Farmaci utilizzati in rianimazione e in alcune condizioni di emergenza

Per ripristinare la circolazione sanguigna spontanea, è necessario iniziare la somministrazione di farmaci e la terapia infusionale il più presto possibile. L'elenco dei farmaci attualmente utilizzati nelle misure di rianimazione primaria è relativamente limitato.

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Adrenalina

Adrenomimetico, utilizzato principalmente nella rianimazione cardiopolmonare e cerebrale. Migliora il flusso ematico coronarico e cerebrale, aumenta l'eccitabilità e la contrattilità miocardica, restringe i vasi periferici.

L'obiettivo della terapia è raggiungere un'emodinamica spontanea e stabile con una pressione sistolica di almeno 100-110 mmHg. Contribuisce a ripristinare il ritmo durante l'asistolia e la dissociazione elettromeccanica, nonché a convertire la fibrillazione ventricolare a onde piccole in una a onde grandi.

La dose iniziale di adrenalina è di 1 mg (1 ml di soluzione allo 0,1%) per via endovenosa. Gli intervalli tra le somministrazioni di adrenalina sono di 3-5 minuti. Per la somministrazione intratracheale, la dose di adrenalina è di 3 mg (per 7 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio).

Dopo il ripristino della funzione cardiaca, sussiste un elevato rischio di recidiva di fibrillazione ventricolare a causa di un'inadeguata perfusione coronarica. Per questo motivo, l'adrenalina viene utilizzata come supporto inotropo a una dose di 1-10 mcg/min.

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Vasopressina

La vasopressina (ormone antidiuretico - ADH) è un ormone prodotto dall'ipofisi posteriore. Viene secreta quando l'osmolarità del plasma sanguigno aumenta e quando il volume del liquido extracellulare diminuisce.

Aumenta il riassorbimento di acqua da parte dei reni, aumentando la concentrazione dell'urina e riducendone il volume escreto. Ha anche diversi effetti sui vasi sanguigni e sul cervello.

Secondo i risultati degli studi sperimentali, la vasopressina favorisce il ripristino dell'attività cardiaca e della perfusione coronarica.

Oggi la vasopressina è considerata una possibile alternativa all'adrenalina.

È stato dimostrato che il livello di vasopressina endogena è significativamente più elevato negli individui rianimati con successo rispetto a quelli deceduti.

Viene somministrato in sostituzione della prima o della seconda somministrazione di adrenalina, per via endovenosa, una volta alla dose di 40 mg. Se inefficace, non viene più utilizzato: si raccomanda di passare alla somministrazione di adrenalina.

Nonostante i promettenti risultati della ricerca, gli studi multicentrici non sono riusciti a dimostrare un aumento della sopravvivenza ospedaliera con l'uso di vasopressina. Pertanto, il Consenso Internazionale del 2005 ha concluso che "attualmente non vi sono prove convincenti a favore o contro l'uso della vasopressina in alternativa o in combinazione con l'adrenalina in qualsiasi ritmo durante la RCP".

Cordarone

Farmaco antiaritmico di classe III (inibitore della ripolarizzazione). Possiede inoltre effetti antianginosi, vasodilatatori coronarici, bloccanti alfa e beta-adrenergici e ipotensivi. L'effetto antianginoso del farmaco è dovuto all'effetto vasodilatatore coronarico, antiadrenergico e alla riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno.

Ha un effetto inibitorio sui recettori alfa e beta-adrenergici senza svilupparne il blocco completo. Riduce la sensibilità all'iperstimolazione del sistema nervoso simpatico, riduce il tono dei vasi coronarici, aumenta il flusso ematico coronarico; rallenta la frequenza cardiaca e aumenta le riserve energetiche del miocardio (grazie all'aumento del contenuto di creatina solfato, adenosina e glicogeno). Riduce la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa sistemica quando somministrato per via endovenosa. L'effetto antiaritmico è dovuto all'effetto sui processi elettrofisiologici nel miocardio, prolunga il potenziale d'azione dei cardiomiociti, aumentando il periodo refrattario effettivo di atri, ventricoli, nodo AV, fascio di fibre di His e Purkinje e ulteriori vie di conduzione dell'eccitazione. Bloccando i canali del sodio "veloci" inattivati, ha effetti caratteristici degli agenti antiaritmici di classe I. Inibisce la depolarizzazione lenta (diastolica) della membrana delle cellule del nodo del seno, causando bradicardia, inibisce la conduzione AV (effetto degli antiaritmici di classe IV).

