Encefalopatia portosistemica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'encefalopatia portosistemica è una sindrome neuropsichiatrica reversibile che si sviluppa nei pazienti con shunt portosistemico. I sintomi dell'encefalopatia portosistemica sono principalmente neuropsichiatrici (ad es. confusione, tremore flapping, coma). La diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche. Il trattamento dell'encefalopatia portosistemica di solito prevede l'eliminazione della causa acuta, la limitazione dell'apporto proteico nella dieta e la somministrazione di lattulosio per via orale.

Il termine "encefalopatia portosistemica" riflette meglio la fisiopatologia della condizione rispetto a encefalopatia epatica o coma epatico, ma tutti e tre i termini sono usati in modo intercambiabile.

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Cause dell'encefalopatia portosistemica

L'encefalopatia portosistemica può verificarsi nell'epatite fulminante causata da infezioni virali, farmaci o tossine, ma è più comune nella cirrosi o in altre malattie croniche in cui si formano collaterali portosistemici significativi a causa dell'ipertensione portale. L'encefalopatia si verifica dopo uno shunt portosistemico, come l'anastomosi tra la vena porta e la vena cava [anastomosi portocavale o shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)].

Nei pazienti con epatopatia cronica, gli episodi acuti di encefalopatia sono solitamente scatenati da cause che possono essere corrette. Le più comuni sono lo stress metabolico (ad esempio, infezioni; squilibrio elettrolitico, in particolare ipopotassiemia; disidratazione; uso di diuretici), condizioni che aumentano l'assorbimento intestinale di proteine (ad esempio, emorragia gastrointestinale, dieta iperproteica) e deprimenti aspecifici del SNC (ad esempio, alcol, sedativi, analgesici).

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Fisiopatologia dell'encefalopatia portosistemica

Lo shunt portosistemico determina il rilascio di metaboliti nella circolazione sistemica che devono essere eliminati dal fegato e sono tossici per il cervello, in particolare per la corteccia. Le sostanze specifiche che causano tossicità cerebrale non sono note. L'ammoniaca, un prodotto della digestione delle proteine, svolge un ruolo importante, ma anche altri fattori [ad esempio, alterazioni nei recettori cerebrali delle benzodiazepine e nella neurotrasmissione dell'acido gamma-amminobutirrico (GABA)] possono contribuire. I livelli sierici di aminoacidi aromatici sono solitamente elevati e quelli di aminoacidi ramificati sono bassi, ma è improbabile che questi rapporti causino encefalopatia.

Sintomi dell'encefalopatia portosistemica

I sintomi e le manifestazioni dell'encefalopatia tendono a svilupparsi progressivamente. Finché non si verifica una moderata compromissione delle funzioni cerebrali, i segni di encefalopatia sono solitamente lievi. L'aprassia costruttiva, in cui il paziente non è in grado di riprodurre un semplice schema (come una stella), si sviluppa precocemente. Eccitazione e mania possono svilupparsi o meno. Un caratteristico tremore "svolazzante" (asterixis) viene rilevato se il paziente tiene le braccia tese con i polsi piegati verso il basso. I deficit neurologici sono solitamente simmetrici. Le manifestazioni neurologiche nel coma riflettono solitamente una disfunzione emisferica diffusa bilaterale. I segni di disfunzione del tronco encefalico si sviluppano solo con la progressione del coma, spesso diverse ore o giorni prima della morte. Un odore di muffa e dolciastro nell'alito (odore epatico dalla bocca) può essere osservato indipendentemente dallo stadio dell'encefalopatia.

Diagnosi di encefalopatia portosistemica

La diagnosi è solitamente clinica, ma ulteriori esami possono essere utili. I test psicometrici possono rivelare lievi anomalie neuropsichiatriche che possono aiutare a verificare i primi segni di encefalopatia. I livelli di ammoniaca servono generalmente come marcatore di laboratorio per l'encefalopatia, ma non sono né specifici né altamente sensibili e non indicano la gravità dell'encefalopatia. L'EEG mostra tipicamente un'attività diffusa a onde deboli anche in caso di encefalopatia lieve e può essere sufficientemente sensibile da essere specifico per un'encefalopatia precoce. L'esame del liquido cerebrospinale è solitamente superfluo; l'unica anomalia costante è un lieve aumento delle proteine.

