Encefalopatia epatica - Cause.

Malattie e lesioni epatiche acute.

1. Epatite virale acuta A, B, C, D, E, G.
2. Epatite virale acuta causata dai virus herpes, mononucleosi infettiva, Coxsackie, morbillo, citomegalovirus.
3. Leptospirosi itterica (malattia di Vasiliev-Weil).
4. Danni al fegato dovuti a rickettsiosi, micoplasma, infezioni fungine (nei casi gravi con danni generalizzati a tutti gli organi).
5. Setticemia con ascessi epatici e colangite purulenta.
6. La sindrome di Reye è una malattia epatica che provoca lo sviluppo di insufficienza epatica nei bambini di età compresa tra 6 settimane e 16 anni, 3-7 giorni dopo un'infezione virale delle vie respiratorie superiori.
7. Intossicazione da alcol.
8. Epatite indotta da farmaci.
9. Danni al fegato causati da tossine industriali e di produzione, tossine miste, aflatossine.
10. Disturbo circolatorio epatico acuto (trombosi venosa epatica acuta).
11. Steatosi epatica acuta in gravidanza (sindrome di Sheehan).
12. Insufficienza cardiaca.
13. Avvelenamento da funghi velenosi.

Malattie epatiche croniche.

1. Epatite cronica (con un alto grado di attività).
2. Cirrosi epatica (stadi avanzati della malattia).
3. Malattie ereditarie del metabolismo degli acidi biliari (colestasi intraepatica progressiva - malattia di Bieler; linfedema ereditario con colestasi ricorrente; sindrome cerebroepatorenale; sindrome di Zellweger).
4. Emocromatosi.
5. Degenerazione epatolenticolare (malattia di Wilson-Konovalov).

Tumori maligni del fegato.

I fattori che provocano lo sviluppo dell'encefalopatia epatica includono:

• consumo di alcol e farmaci ad effetto epatotossico e cerebrotossico (ipnotici, sedativi, tubercolostatici, citostatici, analgesici, ecc.);
• anestesia;
• interventi chirurgici;
• formazione di un'anastomosi portocavale - in questo caso, l'ammoniaca e altre sostanze cerebrotossiche entrano dall'intestino direttamente nel flusso sanguigno, bypassando il fegato;
• infezione esogena ed endogena: in questo caso si verifica un aumento delle reazioni cataboliche, che porta all'accumulo di azoto endogeno, aumento della sintesi di ammoniaca; inoltre, l'ipertermia e l'ipossia, che sono manifestazioni di infezione, contribuiscono all'intossicazione;
• emorragia gastrointestinale: il sangue versato è un substrato per la formazione di ammoniaca e altre cerebrotossine; inoltre, ipovolemia, shock, ipossia compromettono la funzione di escrezione dell'azoto da parte dei reni e, quindi, contribuiscono ad un aumento del contenuto di ammoniaca nel sangue;
• assunzione di proteine in eccesso con gli alimenti, che costituiscono un substrato per la sintesi di ammoniaca e di altre cerebrotossine;
• paracentesi con evacuazione di una grande quantità di liquido ascitico - la perdita di elettroliti e proteine provoca e aggrava l'encefalopatia epatica;
• uso eccessivo di diuretici, diuresi profusa accompagnata da diminuzione della circolazione sanguigna negli organi vitali, ipovolemia, ipokaliemia, alcalosi, azotemia prerenale; l'azotemia spontanea si verifica a causa dell'aumento della circolazione enteroepatica dell'urea;
• insufficienza renale;
• alcalosi metabolica, in cui aumenta la diffusione attiva dell'ammoniaca non legata attraverso la barriera emato-encefalica;
• stitichezza - la sintesi e l'assorbimento di ammoniaca e altre cerebrotossine nell'intestino aumentano a causa dello sviluppo di disbiosi e disturbi digestivi;
• sviluppo di trombosi della vena porta nei pazienti con cirrosi epatica, aggiunta di peritonite, significativa attivazione del processo patologico nel fegato.

Altri fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'encefalopatia

I pazienti con encefalopatia epatica sono estremamente sensibili ai sedativi, pertanto il loro uso dovrebbe essere evitato se possibile. Se si sospetta un sovradosaggio di tali farmaci da parte del paziente, è necessario somministrare un antagonista appropriato. Se il paziente non può essere mantenuto a letto e necessita di essere calmato, vengono prescritte piccole dosi di temazepam o oxazepam. Morfina e paraldeide sono assolutamente controindicate. Clordiazepossido ed emineurina sono raccomandati per i pazienti affetti da alcolismo con imminente coma epatico. I pazienti con encefalopatia sono controindicati all'assunzione di farmaci che notoriamente causano coma epatico (ad esempio aminoacidi e diuretici per uso orale).

La carenza di potassio può essere compensata con succhi di frutta e cloruro di potassio effervescente o a lenta dissoluzione. In terapia d'urgenza, il cloruro di potassio può essere aggiunto alle soluzioni endovenose.

Levodopa e bromocriptina

Se l'encefalopatia portosistemica è associata a un disturbo delle strutture dopaminergiche, il ripristino delle riserve di dopamina nel cervello dovrebbe migliorare le condizioni dei pazienti. La dopamina non attraversa la barriera emato-encefalica, ma il suo precursore, la levodopa, può farlo. Nell'encefalopatia epatica acuta, questo farmaco può avere un effetto attivante temporaneo, ma è efficace solo in un numero limitato di pazienti.

