Sintomi delle lesioni del plesso lombare e dei suoi rami

Il plesso lombare (pl. lumbalis) è formato dai rami anteriori dei tre nervi spinali lombari superiori, nonché da parte delle fibre dei nervi spinali TVII e LIV. È situato anteriormente ai processi trasversi delle vertebre lombari, sulla superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi e nello spessore del muscolo grande psoas. Da questo plesso si diramano in sequenza i seguenti nervi: ileoipogastrico, ileoinguinale, genitofemorale, nervo cutaneo laterale della coscia, otturatorio e femorale. Con l'ausilio di due o tre rami di collegamento, il plesso lombare si anastomizza con la parte pelvica del tronco simpatico. Le fibre motorie che fanno parte del plesso lombare innervano i muscoli della parete addominale e del cingolo pelvico. Questi muscoli flettono e inclinano la colonna vertebrale, flettono ed estendono l'arto inferiore a livello dell'articolazione dell'anca, abducono, adducono e ruotano l'arto inferiore e lo estendono a livello dell'articolazione del ginocchio. Le fibre sensoriali di questo plesso innervano la cute del basso addome, le superfici anteriore, mediale ed esterna della coscia, lo scroto e le porzioni superiori ed esterne del gluteo.

A causa della sua ampia estensione, il plesso lombare viene colpito completamente relativamente raramente. Talvolta, ciò si osserva in lesioni muscolari causate da oggetti appuntiti, frammenti ossei (fratture della colonna vertebrale e delle ossa pelviche) o in caso di compressione da ematoma, tumori dei tessuti circostanti, utero gravido, processi infiammatori nello spazio retroperitoneale (miosite dei muscoli lombari, flemmone, ascesso) e infiltrazioni dovute a processi infiammatori nelle ovaie, appendice vermiforme, ecc. Il danno unilaterale al plesso, o a una sua parte, è più comune.

I sintomi della plessite lombare sono caratterizzati da dolore nella zona di innervazione del basso addome, della regione lombare e delle ossa pelviche (forma nevralgica della plessite). Si riscontra una riduzione di tutti i tipi di sensibilità (ipoestesia o anestesia della cute del cingolo pelvico e delle cosce).

Il dolore viene rilevato con la palpazione profonda attraverso la parete addominale anteriore delle sezioni laterali della colonna vertebrale e posteriormente nell'area dello spazio quadrangolare tra la costola inferiore e la cresta iliaca, dove si trova e si inserisce il muscolo quadrato della colonna lombare. Il dolore aumenta sollevando l'arto inferiore eretto (con il paziente sdraiato sulla schiena) e piegando lateralmente la colonna lombare. Nella forma paralitica della plessite lombare, si sviluppano debolezza, ipotensione e ipotrofia dei muscoli della cintura pelvica e delle cosce. Il riflesso del ginocchio è ridotto o assente. I movimenti della colonna lombare, dell'anca e del ginocchio sono compromessi.

La diagnosi differenziale topica deve essere effettuata con lesioni multiple dei nervi spinali che la compongono (nella fase iniziale della poliradicoloneurite infettivo-allergica tipo Guillain-Barré-Strohl, con epidurite) e con compressione delle porzioni superiori della coda equina.

Il nervo ileoipogastrico (n. ilioipogastricuras) è formato dalle fibre delle radici spinali THII e LI. Dal plesso lombare, emerge da sotto il margine laterale del muscolo grande psoas e si dirige obliquamente verso il basso e lateralmente lungo la superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi (dietro il polo inferiore del rene). Al di sopra della cresta iliaca, il nervo attraversa il muscolo trasverso dell'addome e si trova tra questo e il muscolo obliquo interno dell'addome, lungo e sopra le creste iliache.

