Encefalopatia discircolatoria - Diagnosi

Diagnosi di insufficienza cerebrovascolare

Per diagnosticare l'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, è necessario stabilire una correlazione tra le manifestazioni cliniche e la patologia dei vasi cerebrali. Per la corretta interpretazione delle alterazioni rilevate, è fondamentale un'accurata raccolta anamnestica, una valutazione del decorso pregresso della malattia e l'osservazione dinamica dei pazienti. È fondamentale tenere presente la relazione inversa tra la gravità dei disturbi e dei sintomi neurologici e il parallelismo dei segni clinici e paraclinici durante la progressione dell'insufficienza vascolare cerebrale.

È consigliabile utilizzare test clinici e scale che tengano conto delle manifestazioni cliniche più comuni di questa patologia (valutazione dell'equilibrio e dell'andatura, identificazione dei disturbi emotivi e di personalità, test neuropsicologici).

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Anamnesi

Nella raccolta dell'anamnesi di pazienti affetti da determinate patologie vascolari, è necessario prestare attenzione alla progressione dei disturbi cognitivi, ai cambiamenti emotivi e personali, ai sintomi neurologici focali con la graduale formazione di sindromi espanse. L'identificazione di questi dati in pazienti a rischio di sviluppare un ictus o che hanno già subito un ictus e attacchi ischemici transitori (TIA), con un alto grado di probabilità, consente di sospettare un'insufficienza cerebrovascolare cronica, soprattutto negli anziani.

Dall'anamnesi è importante rilevare la presenza di cardiopatia ischemica, infarto del miocardio, angina pectoris, aterosclerosi delle arterie periferiche degli arti, ipertensione arteriosa con danni agli organi bersaglio (cuore, reni, cervello, retina), alterazioni dell'apparato valvolare delle camere cardiache, disturbi del ritmo cardiaco, diabete mellito e altre patologie.

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Esame fisico

L'esame obiettivo consente di identificare patologie del sistema cardiovascolare. È necessario determinare l'integrità e la simmetria della pulsazione nei vasi principali e periferici degli arti e della testa, nonché la frequenza e il ritmo delle fluttuazioni del polso. La pressione arteriosa deve essere misurata a tutti e quattro gli arti. È necessario auscultare il cuore e l'aorta addominale per rilevare soffi e disturbi del ritmo cardiaco, nonché le arterie principali della testa (vasi del collo), il che consente di determinare il rumore al di sopra di questi vasi, indicativo della presenza di un processo stenotico.

Le stenosi aterosclerotiche si sviluppano solitamente nei tratti iniziali dell'arteria carotide interna e nella zona di biforcazione dell'arteria carotide comune. Tale localizzazione delle stenosi consente di udire il rumore sistolico durante l'auscultazione dei vasi del collo. In caso di rumore a monte del vaso, il paziente deve essere indirizzato a un esame ecografico duplex delle arterie principali della testa.

Ricerca di laboratorio

L'obiettivo principale della ricerca di laboratorio è chiarire le cause dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica e i suoi meccanismi patogenetici. Viene esaminato un esame del sangue clinico, che riflette il contenuto di piastrine, eritrociti, emoglobina, ematocrito, leucociti con formula leucocitaria espansa. Vengono studiate le proprietà reologiche del sangue, lo spettro lipidico, il sistema di coagulazione del sangue e il contenuto di glucosio nel sangue. Se necessario, vengono eseguiti ulteriori test per escludere vasculiti specifiche, ecc.

Ricerca strumentale

Il compito dei metodi strumentali è quello di chiarire il livello e il grado di danno ai vasi e alla materia cerebrale, nonché di identificare eventuali patologie di base. Questi obiettivi vengono risolti utilizzando registrazioni ECG ripetute, oftalmoscopia, ecocardiografia (se indicato), spondilografia cervicale (se si sospetta una patologia del sistema vertebro-basilare), metodi di esame ecografico (ecografia Doppler delle principali arterie della testa, scansione duplex e triplex dei vasi extracranici e intracranici).

La valutazione strutturale della materia cerebrale e delle vie del liquido cerebrospinale viene eseguita utilizzando metodi di imaging (RM). Per identificare fattori eziologici rari, viene eseguita un'angiografia non invasiva, che consente di identificare anomalie vascolari e di determinare lo stato dei circoli collaterali.

Un ruolo importante è dato alle tecniche di esame ecografico, che consentono di rilevare sia disturbi del flusso ematico cerebrale sia alterazioni strutturali della parete vascolare, che possono causare stenosi. Le stenosi sono generalmente divise in emodinamicamente significative e non significative. Se si verifica una diminuzione della pressione di perfusione distale al processo stenotico, ciò indica un restringimento critico o emodinamicamente significativo del vaso, che si sviluppa con una riduzione del lume arterioso del 70-75%. In presenza di placche instabili, spesso riscontrate in caso di diabete mellito concomitante, un'occlusione del lume arterioso inferiore al 70% sarà emodinamicamente significativa. Ciò è dovuto al fatto che in presenza di una placca instabile sono possibili embolie arteriose ed emorragie nella placca, con un aumento del suo volume e del grado di stenosi.

