Lordosi lombare fissa

L'iperestensione lombare fissa nell'osteocondrosi lombare presenta diverse caratteristiche specifiche. Innanzitutto, è una variante sfavorevole nelle patologie con sindrome dolorosa grave, con esacerbazione prolungata e una reazione negativa del paziente alla terapia di trazione e agli esercizi fisici associati allo stretching muscolare.

Durante l'esame esterno di un paziente con iperestensione fissa, ciò che più spesso attira l'attenzione è quanto segue.

• Iperestensione delle articolazioni del ginocchio. Questo non si verifica solo nei casi in cui le articolazioni del ginocchio vengono inserite come ulteriore collegamento nella catena cinematica della colonna vertebrale allo scopo di compensare ulteriormente l'equilibrio alterato del corpo.
• Il bacino, in relazione alle gambe dritte e accentuate, sembra "sporgere" all'indietro, la parte superiore dell'addome in avanti e il torace gettato indietro.
• Esaminando un paziente dal dorso, l'iperestensione lombare non è sempre rilevabile, soprattutto nei soggetti obesi: la reale configurazione è mascherata dai tessuti molli. Per questo motivo, gli indicatori curvimetrici non sono sempre sufficientemente informativi.
• I muscoli estensori lombari visibili sono in alcuni casi in forte tensione; ai lati della depressione verticale emergente, sia i muscoli multifidi che l'estensore spinale sono ben delineati: il "sintomo di redini tese". In altri casi, la tensione dei muscoli superficiali non è rilevabile né visivamente né palpabilmente: l'esecuzione della posizione di iperestensione lombare è un meccanismo complesso. E questa posizione non è realizzata dalla sola tensione dei lunghi estensori lombari.
• L'estensione nella regione lombare con iperestensione fissa è solitamente possibile in un ampio volume. Quando il paziente si piega in avanti, di solito utilizza la flessione dell'articolazione dell'anca per questa flessione. Talvolta, all'inizio del movimento di flessione, il bacino, dopo una serie di movimenti "compensatori" laterali, si protende ulteriormente all'indietro, il dosaggio del muscolo lombare aumenta e i muscoli estensori della parte bassa della schiena vengono tesi. Solo in seguito, il paziente si piega grazie alla sola articolazione dell'anca.
• La cifosi è impossibile sia con sforzo attivo che con flessione passiva del tronco, sia in posizione seduta, eretta o sdraiata. Quando il paziente è sdraiato sulla schiena, si può posizionare un palmo della mano sotto la parte bassa della schiena e, con la flessione passiva o attiva delle gambe a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, l'iperestensione non scompare.
• In condizioni di normale funzionalità della colonna lombare, l'iperlordosi si verifica quando il baricentro del corpo si sposta in avanti. In questo caso, è necessaria un'iperestensione lombare compensatoria per bilanciare la posizione del corpo (ad esempio, in caso di eccessivo accumulo di grasso nella parete addominale, dopo lussazione posteriore dell'anca, contrattura in flessione).
• L'iperestensione si verifica anche al di sopra del livello di spondilolistesi della V o IV vertebra lombare, quando il baricentro del corpo si sposta in avanti insieme allo scivolamento in avanti della vertebra lombare inferiore. Diversi autori considerano l'iperlordosi non una conseguenza dello spostamento del corpo vertebrale, ma un contesto, un terreno su cui spesso si verifica tale spostamento.
• Lo scivolamento in avanti della V o IV vertebra lombare può verificarsi per vari motivi e l'iperlordosi si verifica secondariamente. Lo spostamento del baricentro in avanti (ma già al di sopra della regione lombare) si verifica anche nella cifosi toracica di varie eziologie (ad esempio, malattia di Scheuermann-May, cifosi senile, ecc.). Quando si estende la colonna lombare, la tensione del sacco durale e della radice nervosa diminuisce. Insorgendo come sintomo di compensazione, l'iperlordosi lombare porta infine a una serie di manifestazioni patologiche dovute al sovraccarico delle sezioni posteriori della colonna vertebrale (archi, processi spinosi, articolazioni intervertebrali) e all'iperestensione delle sezioni anteriori.
• Grande importanza clinica è attribuita anche alle diartrosi interstiziali che insorgono in caso di iperlordosi, in particolare nelle articolazioni che si formano nelle stesse condizioni tra gli apici dei processi articolari e le basi degli archi. In tutte queste articolazioni si sviluppa un'artrosi deformante a causa della loro precoce "usura".
• In condizioni di colonna lombare normale, l'iperlordosi lombare è possibile con qualsiasi cifosi toracica (ad esempio con quella siringomielica).
• I carichi dinamici colpiscono principalmente le sezioni posteriori dei dischi intervertebrali: la loro altezza diminuisce significativamente, l'angolo di apertura in avanti aumenta - il disco sembra aprirsi. Le sezioni posteriori del limbus si trovano orizzontalmente, come se si "sfregassero" a vicenda attraverso un cuscinetto discale compresso. In queste condizioni, si verifica l'osteocondrosi. La corrispondente violazione della capacità di fissazione del disco in presenza di iperlordosi contribuisce allo spostamento delle vertebre - si forma una pseudospondilolistesi. Anche la spondiloartrosi si sviluppa nei segmenti corrispondenti.
• Con la lordosi decompressa nell'area delle vertebre lombari stesse, la lordosi non solo non aumenta, ma diventa addirittura leggermente più uniforme. L'angolo lombosacrale diminuisce, il che si traduce in un'estensione con una certa deviazione all'indietro del tronco. In questi casi, si osserva psoriasi, una pseudospondilolistesi singola o multipla (scalena), con scivolamento all'indietro di ciascuna vertebra superiore rispetto a quella inferiore, apparentemente dovuto all'azione estensiva del grande muscolo lombare.