Raggiungendo il legamento inguinale (di pupart), il nervo ileoipogastrico attraversa lo spessore del muscolo obliquo interno dell'addome e si trova sotto l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, lungo e sopra il legamento inguinale, quindi si avvicina al margine laterale del muscolo retto dell'addome e si ramifica nella cute della regione ipogastrica. Lungo il suo decorso, questo nervo si anastomizza con il nervo ileoinguinale, da cui si dipartono tre rami: uno motore (diretto alle porzioni inferiori dei muscoli della parete addominale) e due sensitivi: il ramo cutaneo laterale e quello anteriore. Il ramo cutaneo laterale parte al di sopra della cresta iliaca e, perforando i muscoli obliqui, si dirige verso la cute sopra il muscolo gluteo medio e il muscolo che tende la fascia della coscia. Il ramo cutaneo anteriore è terminale e penetra la parete anteriore della guaina del muscolo retto sopra l'anello esterno del canale inguinale, dove termina nella pelle sopra e medialmente all'apertura esterna del canale inguinale.

Questo nervo è solitamente interessato durante interventi chirurgici agli organi addominali e pelvici o durante un'erniotomia. Nel periodo postoperatorio, compare un dolore costante, che si intensifica durante la deambulazione e la flessione del corpo in avanti. Il dolore è localizzato nella parte inferiore dell'addome, sopra il legamento inguinale, talvolta nella zona del grande trocantere del femore. Si notano aumento del dolore e parestesie alla palpazione del bordo superiore dell'anello esterno del canale inguinale e a livello del grande trocantere del femore. L'ipoestesia è localizzata sopra il muscolo gluteo medio e nella zona inguinale.

Il nervo ilioinguinale (n. ilioinguinale) deriva dal ramo anteriore della radice spinale LI (talvolta LII) e si trova inferiormente, parallelamente al nervo ileoipogastrico. Nella sezione intra-addominale, il nervo passa sotto il grande muscolo psoas, quindi perfora o avvolge la sua parte esterna e quindi corre lungo la superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi sotto la fascia. La possibile compressione del nervo si verifica all'interno della spina iliaca antero-superiore, poiché a questo livello perfora prima il muscolo trasverso dell'addome o la sua aponeurosi, poi, con un angolo di circa 90°, perfora il muscolo obliquo interno dell'addome e cambia nuovamente il suo percorso quasi ad angolo retto, dirigendosi nello spazio tra i muscoli addominali obliqui interno ed esterno. I rami motori si estendono dal nervo ilioinguinale alle porzioni inferiori dei muscoli addominali trasverso e obliquo interno. Il ramo sensitivo terminale perfora il muscolo obliquo esterno dell'addome o la sua aponeurosi immediatamente ventrocaudalmente alla spina iliaca antero-superiore e prosegue all'interno del canale inguinale. I suoi rami innervano la cute sopra il pube e, negli uomini, sopra la radice del pene e la parte prossimale dello scroto, e nelle donne, la parte superiore delle grandi labbra. I rami sensitivi innervano anche una piccola area nella parte superiore della superficie antero-interna della coscia, ma quest'area può essere sovrapposta al nervo genito-femorale. Esiste anche un ramo sensitivo ricorrente, che innerva una stretta striscia di cute sopra il legamento inguinale fino alla cresta iliaca.

Il danno non traumatico al nervo ileoinguinale si verifica solitamente in prossimità della spina iliaca antero-superiore, dove il nervo attraversa i muscoli trasverso e obliquo interno dell'addome e cambia direzione a zigzag a livello dei margini di contatto di questi muscoli. Qui, il nervo può essere soggetto a irritazione meccanica da parte di fasci muscolari o fibrosi quando i loro margini, compattandosi, premono sul nervo durante una tensione muscolare costante o periodica, ad esempio durante la deambulazione. La neuropatia da compressione ischemica si sviluppa secondo il tipo di sindrome del tunnel. Inoltre, il nervo ileoinguinale viene spesso danneggiato durante interventi chirurgici, il più delle volte dopo erniotomia, appendicectomia, nefrectomia. La nevralgia del nervo ileoinguinale dopo erniotomia è possibile quando il nervo viene teso con una sutura in seta nell'area del muscolo obliquo interno dell'addome. Dopo l'intervento di Bassini, il nervo può anche essere premuto dall'aponeurosi oppure può essere compresso molti mesi o addirittura anni dopo l'intervento dal tessuto cicatriziale che si forma tra i muscoli addominali obliqui interni ed esterni.