L'efficacia del cordarone nella rianimazione è stata confermata da numerosi studi. È considerato il farmaco di scelta nei pazienti con fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare refrattaria a tre scariche iniziali di defibrillazione.

Viene somministrato per via endovenosa in bolo alla dose di 300 mg per 20 ml di glucosio al 5%. Si raccomanda inoltre di effettuare un'infusione di mantenimento alla velocità di 1 mg/min ^-1 per 6 ore (successivamente 0,5 mg/min ^-1 ). È possibile una somministrazione aggiuntiva di 150 mg del farmaco in caso di recidiva di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare.

Bicarbonato di sodio

È una soluzione tampone (pH 8,1) utilizzata per correggere gli squilibri acido-base.

Viene utilizzato sotto forma di soluzioni al 4,2 e all'8,4% (la soluzione di bicarbonato di sodio all'8,4% è detta molare, poiché 1 ml contiene 1 mmol di Na e 1 mmol di HCO2).

Attualmente, l'uso del bicarbonato di sodio durante la rianimazione è limitato perché la somministrazione incontrollata del farmaco può causare alcalosi metabolica, portare all'inattivazione dell'adrenalina e a una diminuzione dell'efficacia della defibrillazione elettrica.

Si sconsiglia l'uso fino al ripristino dell'autonomia cardiaca. Ciò è dovuto al fatto che l'acidosi associata all'introduzione di bicarbonato di sodio si riduce solo se la CO2 formata durante la sua dissociazione viene eliminata attraverso i polmoni. In caso di inadeguatezza del flusso ematico polmonare e della ventilazione, la CO2 aumenta l'acidosi extracellulare e intracellulare.

Le indicazioni per la somministrazione del farmaco includono iperkaliemia, acidosi metabolica, sovradosaggio di antidepressivi triciclici e antidepressivi. Il bicarbonato di sodio viene somministrato alla dose di 0,5-1,0 mmol/kg se la rianimazione dura più di 15-20 minuti.

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Cloruro di calcio

L'uso di preparati di calcio nella rianimazione cardiopolmonare è limitato a causa del possibile sviluppo di lesioni da riperfusione e interruzione della produzione di energia.

La somministrazione di preparati di calcio durante le misure di rianimazione è indicata in presenza di ipocalcemia, iperkaliemia e sovradosaggio di calcio antagonisti.

Viene somministrato in dosi pari a 5-10 ml di una soluzione al 10% (2-4 mg/kg o) in 5-10 minuti (10 ml di una soluzione al 10% contengono 1000 mg del farmaco).

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Solfato di atropina

Il solfato di atropina appartiene al gruppo dei farmaci anticolinergici. La capacità dell'atropina di legarsi ai recettori colinergici è spiegata dalla presenza nella sua struttura di un frammento che la rende correlata alla molecola del ligando endogeno, l'acetilcolina.

La principale caratteristica farmacologica dell'atropina è la sua capacità di bloccare i recettori colinergici M; agisce anche (sebbene in modo molto più debole) sui recettori colinergici H. L'atropina è quindi un bloccante non selettivo dei recettori colinergici M. Bloccando i recettori colinergici M, li rende insensibili all'acetilcolina prodotta nella regione delle terminazioni dei nervi parasimpatici (colinergici) postganglionari. Diminuisce il tono del nervo vago, aumenta la conduzione atrioventricolare, riduce la probabilità di fibrillazione ventricolare dovuta a ipoperfusione nella bradicardia grave e aumenta la frequenza cardiaca nel blocco atrioventricolare (ad eccezione del blocco atrioventricolare completo). L'atropina è indicata per l'asistolia, l'attività cardiaca senza polso con una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al secondo e la bradisistolia*.

* Secondo le linee guida ERC e AHA del 2010, l'atropina non è raccomandata per il trattamento dell'arresto cardiaco/asistolia ed è esclusa dall'algoritmo di terapia intensiva per il mantenimento dell'attività cardiovascolare nell'arresto cardiaco.

