stato dimostrato in vivo che causa uno "spasmo" sinusoidale e un aumento della pressione portale.

La prostaciclina è un potente vasodilatatore prodotto dall'endotelio della vena porta. Potrebbe svolgere un ruolo fondamentale nell'alterare la circolazione sanguigna nell'ipertensione portale causata da epatopatia cronica.

Il glucagone è secreto dalle cellule alfa del pancreas e viene inattivato nel fegato. L'iperglucagonemia nella cirrosi è probabilmente dovuta allo shunt della vena porta. In quantità fisiologiche, il glucagone non ha proprietà vasoattive, ma in concentrazioni farmacologiche può dilatare i vasi sanguigni. Probabilmente non è il fattore principale nel mantenimento della circolazione sanguigna iperdinamica nelle malattie epatiche.

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