Le manifestazioni cliniche della neuropatia ileoinguinale si dividono in due gruppi: sintomi di danno alle fibre sensoriali e motorie. Il danno alle fibre sensoriali ha il maggiore valore diagnostico. I pazienti avvertono dolore e parestesie nella zona inguinale, talvolta con dolori che si diffondono alla parte superiore della superficie antero-interna della coscia e alla regione lombare.

Caratteristico è il dolore alla palpazione nella sede tipica della compressione nervosa, ovvero in un punto situato leggermente al di sopra e 1-1,5 cm medialmente rispetto alla spina iliaca anteriore superiore. La compressione digitale in questo punto, in caso di lesione del nervo ileoinguinale, di norma provoca o accentua la sensazione dolorosa. La palpazione nell'area dell'orifizio esterno del canale inguinale è dolorosa. Tuttavia, questo sintomo non è patognomonico. Il dolore alla palpazione in questo punto si riscontra anche in caso di lesione del nervo femoro-genitale. Inoltre, nelle sindromi da compressione, l'intera sezione distale del tronco nervoso, a partire dal livello di compressione, presenta una maggiore eccitabilità all'irritazione meccanica.

Pertanto, con la compressione digitale o il sondaggio nell'area della proiezione del nervo, solo il livello superiore di stimolazione del dolore corrisponde al sito di compressione. La zona di sensibilità comprende l'area lungo il legamento inguinale, metà della regione pubica, i due terzi superiori dello scroto o delle grandi labbra e la sezione superiore della superficie antero-interna della coscia. Talvolta si verifica una caratteristica postura antalgica durante la deambulazione, con inclinazione in avanti del tronco, leggera flessione e rotazione interna della coscia sul lato interessato. Una simile fissazione antalgica della coscia si osserva anche quando il paziente è sdraiato sulla schiena. Alcuni pazienti adottano una posizione forzata sul fianco con gli arti inferiori tirati verso l'addome. I pazienti con tale mononeuropatia presentano estensione, rotazione interna e abduzione limitate dell'anca. Si nota un aumento del dolore lungo il nervo quando si cerca di alzarsi da una posizione supina con contemporanea rotazione del tronco. È possibile una diminuzione o un aumento del tono dei muscoli addominali inferiori sul lato interessato. Poiché il nervo ileoinguinale innerva solo una parte dei muscoli addominali obliqui interni e trasversi, la loro debolezza in questa neuropatia è difficile da rilevare con metodi di esame clinico; può essere rilevata tramite elettromiografia. A riposo, si notano fibrillazioni e persino potenziali di fascicolazione sul lato interessato. Alla massima tensione (tiramento addominale), l'ampiezza di oscillazione sull'elettromiografia interferenziale è significativamente ridotta rispetto alla norma. Inoltre, l'ampiezza dei potenziali sul lato interessato è 1,5-2 volte inferiore rispetto al lato sano. Talvolta il riflesso cremasterico è ridotto.

La lesione del nervo ileoinguinale non è facilmente distinguibile dalla patologia del nervo genitofemorale, poiché entrambi innervano lo scroto o le grandi labbra. Nel primo caso, il livello superiore di stimolazione delle sensazioni dolorose con compressione digitale è in prossimità della spina iliaca anteriore superiore, nel secondo, a livello dell'orifizio interno del canale inguinale. Anche le zone di prolasso sensitivo sono diverse. In caso di lesione del nervo genitofemorale, non si riscontra alcuna area di ipoestesia cutanea lungo il legamento inguinale.

Il nervo genitofemorale (n. genitofemoralis) è formato dalle fibre dei nervi spinali LI e LIII. Passa obliquamente attraverso lo spessore del grande muscolo psoas, ne perfora il margine interno e ne segue la superficie anteriore. A questo livello, il nervo si trova dietro l'uretere e si dirige verso la regione inguinale. Il nervo genitofemorale può essere costituito da uno, due o tre tronchi, ma il più delle volte si divide sulla superficie del grande muscolo psoas (raramente nel suo spessore) a livello della proiezione del corpo del LIII in due rami: il femorale e il genitale.

