Ferite: cosa devo sapere su di esse?

Le ferite sono danni meccanici aperti ai tessuti molli e agli organi interni (nel caso di ferite penetranti) con violazione della loro integrità, accompagnati da lacerazioni e sanguinamento.

Le ferite sono il tipo più comune di lesione aperta e rappresentano il 47-50% di tutti i traumi d'urgenza; la gestione e la guarigione delle ferite occupano il 70% del tempo lavorativo di chirurghi e traumatologi.

Per quanto riguarda le lesioni agli organi interni, la maggior parte dei traumatologi tende a differenziare i concetti. Il termine "ferita" si riferisce al danno causato da un oggetto tagliente o perforante (ferita a polmoni, cuore, fegato). Il danno dovuto all'impatto con un oggetto duro e contundente o a un colpo dell'organo stesso (ad esempio, un polmone contro la parete toracica al momento della lesione) è considerato una "rottura". La distruzione massiva dei tessuti degli organi interni, con emorragie estese, è definita "schiacciamento".

Le tipologie di ferite sono molteplici e comprendono diverse posizioni. La classificazione rientra nella categoria internazionale ed è definita "da lavoro".

1. A seconda della natura della lesione, le ferite si dividono in intenzionali (chirurgiche) e accidentali (traumatiche).
2. A seconda del tipo di strumento utilizzato, si distinguono le seguenti tipologie di ferite: da taglio, da taglio, da contusione, da lacerazione, da morso, da arma da fuoco, da schiacciamento, da scalpo.
3. In relazione alle cavità corporee, le ferite possono essere non penetranti (superficiali) e penetranti in cavità (pleuriche, pericardiche, addominali, ecc.). Le ferite penetranti si dividono in due gruppi: senza danni agli organi interni e con lesioni agli organi interni.
4. In base all'infezione, i tipi di ferita sono definiti come: asettiche, inflitte in sala operatoria (intenzionali); infette primarie, inflitte da un oggetto non sterile, durante le prime 12-24 ore dopo la lesione, quando la microflora introdotta è esposta a fattori di difesa locali (enzimi, fagociti, ecc.), che la mantengono in uno stato latente o possono bloccarla completamente; ferite purulente, quando la microflora si sviluppa liberamente nella ferita sotto forma di infiammazione purulenta.
5. A seconda della presenza di complicazioni, le ferite si dividono in semplici e complicate. Le complicazioni includono: danni ai vasi principali, ai nervi, ferite penetranti, in particolare con danni agli organi interni, lesioni a ossa, muscoli e tendini, shock, emorragia, ferite multiple e combinate.

Cause della ferita

A seconda della natura del danno tissutale, le ferite vengono classificate come ferite da taglio, da taglio, da puntura, da contusione, da lacerazione, da morso, da avvelenamento e da arma da fuoco.

• Le ferite da taglio sono causate da oggetti affilati (ad esempio, rasoio, coltello). I bordi delle ferite sono uniformi e lisci. La ferita è superficiale e aperta. Il fondo della ferita è leggermente danneggiato, a meno che non si tratti di un grosso vaso o nervo, ad esempio sul collo. Le ferite da taglio sono le più favorevoli alla guarigione.
• Le ferite da taglio sono il risultato dell'impatto con un oggetto affilato ma pesante (ascia, sciabola) e hanno una presentazione clinica simile alle ferite da taglio. Una caratteristica distintiva è la distruzione più significativa del fondo della ferita. Di solito, i tendini, i muscoli e persino le ossa adiacenti risultano danneggiati.
• Le ferite da punta si verificano a seguito di ferite con oggetti lunghi, affilati e sottili (coltello, affilacoltelli, punteruolo, ecc.). Si tratta spesso di ferite estremamente pericolose, poiché una piccola ferita, a volte puntiforme, non si allarga, non sanguina e si ricopre rapidamente di una crosta. Allo stesso tempo, l'oggetto che ferisce può danneggiare i polmoni, l'intestino, il fegato e, dopo un certo tempo, possono verificarsi anemia, pneumotorace o peritonite.
• Le ferite contuse sono il risultato dell'impatto con un oggetto contundente (un bastone, una bottiglia). I bordi della ferita sono schiacciati, così come i tessuti della ferita stessa. Questi ultimi sono intrisi di sangue, di colore scuro, non sanguinano o sanguinano poco. I vasi visibili sono trombizzati.
• Le lacerazioni si verificano quando un oggetto relativamente affilato scivola lungo la superficie cutanea, esercitando una pressione aggiuntiva. La ferita ha una forma irregolare, con lembi simili a quelli del cuoio capelluto, e sanguina. La distruzione del tessuto sottostante dipende dalla forza esercitata sul proiettile lesionante. Le lacerazioni, come le ferite contusive, hanno solitamente un processo di guarigione prolungato a causa della necrosi del tessuto distrutto e della suppurazione nella ferita.
• Le ferite avvelenate si verificano quando entrano in contatto con sostanze velenose (veleno di serpente, sostanze tossiche).
• La differenza tra le ferite da arma da fuoco e tutte le altre ferite risiede nella specificità del proiettile che ferisce, nel canale della ferita e nel decorso del processo della ferita.

