Sintomi della lesione del nervo tibiale

Il nervo tibiale (n. tibialis) è formato da fibre delle radici spinali LIV-SIII. Nella parte distale della fossa poplitea, il nervo cutaneo mediale della gamba si dirama dal nervo tibiale. Passa tra i due capi del muscolo gastrocnemio e perfora la fascia profonda nel terzo medio della superficie posteriore della gamba. Al confine tra il terzo posteriore e quello inferiore della gamba, il ramo cutaneo laterale del nervo peroneo comune si unisce a questo nervo e, da questo livello, prende il nome di nervo surale (n. suralis).

Il nervo decorre poi lungo il tendine d'Achille, dando origine a un ramo sulla superficie posterolaterale del terzo inferiore della gamba. A livello dell'articolazione della caviglia, si trova dietro i tendini dei muscoli peronei e dà origine a rami calcaneari esterni per l'articolazione della caviglia e il tallone. Sul piede, il nervo surale è localizzato superficialmente. Dà origine a rami per l'articolazione della caviglia e del tarso e innerva la cute del bordo esterno del piede e il quinto dito fino a livello dell'articolazione interfalangea terminale. Sul piede, il nervo surale comunica anche con il nervo peroneo superficiale. L'area di innervazione della cervice surale dipende dal diametro di questa anastomosi. Può includere una parte significativa del dorso del piede e persino le superfici adiacenti del terzo e quarto spazio interdigitale.

I sintomi di danno al nervo surale includono dolore, parestesia e sensazione di intorpidimento e ipoestesia o anestesia nella zona del bordo esterno del piede e del quinto dito. Si avverte dolore alla palpazione corrispondente al sito di compressione del nervo (dietro e sotto la caviglia esterna o sulla parte esterna del tallone, sul bordo esterno del piede). La compressione delle dita a questo livello causa o aumenta il dolore nella zona del bordo esterno del piede.

I tratti iniziali del nervo tibiale innervano i seguenti muscoli: tricipite surale, flessore lungo delle dita, plantare, popliteo, tibiale posteriore, flessore lungo dell'alluce, ecc.

Il muscolo tricipite surale è formato dai muscoli gastrocnemio e soleo. Il muscolo gastrocnemio flette l'arto inferiore a livello delle articolazioni del ginocchio e della caviglia.

Test per determinare la forza del muscolo del polpaccio:

1. al soggetto, sdraiato sulla schiena con l'arto inferiore disteso, viene chiesto di piegarlo all'altezza dell'articolazione della caviglia; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto;
2. Al soggetto, sdraiato a pancia in giù, viene chiesto di piegare l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione del ginocchio con un angolo di 15°; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Il muscolo soleo flette l'arto inferiore all'altezza dell'articolazione della caviglia.

Test per la determinazione della forza del muscolo soleo: al soggetto, in posizione prona con l'arto inferiore flesso a 90° all'altezza dell'articolazione del ginocchio, viene chiesto di piegarlo all'altezza dell'articolazione della caviglia; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo e il tendine contratti.

Il muscolo plantare, con il suo tendine, è intrecciato nella parte mediale del tendine di Achille e interviene nella flessione dell'articolazione della caviglia.

Il muscolo popliteo è coinvolto nella flessione dell'articolazione del ginocchio e nella rotazione verso l'interno della parte inferiore della gamba.

Il muscolo tibiale posteriore adduce ed eleva il bordo interno del piede (supina) e favorisce la flessione dell'articolazione della caviglia.

Test per la determinazione della forza del muscolo tibiale posteriore: il soggetto è sdraiato sulla schiena con l'arto inferiore disteso, lo flette all'altezza dell'articolazione della caviglia e contemporaneamente adduce e solleva il bordo interno del piede; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto e il tendine teso.

Il muscolo flessore lungo delle dita flette le falangi distali dal secondo al quinto dito del piede.

Test per determinare la forza del flessore lungo delle dita: al soggetto, sdraiato supino, viene chiesto di piegare le falangi distali dal secondo al quinto dito del piede all'altezza dell'articolazione; l'esaminatore impedisce questo movimento e mantiene dritte le falangi prossimali con l'altra mano. Il flessore lungo dell'alluce piega il primo dito; la sua funzione viene testata in modo analogo.