Il ramo femorale del nervo si trova all'esterno e posteriormente ai vasi iliaci esterni. Nel suo decorso, si trova prima dietro la fascia iliaca, poi davanti ad essa, e quindi attraversa lo spazio vascolare sotto il legamento inguinale, dove si trova all'esterno e davanti all'arteria femorale. Quindi perfora la fascia larga della coscia nella regione dell'apertura sottocutanea della lamina cribrosa e innerva la cute di questa zona. Gli altri suoi rami innervano la cute della parte superiore del triangolo femorale. Questi rami possono connettersi con i rami cutanei anteriori del nervo femorale e con i rami del nervo ileoinguinale.

Il ramo genitale del nervo si trova sulla superficie anteriore del muscolo grande psoas, medialmente rispetto al ramo femorale. Inizialmente, si trova al di fuori dei vasi iliaci, quindi attraversa l'estremità inferiore dell'arteria iliaca esterna ed entra nel canale inguinale attraverso l'anello inguinale profondo. Nel canale, insieme al ramo genitale, si trova il funicolo spermatico nell'uomo e il legamento rotondo dell'utero nella donna. Uscendo dal canale attraverso l'anello superficiale, il ramo genitale nell'uomo si dirige ulteriormente verso il muscolo che solleva lo scroto e verso la cute della parte superiore dello scroto, la membrana del testicolo e la cute della superficie interna della coscia. Nella donna, questo ramo innerva il legamento rotondo dell'utero, la cute dell'anello superficiale del canale inguinale e le grandi labbra. Questo nervo può essere interessato a vari livelli. Oltre alla compressione da aderenze del tronco principale del nervo o di entrambi i suoi rami a livello del muscolo grande psoas, a volte i rami femorale e genitale possono essere danneggiati selettivamente. La compressione del ramo femorale si verifica quando attraversa lo spazio vascolare sotto il legamento inguinale, e del ramo genitale quando attraversa il canale inguinale.

Il sintomo più comune della neuropatia del nervo femoro-genitale è il dolore inguinale. Di solito si irradia alla parte superiore della parte interna della coscia e occasionalmente al basso ventre. Il dolore è costante, avvertito dai pazienti anche in posizione supina, ma si intensifica in posizione eretta e durante la deambulazione. Nella fase iniziale del danno al nervo femoro-genitale si può avvertire solo parestesia, a cui si aggiunge successivamente il dolore.

Nella diagnosi di neuropatia del nervo genitofemorale, si tiene conto della localizzazione del dolore e della parestesia, nonché della dolorabilità alla palpazione dell'anello inguinale interno; in questo caso, il dolore si irradia alla parte superiore della superficie interna della coscia. Tipico è l'aumento o la comparsa del dolore durante l'iperestensione dell'arto nell'articolazione dell'anca. L'iperstesia corrisponde alla zona di innervazione di questo nervo.

Il nervo cutaneo laterale della coscia (n. cutaneus femoris lateralis) si forma più spesso dalle radici spinali LII e LIII, ma esistono varianti in cui si forma dalle radici LI e LII. Inizia dal plesso lombare, che si trova sotto il grande muscolo psoas, ne perfora il margine esterno e prosegue obliquamente verso il basso e l'esterno, passando attraverso la fossa iliaca fino alla spina iliaca anteriore superiore. A questo livello, si trova dietro il legamento inguinale o nel canale formato da due foglie della parte esterna di questo legamento. Nella fossa iliaca, il nervo si trova retroperitonealmente. Qui attraversa il muscolo iliaco sotto la fascia che lo ricopre e il ramo iliaco dell'arteria ileo-lombare. Retroperitonealmente, anteriormente al nervo si trovano il cieco, l'appendice e il colon ascendente, con il colon sigmoideo a sinistra. Dopo aver superato il legamento inguinale, il nervo si trova più spesso sulla superficie del muscolo sartorio, dove si divide in due rami (circa 5 cm sotto la spina iliaca antero-superiore). Il ramo anteriore prosegue verso il basso e passa nel canale della fascia larga della coscia. Circa 10 cm sotto la spina iliaca antero-superiore, perfora la fascia e si divide nuovamente in un ramo esterno e uno interno, rispettivamente per le superfici antero-laterale e laterale della coscia. Il ramo posteriore del nervo femoro-cutaneo laterale si dirige posteriormente, si trova sottocutaneo e si divide in rami che raggiungono e innervano la cute sopra il grande trocantere lungo la superficie laterale della parte superiore della coscia.