Attualmente non vi sono prove convincenti che l'atropina svolga un ruolo significativo nel trattamento dell'asistolia. Tuttavia, le linee guida ERC e AHA del 2005 ne hanno raccomandato l'uso perché la prognosi per il trattamento dell'asistolia è estremamente sfavorevole. Pertanto, l'uso di atropina non può peggiorare la situazione.

La dose raccomandata per l'asistolia e l'attività elettrica senza polso con una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto è di 3 mg. Il farmaco viene somministrato una sola volta. Le raccomandazioni sulla frequenza di somministrazione del farmaco sono ora cambiate: si propone di limitarne la somministrazione a una singola dose di 3 mg per via endovenosa. Questa dose è sufficiente a bloccare l'attività vagale nei pazienti adulti. Una fiala da 1 ml di soluzione di atropina allo 0,1% contiene 1 mg di farmaco.

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Lidocaina

L'attività antiaritmica del farmaco è dovuta all'inibizione della fase 4 (depolarizzazione diastolica) nelle fibre di Purkinje, alla riduzione dell'automatismo e alla soppressione dei focolai di eccitazione ectopici. Non influenza la velocità di depolarizzazione rapida (fase 0) o la riduce leggermente. Aumenta la permeabilità delle membrane agli ioni potassio, accelera il processo di ripolarizzazione e accorcia il potenziale d'azione. Non modifica l'eccitabilità del nodo senoatriale, ha scarso effetto sulla conduttività e sulla contrattilità miocardica. Se somministrato per via endovenosa, agisce rapidamente e per breve tempo (10-20 minuti).

La lidocaina aumenta la soglia per lo sviluppo della fibrillazione ventricolare, arresta la tachicardia ventricolare, favorisce la conversione della fibrillazione ventricolare in tachicardia ventricolare ed è efficace nelle extrasistoli ventricolari (frequenti, politopiche, extrasistoli di gruppo e alloritmie).

Attualmente, viene considerato un'alternativa al cordarone solo quando quest'ultimo non è disponibile. La lidocaina non deve essere somministrata dopo il cordarone. La somministrazione combinata di questi due farmaci comporta un rischio concreto di potenziamento della debolezza cardiaca e di manifestazione di un'azione proaritmica.

Una dose di carico di lidocaina di 80-100 mg (1,5 mg/kg) viene somministrata per via endovenosa tramite flusso a getto. Dopo aver ottenuto la circolazione spontanea, viene somministrata un'infusione di mantenimento di lidocaina alla dose di 2-4 mg/min.

Solfato di magnesio

Il solfato di magnesio ha un effetto antiaritmico in caso di squilibrio idroelettrolitico (ipomagnesemia, ecc.). Il magnesio è un componente importante dei sistemi enzimatici dell'organismo (il processo di formazione di energia nel tessuto muscolare) ed è necessario per la trasmissione neurochimica (inibizione del rilascio di acetilcolina e riduzione della sensibilità delle membrane postsinaptiche).

Viene utilizzato come agente antifibrillatorio aggiuntivo in caso di arresto circolatorio dovuto a ipomagnesemia. È il farmaco di scelta per la tachicardia ventricolare (torsione di punta - tachicardia da piroetta) (Fig. 4.1).

L'ipomagnesemia è spesso associata all'ipokaliemia, che può anch'essa causare arresto cardiaco.

Il solfato di magnesio viene somministrato in bolo endovenoso di 1-2 g in 1-2 minuti. Se l'effetto non è sufficiente, è indicata la somministrazione ripetuta della stessa dose dopo 5-10 minuti (una fiala da 10 ml al 25% contiene 2,5 g di farmaco).

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Soluzioni di glucosio

Attualmente, l'infusione di glucosio è sconsigliata durante la rianimazione perché penetra nell'area ischemica del cervello, dove entra nel metabolismo anaerobico e viene scomposto in acido lattico. L'accumulo locale di lattato nel tessuto cerebrale ne aumenta il danno. È preferibile utilizzare soluzione fisiologica o soluzione di Ringer. Dopo la rianimazione, è necessario monitorare attentamente la glicemia.

Sono necessari ulteriori studi per determinare il livello soglia di glucosio che richiede la somministrazione di insulina e l'intervallo accettabile di concentrazioni target di glucosio nel sangue.