La bromocriptina è un agonista specifico del recettore della dopamina ad azione prolungata. Somministrata in aggiunta a una dieta ipoproteica e al lattulosio, migliora lo stato clinico e i dati psicometrici ed elettroencefalografici nei pazienti con encefalopatia portosistemica cronica. La bromocriptina può essere un farmaco prezioso per pazienti selezionati con encefalopatia portale cronica difficilmente trattabile, resistente alla restrizione proteica alimentare e al lattulosio, che si è sviluppata nel contesto di una compensazione stabile della funzionalità epatica.

Flumazenil

Questo farmaco è un antagonista del recettore delle benzodiazepine e produce un miglioramento temporaneo, variabile ma evidente in circa il 70% dei pazienti con encefalopatia epatica associata a insufficienza epatica o cirrosi. Studi randomizzati hanno confermato questo effetto e hanno dimostrato che il flumazenil può interferire con l'azione dei ligandi agonisti del recettore delle benzodiazepine che si formano in situ nel cervello in caso di insufficienza epatica. Il ruolo di questo gruppo di farmaci nella pratica clinica è attualmente in fase di studio.

Aminoacidi a catena ramificata

Lo sviluppo dell'encefalopatia epatica è accompagnato da una variazione del rapporto tra aminoacidi a catena ramificata e aminoacidi aromatici. Le infusioni di soluzioni contenenti un'elevata concentrazione di aminoacidi a catena ramificata vengono utilizzate per trattare l'encefalopatia epatica acuta e cronica. I risultati ottenuti sono estremamente contraddittori. Ciò è probabilmente dovuto all'utilizzo di diversi tipi di soluzioni di aminoacidi in tali studi, alle diverse vie di somministrazione e alle differenze nei gruppi di pazienti. L'analisi di studi controllati non ci consente di parlare in modo univoco dell'efficacia della somministrazione endovenosa di aminoacidi a catena ramificata nell'encefalopatia epatica.

Dato l'elevato costo delle soluzioni di aminoacidi per via endovenosa, è difficile giustificarne l'uso nell'encefalopatia epatica quando i livelli ematici di aminoacidi a catena ramificata sono elevati.

Nonostante alcuni studi dimostrino che gli aminoacidi a catena ramificata somministrati per via orale sono efficaci nel trattamento dell'encefalopatia epatica, l'efficacia di questo trattamento costoso resta controversa.

Occlusione dello shunt

La rimozione chirurgica dello shunt porto-cavale può determinare la regressione della grave encefalopatia porto-sistemica sviluppatasi dopo il suo posizionamento. Per evitare emorragie ricorrenti, la mucosa esofagea può essere sezionata prima di eseguire questo intervento. In alternativa, lo shunt può essere chiuso utilizzando tecniche chirurgiche radiologiche con l'introduzione di un palloncino o di una spirale d'acciaio. Queste tecniche possono essere utilizzate anche per chiudere gli shunt splenorenali spontanei.

Applicazione del fegato artificiale

Nei pazienti con cirrosi epatica in coma, non vengono utilizzati trattamenti complessi con fegato artificiale. Questi pazienti sono in stato terminale o escono dal coma senza questi metodi. Il trattamento con fegato artificiale è discusso nella sezione sull'insufficienza epatica acuta.

Trapianto di fegato

Questo metodo potrebbe rappresentare la soluzione definitiva al problema dell'encefalopatia epatica. Un paziente affetto da encefalopatia da 3 anni ha mostrato un netto miglioramento entro 9 mesi dal trapianto. Un altro paziente con degenerazione epatocerebrale cronica e paraplegia spastica ha mostrato un miglioramento significativo dopo il trapianto di fegato ortotopico.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'encefalopatia epatica acuta nei pazienti con cirrosi epatica

Squilibri elettrolitici

• Diuretici
• Vomito
• Diarrea

Sanguinamento

• Vene varicose dell'esofago e dello stomaco
• ulcere gastroduodenali
• Rotture nella sindrome di Mallory-Weiss

Preparativi

• Smettere di bere alcolici

Infezioni

• Peritonite batterica spontanea
• infezioni del tratto urinario
• Infezione broncopolmonare

Stipsi

Alimenti ricchi di proteine

Un altro fattore comune è il sanguinamento gastrointestinale, principalmente dovuto alla dilatazione delle vene esofagee. Alimenti ricchi di proteine (o sangue nelle emorragie gastrointestinali) e la soppressione della funzionalità epatica causata dall'anemia e dalla riduzione del flusso ematico epatico contribuiscono allo sviluppo del coma.

I pazienti con encefalopatia acuta non tollerano bene gli interventi chirurgici. La disfunzione epatica peggiora a causa della perdita di sangue, dell'anestesia e dello shock.

L'eccesso acuto di alcol contribuisce allo sviluppo del coma a causa della soppressione delle funzioni cerebrali e dell'epatite alcolica acuta. Oppiacei, benzodiazepine e barbiturici sopprimono l'attività cerebrale; la durata della loro azione è prolungata a causa del rallentamento dei processi di disintossicazione nel fegato.

Lo sviluppo dell'encefalopatia epatica può essere facilitato da malattie infettive, soprattutto nei casi in cui queste siano complicate da batteriemia e peritonite batterica spontanea.

Il coma può verificarsi a causa dell'ingestione di cibi ad alto contenuto proteico o di stitichezza prolungata.

Lo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare con stent (TIPS) favorisce o peggiora l'encefalopatia epatica nel 20-30% dei pazienti. Questi dati variano a seconda dei gruppi di pazienti e dei criteri di selezione. Per quanto riguarda l'effetto degli shunt stessi, la probabilità di sviluppare encefalopatia è maggiore quanto maggiore è il loro diametro.

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