Il danno a questo nervo è relativamente comune. Già nel 1895, furono proposte due teorie principali per spiegarne il danno: infettivo-tossico (Bernhardt) e da compressione (VK Roth). Sono state identificate alcune caratteristiche anatomiche nel punto in cui passa il nervo, che possono aumentare il rischio di danno da compressione e tensione.

1. Il nervo, uscendo dalla cavità pelvica sotto il legamento inguinale, forma una curva stretta e perfora la fascia iliaca. In questo punto, può essere compresso e soggetto a sfregamento contro il bordo tagliente della fascia dell'arto inferiore nell'articolazione dell'anca quando il corpo è inclinato in avanti.
2. La compressione e l'attrito del nervo possono verificarsi nel punto in cui passa e si piega ad angolo, nell'area compresa tra la spina iliaca antero-superiore e il sito di inserzione del legamento inguinale.
3. La parte esterna del legamento inguinale spesso si biforca, formando un canale per il nervo, che può essere compresso a questo livello.
4. Il nervo può correre vicino alla superficie ossea irregolare della regione della spina iliaca superiore, vicino al tendine del sartorio.
5. Il nervo può passare e comprimersi tra le fibre del muscolo sartorio, dove è ancora costituito principalmente da tessuto tendineo.
6. Il nervo talvolta attraversa la cresta iliaca appena dietro la spina iliaca antero-superiore. Qui può essere compresso dal bordo dell'osso e soggetto ad attrito durante i movimenti dell'anca o la flessione in avanti del tronco.
7. Il nervo può comprimersi nel tunnel formato dalla fascia larga della coscia ed essere soggetto ad attrito contro il bordo della fascia nel punto in cui esce dal tunnel.

La compressione del nervo a livello del legamento inguinale è la causa più comune di danno. Meno frequentemente, la compressione del nervo a livello dei muscoli lombari o iliaci può verificarsi in caso di ematoma retroperitoneale, tumore, gravidanza, malattie infiammatorie e interventi chirurgici nella cavità addominale, ecc.

Nelle donne in gravidanza, la compressione del nervo non si verifica nel suo segmento addominale, ma a livello del legamento inguinale. Durante la gravidanza, la lordosi lombare, l'angolo di inclinazione pelvica e l'estensione dell'anca aumentano. Ciò porta alla tensione del legamento inguinale e alla compressione del nervo se attraversa una duplicazione di questo legamento.

Questo nervo può essere colpito da diabete, febbre tifoide, malaria, fuoco di Sant'Antonio e carenza di vitamine. Indossare una cintura stretta, un corsetto o biancheria intima attillata può contribuire allo sviluppo di questa neuropatia.

Nel quadro clinico del danno al nervo cutaneo laterale della coscia, le sensazioni più comuni sono intorpidimento, parestesia formicolante e formicolante, bruciore e freddo lungo la superficie anterolaterale della coscia. Meno comuni sono prurito e dolore insopportabile, talvolta di natura causale. La malattia è chiamata meralgia parestesica (malattia di Roth-Bernhardt). Nel 68% dei casi si verifica ipoestesia o anestesia cutanea.

Nella meralgia parestesica, il grado di compromissione della sensibilità tattile è maggiore di quello del dolore e della temperatura. Si verifica anche la perdita completa di tutti i tipi di sensibilità: il riflesso pilomotorio scompare, possono svilupparsi disturbi trofici sotto forma di assottigliamento della pelle e iperidrosi.

La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma colpisce più spesso le persone di mezza età. Gli uomini si ammalano tre volte più spesso delle donne. Esistono casi familiari di questa malattia.