A seconda della causa della lesione, le ferite si dividono in chirurgiche e accidentali.

In base alla contaminazione microbica, le ferite si dividono in asettiche e contaminate microbicamente.

In relazione alle cavità chiuse del corpo umano (cranio, torace, addome, articolazioni), si distinguono ferite penetranti e non penetranti. Le ferite penetranti sono quelle che provocano un danno alla membrana sierosa interna che riveste la cavità (dura madre, pleura parietale, peritoneo parietale, membrana sinoviale).

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Sintomi della ferita

I sintomi delle ferite dipendono dalla natura della ferita, dal proiettile che ha provocato la ferita, dalle sue dimensioni, dal danno a cavità e organi interni, dal danno all'integrità di vasi sanguigni, nervi e ossa. Si distinguono in sintomi locali e generali.

I sintomi locali includono dolore, ferita aperta, sanguinamento e disfunzione del segmento danneggiato. I sintomi generali includono segni di una complicazione della lesione (ad esempio, anemia, shock, peritonite, ecc.).

Il corso del processo di guarigione delle ferite

In una ferita pulita, con un buon contatto tra i lembi, questi si incollano tra loro. Gli elementi cellulari morti e i batteri vengono assorbiti, si verifica una maggiore proliferazione di cellule del tessuto connettivo, che col tempo si trasformano in una cicatrice. Questa collega saldamente le pareti della ferita precedente: è così che la ferita guarisce per prima intenzione.

Se si è formata una diastasi tra le pareti della ferita o si è sviluppata un'infezione purulenta, la ferita guarisce lentamente, riempiendosi gradualmente di granulazioni dal fondo. Questa è la guarigione per seconda intenzione.

Nel processo di guarigione delle ferite purulente è opportuno distinguere le seguenti fasi: infiammazione, formazione e maturazione del tessuto di granulazione, epitelizzazione.

La selezione degli stadi, nonostante la loro sequenza specifica, è condizionale, poiché è impossibile tracciare una linea netta tra la fine di uno stadio e l'inizio dell'altro. Di solito, il tessuto di granulazione compare dopo 48 ore. Dopo la scomparsa della reazione infiammatoria, inizia il processo di trasformazione, proliferazione dei fibroblasti e formazione di nuovo tessuto: il processo di rigenerazione riparativa. Durante tutta la reazione infiammatoria, a partire dal momento del danno tissutale, si osservano fenomeni proliferativi o produttivi (riproduzione di elementi cellulari). Questi fenomeni sono particolarmente pronunciati nelle fasi avanzate dell'infiammazione. Con la crescita del tessuto di granulazione, si forma e matura il tessuto connettivo, i fenomeni infiammatori si attenuano e si verifica l'epitelizzazione dai bordi della ferita fino al suo fondo.

Caratteristiche cliniche e diagnosi delle ferite

A seconda della natura dell'arma lesiva, la cui identificazione è obbligatoria ai fini dell'indagine, ogni tipo di ferita presenta caratteristiche specifiche che devono essere non solo note ai fini della diagnosi differenziale, ma anche correttamente descritte.

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Ferite da puntura

Sono causate da qualsiasi oggetto affilato di forma stretta e lunga (coltello, coltello finlandese, punteruolo, cacciavite, forbici, ecc.). La loro caratteristica è che la loro profondità supera le dimensioni esterne. Le ferite da punta, nella maggior parte dei casi, che penetrano in cavità con lesioni agli organi interni o in formazioni profonde dei tessuti molli (fascio neurovascolare, tendine, muscolo), presentano un canale di accesso stretto. Il più delle volte si infettano, poiché si creano le condizioni ottimali per lo sviluppo della microflora. A seconda dell'affilatura e della forma dell'oggetto che ferisce, i bordi della ferita possono essere lisci e netti, lineari (coltello, coltello finlandese), arrotondati (punteruolo, rinforzo), smerlati o a forma di stella (cacciavite, forbici), ecc. A seconda dell'affilatura dell'oggetto, i bordi della ferita possono essere privi di emorragia o presentare lievi emorragie e abrasioni. Le pareti della ferita presentano la stessa caratteristica. Ma il fondo della ferita può essere qualsiasi e non è visibile. Per questo motivo, quando una vittima con una ferita da arma da taglio si reca dal medico, la revisione deve essere eseguita con particolare attenzione.