La diagnosi differenziale deve escludere altre potenziali patologie che possono causare manifestazioni simili (ad esempio infezioni, ematoma subdurale, ipoglicemia, intossicazione). Se l'encefalopatia porto-sistemica è confermata, è necessario chiarire la causa della sua progressione.

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Trattamento dell'encefalopatia portosistemica

Nei casi lievi, l'eliminazione della causa si traduce solitamente nella remissione dell'encefalopatia. Il secondo obiettivo della terapia è l'eliminazione dei prodotti digestivi tossici dall'organismo, obiettivo che si ottiene con diversi metodi. L'intestino deve essere ripulito mediante un clistere o, più comunemente, mediante la somministrazione orale di sciroppo di lattulosio, che può essere utilizzato per l'alimentazione tramite sondino nei pazienti in coma. Questo disaccaride sintetico è un detergente osmotico. Abbassa anche il pH del colon, riducendo la formazione di ammoniaca nelle feci. Il dosaggio iniziale (30-45 ml per via orale tre volte al giorno) deve essere aggiustato in modo che il paziente evacuisca due o tre volte al giorno. Anche le proteine alimentari devono essere eliminate (20-40 g al giorno sono consentiti nei casi moderati) e la mancanza di calorie viene compensata con carboidrati per via orale o endovenosa.

La sedazione peggiora l'encefalopatia e dovrebbe essere evitata se possibile. Nel coma dovuto a epatite fulminante, un'attenta gestione infermieristica e dietetica, insieme alla prevenzione e al trattamento delle complicanze, aumentano le possibilità di sopravvivenza. Glucocorticoidi ad alto dosaggio, exsanguinotrasfusioni e altre misure complesse volte a eliminare le tossine circolanti di solito non migliorano l'esito. Il peggioramento clinico si verifica a causa del rapido sviluppo dell'insufficienza epatica e i pazienti possono essere salvati solo dal trapianto di fegato.

Altri trattamenti, tra cui levodopa, bromocriptina, flumazenil, benzoato di sodio, trasfusioni di aminoacidi a catena ramificata, cheto-analoghi di aminoacidi essenziali e prostaglandine, si sono rivelati inefficaci. I risultati ottenuti con sofisticati sistemi di filtrazione del plasma (fegato artificiale) sono incoraggianti, ma richiedono ulteriori studi.

Prognosi dell'encefalopatia portosistemica

Nella malattia epatica cronica, la rimozione della causa dell'encefalopatia di solito ne determina la remissione senza sequele neurologiche persistenti. Alcuni pazienti, in particolare quelli con shunt porto-cavale o TIPS, necessitano di una terapia farmacologica permanente; raramente si sviluppano compromissione extrapiramidale irreversibile o paraparesi spastica. Il coma (encefalopatia di stadio 4) nell'epatite fulminante è fatale nell'80% dei pazienti, nonostante la terapia intensiva; anche la combinazione di insufficienza epatica cronica progressiva ed encefalopatia porto-sistemica è spesso fatale.

Stadi clinici dell'encefalopatia portosistemica

Palcoscenico	Sfera cognitiva e comportamento	Funzione neuromuscolare
0 (subclinico)	Perdita asintomatica delle capacità cognitive	Assente
1	Disturbi del sonno; difficoltà di concentrazione; depressione; ansia o irritabilità	Voce monotona; tremore; calligrafia scadente; aprassia costruttiva
2	Sonnolenza; disorientamento; scarsa memoria a breve termine; disturbi comportamentali	Atassia; disartria; tremore intermittente; automatismo (sbadigli, sbattimenti di ciglia, suzione)
3	Sonnolenza; confusione; amnesia; rabbia; paranoia o altri comportamenti strani	Nistagmo; rigidità muscolare; iper- o iporeflessia
4	Coma	Pupille dilatate; riflessi oculocefalici o oculovestibolari; postura decerebrata

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