I tipici attacchi di parestesia e dolore lungo la superficie anterolaterale della coscia, che si verificano in posizione eretta o camminando a lungo e quando si è costretti a sdraiarsi sulla schiena con le gambe dritte, permettono di ipotizzare questa patologia. La diagnosi è confermata dalla comparsa di parestesia e dolore all'arto inferiore con compressione digitale della parte esterna del legamento inguinale in prossimità della spina iliaca anteriore superiore. Con l'introduzione di un anestetico locale (5-10 ml di soluzione di novocaina allo 0,5%) a livello della compressione del nervo, la sensazione dolorosa scompare, confermando anche la diagnosi. La diagnosi differenziale si effettua con le lesioni delle radici spinali LII-LIII, che di solito si accompagnano a perdita di motricità. In caso di coxartrosi, può verificarsi dolore di localizzazione incerta nelle parti superiori della superficie esterna della coscia, ma non sono presenti le tipiche sensazioni dolorose né iperestesia.

Il nervo otturatorio (n. obturatorius) deriva principalmente dai rami anteriori dei nervi spinali LII-LIV (talvolta LI-LV) e si trova dietro o all'interno del muscolo grande lombare. Quindi fuoriesce da sotto il margine interno di questo muscolo, perfora la fascia iliaca e passa verso il basso a livello dell'articolazione sacroiliaca, quindi scende lungo la parete laterale del bacino ed entra nel canale otturatorio insieme ai vasi otturatori. Questo è un tunnel osseo-fibroso, il cui tetto è il solco otturatorio dell'osso pubico, il fondo è formato dai muscoli otturatori, separati dal nervo dalla membrana otturatoria. Il margine fibroso anelastico della membrana otturatoria è il punto più vulnerabile lungo il decorso del nervo. Attraverso il canale otturatorio, il nervo passa dalla cavità pelvica alla coscia. Al di sopra del canale, un ramo muscolare si separa dal nervo otturatorio. Attraversa anche il canale otturatorio e poi si ramifica nel muscolo otturatore esterno, che ruota l'arto inferiore. A livello del canale otturatorio o al di sotto di esso, il nervo si divide in un ramo anteriore e uno posteriore.

Il ramo anteriore innerva i muscoli adduttori lungo e breve, il pettineo sottile e irregolare. Questi muscoli adduttori lungo e breve adducono, flettono e ruotano la coscia verso l'esterno. I seguenti test vengono utilizzati per determinarne la forza:

1. al soggetto, sdraiato sulla schiena con gli arti inferiori dritti, viene chiesto di muoverli insieme; l'esaminatore cerca di allontanarli;
2. Al soggetto, sdraiato su un fianco, viene chiesto di sollevare l'arto inferiore che si trova sopra e di avvicinare l'altro arto. L'esaminatore sostiene l'arto inferiore sollevato e oppone resistenza al movimento dell'altro arto che viene avvicinato.

Il muscolo sottile (m. gracilis) adduce la coscia e flette la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio, ruotandola verso l'interno.

Prova per determinare l'azione dello Spitz: al soggetto, sdraiato sulla schiena, viene chiesto di piegare l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio, ruotandolo verso l'interno e adducendo la coscia; l'esaminatore palpa il muscolo contratto.

Dopo la dipartita dei rami muscolari, il ramo anteriore nel terzo superiore della coscia diventa solo sensibile e innerva la pelle della parte interna della coscia.

Il ramo posteriore innerva il muscolo grande adduttore della coscia, la capsula articolare dell'articolazione dell'anca e il periostio della superficie posteriore del femore.

Il muscolo grande adduttore adduce la coscia.

Test per determinare la forza del grande muscolo adduttore: il soggetto è sdraiato sulla schiena, l'arto inferiore raddrizzato è abdotto lateralmente; gli viene chiesto di addurre l'arto inferiore abdotto; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto. È importante notare che la zona di innervazione sensitiva della cute della parte interna della coscia, dal terzo superiore della coscia alla metà della superficie interna della tibia, è variabile da individuo a individuo. Ciò è dovuto al fatto che le fibre sensitive del nervo otturatorio si combinano con le stesse fibre del nervo femorale, formando talvolta un nuovo tronco indipendente: il nervo otturatorio accessorio.