Ferite da taglio

Vengono praticate con un oggetto affilato (un coltello finlandese, un rasoio, ecc.) parallelamente alla superficie corporea con un movimento lineare. Pertanto, tali ferite hanno una forma lineare, le dimensioni esterne sono maggiori della profondità e il fondo è chiaramente visibile. I bordi e le pareti della ferita sono lisci, trasparenti, senza emorragie e schiacciamenti, e il fondo è liscio e trasparente. Queste lesioni sono tra le più favorevoli in termini di trattamento e guarigione.

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Ferite da taglio

Sono inflitte da un oggetto affilato di grande massa cinetica, con un unico colpo tagliente (un'ascia, una mannaia, una pala, una sciabola, ecc.). Sono caratterizzate da una notevole profondità, spesso con l'amputazione di un segmento dell'arto (ad esempio, le dita). I bordi e le pareti hanno una forma lineare, sono lisci, ma la nitidezza dipende dall'affilatura dell'oggetto che ha inflitto la ferita. Se l'oggetto è affilato, i bordi e le pareti della ferita sono lisci e netti. Se l'oggetto è smussato, i bordi della ferita saranno abrasi, con aree di emorragia, la cui zona di solito non è estesa, il che dipende dall'affilatura dell'oggetto. Sul fondo, facilmente visibile, sono presenti delle tacche che corrispondono alle dentellature presenti sull'oggetto che ha inflitto la ferita; queste devono essere misurate e descritte con precisione per il successivo esame forense e l'identificazione dell'arma.

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Ferite laceranti

Vengono applicate con un oggetto appuntito, uncinato o frastagliato, parallelo alla superficie corporea. Ciò provoca una rottura della pelle e del tessuto sottocutaneo. Sono superficiali, di forma lineare. I bordi sono irregolari (smerlati), poco definiti a causa delle abrasioni. Le pareti sono irregolari, con aree emorragiche. Il fondo della ferita è emorragico e irregolare.

Ferite contuse

Vengono applicati con un oggetto duro e contundente ad alta energia cinetica (un bastone, un mattone, una pietra, una bottiglia). Di per sé sono superficiali, ma a causa dell'elevata energia cinetica dell'agente, spesso causano danni agli organi interni: in caso di ferite alla testa, danni al cervello, al torace, ai polmoni e al cuore.

Il tipo di ferita può essere molto diverso, dipende dalla forma dell'arma, dal suo peso, dalla forza con cui è stato sferrato il colpo e dalla direzione del colpo. La caratteristica distintiva è l'estesa emorragia, l'abrasione e lo schiacciamento dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita. Se la ferita viene inflitta con un colpo diretto, perpendicolare alla superficie del corpo, il suo aspetto segue i contorni dell'arma che ha ferito. In questo caso, si verifica uno schiacciamento dei tessuti molli, uniforme su tutta la profondità. I bordi possono essere di varie forme: quadrati, a stella, lineari; tutto dipende dalla forma dell'oggetto che ha inflitto la ferita.

Se il colpo viene applicato con un certo angolo, si forma un'azione tangenziale. I tessuti molli essenzialmente scoppiano sotto l'influenza della forza. La forma dei bordi dipende dall'angolo, dall'applicazione della forza. Quando una ferita viene applicata con un angolo superiore a 30 gradi rispetto alla superficie corporea (un colpo al termine dell'energia cinetica), i bordi della ferita hanno una formula triangolare con la base nel punto in cui inizia l'applicazione della forza. Quando la forza viene applicata con un angolo inferiore a 30 gradi rispetto alla superficie corporea o parallelamente ad essa (ad esempio, quando si colpisce con un bastone, una frusta, un flagello, come si dice: "a strappo"), i bordi della ferita sono smerlati, hanno una forma lineare, ma la loro profondità è irregolare; la parte centrale della ferita è sempre più profonda.

Ferite da morso

Sono inflitte da un animale o da una persona. Sembrano ferite lacerate, ma una caratteristica distintiva è la presenza di segni di denti. Possono esserci difetti tissutali fino al taglio dello scalpo o all'amputazione, ad esempio, di un dito, quando una porzione di pelle e tessuti molli viene strappata.

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Ferite schiacciate

Sono rari nella pratica, ma si tratta di uno dei tipi di lesioni più gravi, poiché si formano quando un arto viene schiacciato.

