Fratture orbitali

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Frattura "esplosiva" del pavimento orbitario

Una frattura orbitaria "pura" non coinvolge il bordo orbitario, mentre una frattura "mista" coinvolge il bordo orbitario e le ossa facciali adiacenti. Una frattura "blowout" del pavimento orbitario è solitamente causata da un improvviso aumento della pressione intraorbitaria dovuto all'impatto con un oggetto di diametro superiore a 5 cm, come un pugno o una palla da tennis. Poiché la parete laterale e il tetto dell'orbita possono solitamente resistere a tale impatto, la frattura coinvolge più spesso il pavimento orbitario insieme alle ossa sottili che formano le pareti della fessura infraorbitaria. In alcuni casi, anche la parete orbitaria mediale è fratturata. Le manifestazioni cliniche variano a seconda della gravità della lesione e dell'intervallo di tempo tra la lesione e l'esame obiettivo.

Sintomi di una frattura da scoppio del pavimento orbitale

1. Segni perioculari: chemosi, edema ed enfisema sottocutaneo di grado variabile.
2. L'anestesia della zona di distribuzione del nervo infraorbitario colpisce la palpebra inferiore, la guancia, il dorso del naso, la palpebra superiore, i denti superiori e le gengive, poiché una frattura "blowout" spesso colpisce le pareti della fessura infraorbitaria.
3. La diplopia può essere causata da uno dei seguenti meccanismi:
   • Emorragia ed edema causano la compattazione del tessuto orbitario tra il retto inferiore, i muscoli obliqui inferiori e il periostio, limitando la mobilità del bulbo oculare. La mobilità oculare solitamente migliora dopo la risoluzione dell'emorragia e dell'edema.
   • Intrappolamento meccanico del muscolo retto inferiore o del muscolo obliquo inferiore o del tessuto connettivo e adiposo adiacente nell'area di frattura. La diplopia è solitamente presente guardando sia verso l'alto che verso il basso (diplopia doppia). In questi casi, il test di trazione e il test di riposizionamento differenziale del bulbo oculare risultano positivi. La diplopia può successivamente ridursi se è stata causata principalmente dall'intrappolamento del tessuto connettivo e adiposo, ma di solito persiste se i muscoli sono direttamente coinvolti nella frattura.
   • Trauma diretto ai muscoli extraoculari in combinazione con un test di trazione negativo. Le fibre muscolari di solito si rigenerano e la normale funzionalità viene ripristinata entro 2 mesi.
4. L'enoftalmo si verifica in caso di fratture gravi, sebbene di solito compaia diversi giorni dopo la risoluzione del gonfiore. Senza intervento chirurgico, l'enoftalmo può peggiorare fino a 6 mesi a causa della degenerazione post-traumatica e della fibrosi tissutale.
5. Le lesioni oculari (ifema, recessione angolare, distacco della retina) sono solitamente poco comuni, ma devono essere escluse mediante un attento esame con lampada a fessura e oftalmoscopia.

Diagnosi di frattura da scoppio del pavimento orbitario

1. La TC in proiezione coronale è particolarmente utile per valutare l'entità della frattura, nonché per determinare la natura della densità dei tessuti molli nel seno mascellare, che può essere riempito con grasso orbitale, muscoli extraoculari, ematomi o polipi non correlati a traumi.
2. Il test di Hess è utile per valutare e monitorare la dinamica della diplopia.
3. Il campo visivo binoculare può essere valutato utilizzando il perimetro di Lister o di Golgmann.

Trattamento della frattura da scoppio del pavimento orbitario

Inizialmente conservativo e comprende antibiotici se la frattura interessa il seno mascellare.

Si deve consigliare al paziente di non soffiarsi il naso.

Il trattamento successivo è finalizzato a prevenire la diplopia verticale permanente e/o un anoftalmo esteticamente inaccettabile. Tre fattori determinano il rischio di queste complicanze: le dimensioni della frattura, l'erniazione del contenuto orbitario nel seno mascellare e l'intrappolamento muscolare. Sebbene possa esserci una certa confusione tra le caratteristiche, la maggior parte delle fratture rientra in una delle seguenti categorie:

• Le piccole crepe senza formazione di ernie non richiedono trattamento, poiché il rischio di complicazioni è insignificante.
• Anche le fratture che interessano meno della metà del pavimento orbitale, con ernie piccole o assenti e una dinamica positiva della diplopia non richiedono trattamento finché non compare un anoftalmo superiore a 2 mm.
• Le fratture che coinvolgono metà o più del pavimento orbitario, con incarcerazione del contenuto orbitario e diplopia persistente in posizione eretta, devono essere operate entro 2 settimane. Se l'intervento chirurgico viene ritardato, i risultati saranno meno efficaci a causa dello sviluppo di alterazioni fibrose nell'orbita.

Tecnica di trattamento chirurgico

• incisione cutanea transcongiuntivale o sottociliare;
• il periostio viene separato e sollevato dal pavimento orbitale, tutto il contenuto orbitale intrappolato viene rimosso dal seno;
• il difetto del pavimento orbitale viene ripristinato utilizzando un materiale sintetico come supramid, silicone o teflon;
• il periostio viene suturato.

La TAC mostra lo stato postoperatorio dopo la ricostruzione della frattura da scoppio destra mediante impianto in plastica.

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Frattura "a scoppio" della parete mediale

La maggior parte delle fratture della parete orbitaria mediale è associata a fratture del pavimento orbitario. Le fratture isolate sono rare.

Sintomi di una frattura della parete mediale

• Enfisema sottocutaneo periorbitale, che di solito si sviluppa soffiandosi il naso. A causa della possibilità di infezione orbitale con il contenuto dei seni paranasali, si dovrebbe cercare di evitare questo metodo di svuotamento nasale.
• Cambiamenti nella motilità oculare, tra cui adduzione e abduzione, se il muscolo retto mediale è intrappolato nella frattura.

Il trattamento prevede il rilascio del tessuto intrappolato e la riparazione del difetto osseo.

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Frattura del tetto orbitale

Gli oculisti riscontrano raramente fratture del tetto orbitale. Le fratture isolate causate da traumi minori, come una caduta su un oggetto appuntito o un colpo al sopracciglio o alla fronte, sono più comuni nei bambini piccoli. Le fratture complicate causate da traumi gravi, associati a dislocazione del bordo orbitale e a danni ad altre ossa craniofacciali, sono più comuni negli adulti.

Una frattura del tetto orbitale si manifesta nel giro di poche ore con un ematoma e una chemosi perioculare, che può estendersi al lato opposto.

Difetti ossei estesi con spostamento verso il basso dei frammenti richiedono solitamente interventi chirurgici ricostruttivi.

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Frattura della parete laterale dell'orbita

Gli oculisti raramente riscontrano fratture acute della parete laterale. Poiché la parete esterna dell'orbita è più resistente delle altre, la sua frattura è solitamente associata a lesioni facciali estese.

Sintomi della frattura della parete laterale

• Spostamento del bulbo oculare in senso assiale o verso il basso.
• Le fratture di grandi dimensioni possono essere associate a pulsazioni oculari non correlate al soffio, dovute alla trasmissione della pulsazione del liquido cerebrospinale, rilevabili al meglio mediante tonometria ad applanazione.

Trattamento della frattura della parete laterale

Le fratture minori potrebbero non richiedere cure, ma è importante monitorare il paziente per escludere la possibilità di una fuoriuscita di liquido cerebrospinale, che può portare alla meningite.

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