Le lesioni del nervo otturatorio sono possibili a diversi livelli: all'inizio della sua origine - sotto il muscolo lombare o al suo interno (con ematoma retroperitoneale), a livello dell'articolazione sacroiliaca (con sacroileite), nella parete laterale del bacino (compressione da parte dell'utero in gravidanza, con tumore della cervice, delle ovaie, del colon sigmoideo, con infiltrato appendicolare in caso di localizzazione pelvica dell'appendice, ecc.), a livello del canale otturatorio (con ernia del forame otturatorio, osteite pubica con edema dei tessuti che formano le pareti del canale), a livello della superficie superomediale della coscia (con compressione da parte di tessuto cicatriziale, con flessione brusca prolungata dell'anca in anestesia durante interventi chirurgici, ecc.).

Il quadro clinico è caratterizzato da disturbi sensoriali e motori. Il dolore si estende dalla zona inguinale alla parte interna della coscia ed è particolarmente intenso quando il nervo è compresso nel canale otturatorio. Si notano anche parestesie e sensazione di intorpidimento nella coscia. In caso di compressione del nervo da parte di un'ernia del forame otturatorio, il dolore aumenta con l'aumento della pressione nella cavità addominale, ad esempio durante la tosse, nonché con l'estensione, l'abduzione e la rotazione interna dell'anca.

La perdita di sensibilità è più spesso localizzata nel terzo medio e inferiore della parte interna della coscia; talvolta si può riscontrare ipoestesia anche sulla superficie interna della tibia, fino alla sua metà. A causa della sovrapposizione della zona di innervazione cutanea del nervo otturatorio con nervi adiacenti, i disturbi sensoriali raramente raggiungono il livello di anestesia.

Quando il nervo otturatorio è danneggiato, i muscoli della parte interna della coscia diventano ipotrofici. Questa condizione è piuttosto marcata, nonostante il grande adduttore sia parzialmente innervato dal nervo sciatico. Tra i muscoli innervati dal nervo otturatorio, il muscolo otturatorio esterno ruota la coscia verso l'esterno, i muscoli adduttori partecipano alla rotazione e alla flessione della coscia a livello dell'articolazione dell'anca e il muscolo gracile partecipa alla flessione della parte inferiore della gamba a livello dell'articolazione del ginocchio. Quando la funzionalità di tutti questi muscoli viene persa, solo l'adduzione della coscia risulta notevolmente compromessa. La flessione e la rotazione esterna della coscia, così come i movimenti dell'articolazione del ginocchio, sono eseguiti in misura sufficiente da muscoli innervati da altri nervi. Quando il nervo otturatorio viene disattivato, si sviluppa una marcata debolezza dell'adduzione della coscia, ma questo movimento non viene completamente perso. L'irritazione del nervo può causare un evidente spasmo secondario dei muscoli adduttori, nonché una contrattura in flessione riflessa nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca. Poiché alcuni movimenti dell'anca possono aumentare il dolore quando il nervo otturatorio è irritato, i pazienti sviluppano un'andatura lenta e i movimenti dell'articolazione dell'anca sono limitati. A causa della perdita di funzionalità dei muscoli adduttori della coscia, la stabilità è compromessa durante la stazione eretta e la deambulazione. La direzione anteroposteriore del movimento degli arti inferiori durante la deambulazione viene sostituita da un'abduzione dell'arto verso l'esterno. In questo caso, il piede a contatto con il supporto e l'intero arto inferiore sono in una posizione instabile e si osserva una circonduzione durante la deambulazione. Sul lato interessato, si nota anche la perdita o la riduzione del riflesso dei muscoli adduttori della coscia. Si presentano difficoltà nell'appoggio della gamba interessata su quella sana (in posizione supina, seduta).

I disturbi vegetativi in caso di lesione del nervo otturatore si manifestano come anidrosi nella zona di ipoestesia sulla superficie interna della coscia.

La diagnosi di danno al nervo otturatorio è determinata dalla presenza di dolore caratteristico e disturbi sensoriali e motori. Per identificare la paresi dei muscoli adduttori della coscia, si utilizzano i metodi sopra descritti.

Il riflesso dei muscoli adduttori della coscia viene evocato da un colpo secco di un martello a percussione sul primo dito del medico, posizionato sulla pelle sopra i muscoli adduttori ad angolo retto rispetto al loro asse longitudinale, circa 5 cm sopra l'epicondilo interno della coscia. In questo caso, si percepisce la contrazione dei muscoli adduttori e si rivela un'asimmetria del riflesso tra il lato sano e quello affetto.

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