Talvolta si verifica un'iperestensione lombare fissa associata alla stessa rigidità in estensione dell'articolazione dell'anca. Questa cosiddetta rigidità lombopelvica in estensione comporta la seguente triade:

• iperlordosi fissa;
• sintomo "board" e
• andatura scivolata.

In questo caso, si verifica una limitazione o impossibilità di flessione attiva o passiva nell'articolazione dell'anca della gamba estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio: contrattura dei muscoli estensori dell'anca. L'iperestensione lombare risultante è accompagnata da un abbassamento della sinfisi e dall'abduzione della tuberosità ischiatica all'indietro e verso l'alto. In queste condizioni, il nervo sciatico viene stirato come se si trovasse al di sopra della tuberosità ischiatica. In risposta a ciò, si verificano tensione dei muscoli femorali e un lento sviluppo di una vera e propria contrattura muscolo-tendinea ischiocrurale e glutea. Da qui la rigidità in estensione dell'anca.

Pertanto, l'iperestensione è indubbiamente in grado di svolgere un ruolo protettivo. Questo ruolo protettivo è particolarmente comprensibile nei giovani che sviluppano rigidità in estensione lombopelvica. Questi soggetti non presentano patologie discali evidenti. Nei pazienti con ernia del disco, l'iperlordosi non determina una riduzione del dolore e di altre manifestazioni cliniche fin dall'inizio. Forse, la tensione dei muscoli estensori lombari esercita un carico protettivo sulle cosiddette "protrusioni molli", mentre nei pazienti con una cifosi compensatoria favorevole (non lordosi!) le flessioni in avanti del tronco sono ancora limitate. Le reazioni toniche degli estensori lombari determinano una postura del paziente principalmente patologica, e non protettiva (nei pazienti con un disco leso). Patologica non solo perché sfavorevole in termini di caratteristiche statiche, ma anche perché non determina una riduzione del dolore. La conclusione è che, in questo caso, l'iperlordosi non dovrebbe essere mantenuta a scopo terapeutico, ma dovrebbe essere superata.

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