Ferite da arma da fuoco

Le ferite da arma da fuoco sono classificate come un gruppo a sé stante in base alla loro specificità, gravità delle lesioni, complicazioni, caratteristiche delle procedure di assistenza e gestione, esiti sfavorevoli. In base al tipo di arma, si distinguono in: proiettile, pallini, schegge. In base alla natura del canale della ferita: passante, cieco, tangenziale. Le ferite da arma da fuoco sono classificate come le più difficili da diagnosticare, trattare e descrivere, poiché sono spesso accompagnate da danni agli organi interni, fratture ossee, danni ai fasci neurovascolari, presenza di corpi estranei che causano suppurazione e massiva distruzione dei tessuti molli.

Nelle ferite da proiettile, il foro d'ingresso ha una forma rotonda con bordi irregolari e poco definiti a causa di abrasioni ed emorragie. La distanza da cui è stato sparato il colpo è di grande importanza. A una distanza fino a un metro o in caso di colpo a bruciapelo, si nota una zona di ustioni e inclusioni di polvere da sparo attorno alla ferita; la loro estensione è determinata dalla distanza e dal calibro dell'arma, e devono essere misurate con precisione e descritte chiaramente. A distanze maggiori, queste alterazioni non vengono notate.

Nelle ferite da schegge, il foro d'ingresso assomiglia a uno lacerato, ma con un'ampia area di emorragia e schiacciamento dei tessuti, ed è inoltre caratterizzato dalla presenza di un canale della ferita.

Le ferite da proiettile e schegge presentano tre strati: il canale della ferita vero e proprio, pieno di detriti tissutali, corpi estranei e residui dell'oggetto che ha causato la ferita (proiettile o scheggia); la zona di schiacciamento tissutale, da 2 a 5 volte più ampia del canale della ferita; la zona di concussione molecolare, da 5 a 10 volte più ampia del canale della ferita. Questi tessuti diventano gradualmente necrotici e vengono rigettati, creando il rischio di grave suppurazione.

Le ferite da arma da fuoco sono caratterizzate da molteplici fori di ingresso puntiformi, spesso con bordi smerlati, piccole aree di emorragia e schiacciamento attorno ad essi. Le ferite da arma da fuoco sono anche accompagnate da fratture e danni agli organi interni.

Regole per descrivere le ferite

Diagnosticare una ferita non è un problema, ma deve essere descritta da un professionista per il successivo esame forense, poiché il medico che presta assistenza alla vittima la vede nella sua forma "naturale" per la prima e l'ultima volta. I seguenti requisiti sono imposti per la descrizione delle ferite.

• La localizzazione è indicata dal segmento anatomico del corpo: testa, viso, collo, torace, tronco, ecc.
• La posizione è specificata con punti di riferimento anatomici (ad esempio, nella zona del torace, a destra, nel quarto spazio intercostale, lungo la linea emiclaveare; nella zona della coscia sinistra, lungo la superficie interna, 6 cm sopra l'articolazione del ginocchio, ecc.).
• Vengono indicate le dimensioni della ferita: 2 per 5 cm, ecc. Se è visibile il fondo della ferita, viene annotata la terza dimensione: la profondità (fino a 2 cm).
• Vengono descritti la forma e il tipo di ferite: lineari, rotonde, a stella, ovali, a mezzaluna, triangolari, ecc.
• Viene indicata la direzione lungo l'asse longitudinale del corpo: obliqua, longitudinale, trasversale.
• Vengono descritti i bordi: lisci, irregolari (smerlati), netti o poco netti, la presenza di abrasioni e schiacciamenti, emorragie, le loro dimensioni, le caratteristiche di forma e colore delle contusioni.
• Le pareti vengono descritte nello stesso modo dei bordi: lisce, irregolari, presenza di schiacciamenti ed emorragie.
• Fondo della ferita: è necessario un esame e una descrizione approfonditi. In alcuni casi, se non visibile, è necessario dissezionare la ferita fino al fondo per l'esame e la revisione. In caso di ferite che penetrano in cavità, è necessario eseguire interventi chirurgici o esami endoscopici per descrivere: il decorso del canale della ferita, le condizioni del fondo e il danno agli organi interni, nonché un intervento chirurgico simultaneo volto all'emostasi e alla rimozione del danno.

Il fondo può essere liscio, irregolare, presentare ponti, schiacciamenti, emorragie, corpi estranei, danni agli strati sierosi, che indicano la sua penetrazione nelle cavità. È necessario indicare qual è il fondo della ferita: tessuti molli, ossa, organi interni. Descrivere le condizioni del fondo della ferita.

• La direzione del canale della ferita (se appare come un passaggio stretto, ad esempio quando si infligge una ferita con un coltello o un coltello finlandese): da davanti a dietro, da destra a sinistra - o viceversa. Il contenuto del canale della ferita: detriti tissutali, frammenti ossei, terra, corpi estranei, ecc.
• Presenza di complicazioni: danni agli organi interni, ai fasci neurovascolari, ai tendini, ai muscoli, ecc.