I pazienti con tali placche, così come con stenosi emodinamicamente significative, devono essere indirizzati a un chirurgo vascolare per decidere sulla questione del ripristino chirurgico del flusso sanguigno nelle arterie principali della testa.

Non bisogna dimenticare gli accidenti cerebrovascolari ischemici asintomatici, che vengono rilevati solo con l'utilizzo di metodi di esame aggiuntivi in pazienti senza disturbi e manifestazioni cliniche. Questa forma di insufficienza cerebrovascolare cronica è caratterizzata da lesioni aterosclerotiche delle principali arterie della testa (con placche, stenosi), infarti cerebrali "silenziosi", alterazioni diffuse o lacunari della sostanza bianca cerebrale e atrofia del tessuto cerebrale in individui con lesioni vascolari.

Si ritiene che l'insufficienza circolatoria cerebrale cronica sia presente nell'80% dei pazienti con lesioni stenotiche delle principali arterie della testa. Ovviamente, questo indicatore può raggiungere un valore assoluto se si esegue un adeguato esame clinico e strumentale per identificare i segni di ischemia cerebrale cronica.

Considerando che l'insufficienza cerebrovascolare cronica colpisce principalmente la sostanza bianca del cervello, si preferisce la risonanza magnetica (RM) alla TC. La RM nei pazienti con insufficienza cerebrovascolare cronica rivela alterazioni diffuse nella sostanza bianca, atrofia cerebrale e alterazioni focali nel cervello.

La risonanza magnetica mostra leucoaraiosi periventricolare (rarefazione, riduzione della densità tissutale), che riflette l'ischemia della sostanza bianca cerebrale; idrocefalo interno ed esterno (dilatazione dei ventricoli e dello spazio subaracnoideo), causato dall'atrofia del tessuto cerebrale. Possono essere rilevate piccole cisti (lacune), grandi cisti e gliosi, indicative di pregressi infarti cerebrali, compresi quelli clinicamente "silenti".

È opportuno sottolineare che non tutti i segni elencati sono considerati specifici; è errato diagnosticare l'insufficienza cerebrovascolare basandosi solo su metodi di esame diagnostico per immagini.

Diagnosi differenziale dell'insufficienza cerebrovascolare

I disturbi sopra menzionati, caratteristici delle fasi iniziali dell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica, possono manifestarsi anche in processi oncologici, in varie malattie somatiche, essere un riflesso del periodo prodromico o della "coda" astenica delle malattie infettive, far parte del complesso sintomatico di disturbi mentali borderline (nevrosi, psicopatia) o di processi mentali endogeni (schizofrenia, depressione).

Anche i segni di encefalopatia sotto forma di danno cerebrale multifocale diffuso sono considerati aspecifici. Le encefalopatie sono solitamente definite in base al principale segno eziopatogenetico (post-ipossico, post-traumatico, tossico, infettivo-allergico, paraneoplastico, dismetabolico, ecc.). L'encefalopatia discircolatoria deve essere spesso differenziata da quella dismetabolica, inclusi i processi degenerativi.

L'encefalopatia dismetabolica causata da disturbi del metabolismo cerebrale può essere primaria, derivante da un difetto metabolico congenito o acquisito nei neuroni (leucodistrofia, processi degenerativi, ecc.), o secondaria, quando i disturbi del metabolismo cerebrale si sviluppano sullo sfondo di un processo extracerebrale. Si distinguono le seguenti varianti di encefalopatia metabolica secondaria (o dismetabolica): epatica, renale, respiratoria, diabetica, con grave insufficienza multiorgano.

La diagnosi differenziale dell'insufficienza cerebrovascolare con diverse malattie neurodegenerative, che solitamente comportano deterioramento cognitivo e manifestazioni neurologiche focali, pone notevoli difficoltà. Queste malattie includono l'atrofia multisistemica, la paralisi sopranucleare progressiva, la degenerazione corticobasale, il morbo di Parkinson, la malattia diffusa a corpi di Lewy, la demenza frontotemporale e il morbo di Alzheimer. Distinguere tra morbo di Alzheimer e insufficienza cerebrovascolare è spesso tutt'altro che semplice: l'insufficienza cerebrovascolare spesso innesca la malattia di Alzheimer subclinica. In oltre il 20% dei casi, la demenza negli anziani è di tipo misto (vascolare-degenerativa).

L'encefalopatia discircolatoria deve essere differenziata da forme nosologiche quali tumore cerebrale (primario o metastatico), idrocefalo normoteso manifestato da atassia, disturbi cognitivi, compromissione del controllo delle funzioni pelviche, disbasia idiopatica con compromissione del software di deambulazione e della stabilità.

È necessario tenere presente la presenza di pseudodemenza (la sindrome demenziale scompare in concomitanza con il trattamento della malattia di base). Di norma, questo termine viene applicato ai pazienti con grave depressione endogena, in cui non solo l'umore peggiora, ma anche l'attività motoria e intellettuale si indebolisce. È proprio questo fatto che ha dato origine all'inclusione del fattore temporale nella diagnosi di demenza (la persistenza dei sintomi per più di 6 mesi), poiché i sintomi della depressione si attenuano entro questo periodo. Probabilmente, questo termine può essere applicato anche ad altre patologie con disturbi cognitivi reversibili, in particolare nell'encefalopatia dismetabolica secondaria.

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