I rami cutanei calcaneari interni si estendono dal nervo tibiale leggermente al di sopra del malleolo mediale, innervando la cute della regione calcaneare posteriore e la parte posteriore della pianta del piede. A livello dell'articolazione della caviglia, il tronco principale del nervo tibiale attraversa un tunnel osteofibroso rigido: il canale tarsale. Questo canale si dirige obliquamente verso il basso e in avanti, collegando l'area dell'articolazione della caviglia con la pianta del piede, ed è suddiviso in due piani: il piano superiore - malleolare e quello inferiore - sottomalleolare. Il piano superiore è limitato esternamente dalla parete osteoarticolare. Dall'interno, il piano superiore è limitato dal legamento anulare interno formato dall'aponeurosi superficiale e profonda della gamba. Il piano inferiore è limitato esternamente dalla superficie interna del calcagno, dall'interno - dal muscolo adduttore dell'alluce, racchiuso nella duplicazione del legamento anulare interno. Il canale tarsale presenta due aperture: superiore e inferiore. I tendini del muscolo tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita e il flessore lungo dell'alluce, così come il fascio neurovascolare tibiale posteriore, attraversano il canale. È situato in una guaina fibrosa e comprende il nervo tibiale e l'arteria tibiale posteriore con le sue vene satellite. Nel piano superiore del canale tarsale, il fascio neurovascolare passa tra i tendini del flessore lungo dell'alluce. Il nervo si trova all'esterno e posteriormente all'arteria e si proietta a una distanza uguale dal tendine calcaneare al margine posteriore del malleolo mediale. Nel piano inferiore del canale, il fascio neurovascolare è adiacente alla superficie posterolaterale del tendine del flessore lungo dell'alluce. Qui, il nervo tibiale si divide in rami terminali: i nervi plantari interno ed esterno. Il primo innerva la cute della superficie plantare della parte interna del piede e tutte le falangi delle dita, la superficie dorsale delle falangi terminali dal primo al terzo dito e la metà interna del quarto dito, così come i flessori brevi delle dita, che flettono le falangi medie dal secondo al quinto dito, il flessore breve dell'alluce, il muscolo che abduce l'alluce e il primo e il secondo muscolo lombricale. Il nervo plantare esterno innerva la cute della parte esterna della superficie plantare del piede, la superficie plantare di tutte le falangi delle dita e la superficie dorsale delle falangi terminali del quinto e della metà esterna del quarto dito. Le fibre motorie innervano il quadrato plantare; La flessione è facilitata dai muscoli interossei dal primo al quarto e dai muscoli lombricali dal secondo al quarto, dal muscolo che abduce il mignolo del piede e, in parte, dal flessore breve del mignolo. La cute della zona del tallone è innervata dal nervo calcaneare interno, che si dirama dal tronco comune del nervo tibiale leggermente al di sopra del canale tarsale.

Quando viene colpito il tronco comune del nervo tibiale, si sviluppa una paralisi muscolare nella fossa poplitea e si perde la capacità di flettere l'arto inferiore a livello dell'articolazione della caviglia, delle articolazioni delle falangi distali delle dita del piede, delle falangi medie dal secondo al quinto dito e della falange prossimale del primo dito. A causa della contrazione antagonista degli estensori del piede e delle dita innervate dal nervo peroneo, il piede si trova in una posizione di estensione (flessione dorsale); si sviluppa il cosiddetto piede calcaneare. Durante la deambulazione, il paziente appoggia sul tallone, rendendo impossibile sollevarsi sulle punte. L'atrofia dei muscoli interossei e lombricali porta a una posizione ad artiglio delle dita (le falangi principali sono estese alle articolazioni e quelle medie e terminali sono piegate). L'abduzione e l'adduzione delle dita sono impossibili.

Quando il nervo tibiale viene danneggiato al di sotto dei rami che si diramano verso i muscoli gastrocnemio e flessori lunghi delle dita del piede, vengono paralizzati solo i piccoli muscoli della parte plantare del piede.

Per la diagnosi topica del livello di danno a questo nervo, è importante la zona di compromissione sensoriale. I rami sensoriali partono sequenzialmente per l'innervazione cutanea del dorso della gamba (nervo cutaneo mediale del polpaccio - nella fossa poplitea), della superficie esterna del tallone (rami calcaneari mediale e laterale - nel terzo inferiore della gamba e a livello dell'articolazione della caviglia), del bordo esterno del piede (nervo cutaneo dorsale laterale), della superficie plantare del piede e delle dita (nervi digitali plantari comuni I-V).

Quando il nervo tibiale è danneggiato a livello dell'articolazione della caviglia e più in basso, i disturbi sensoriali sono localizzati solo sulla pianta del piede.

In caso di danno parziale al nervo tibiale e ai suoi rami, si verifica spesso una sindrome causalgica. Un dolore lancinante si estende dalla parte posteriore della gamba fino alla parte centrale della pianta. Il tocco sul lato plantare del piede è estremamente doloroso, il che interferisce con la deambulazione. Il paziente appoggia solo sul bordo esterno del piede e sulle dita, zoppicando durante la deambulazione. Il dolore può irradiarsi a tutto l'arto inferiore e aumentare bruscamente con un tocco leggero in qualsiasi area cutanea di questo arto. I pazienti non possono camminare, nemmeno appoggiandosi alle stampelle.

Spesso il dolore si associa a disturbi vasomotori, secretori e trofici. Si sviluppa atrofia dei muscoli posteriori della gamba e dei muscoli interossei, con conseguente evidente protrusione delle ossa metatarsali sul dorso del piede. I riflessi achillei e plantari diminuiscono o scompaiono.

Quando sono interessati i rami terminali del nervo tibiale, a volte si osserva una contrattura riflessa dell'arto colpito con gonfiore, iperestesia della pelle e osteoporosi delle ossa del piede.

Nella maggior parte dei casi, il nervo tibiale viene colpito nella zona del canale tarsale attraverso il meccanismo della sindrome del tunnel (da compressione-ischemia).

Nella sindrome del tunnel tarsale, il dolore si manifesta in primo piano. Il più delle volte, si avverte nella parte posteriore della gamba, spesso nella parte plantare del piede e delle dita, e meno frequentemente si irradia alla coscia. Si osserva parestesia lungo la superficie plantare del piede e delle dita. In questo caso, si verifica spesso una sensazione di intorpidimento e si rileva una diminuzione della sensibilità nella zona di innervazione del nervo plantare esterno e/o interno, e talvolta nell'area innervata dal nervo calcaneare. Meno frequentemente dei disturbi sensoriali, si verificano disturbi motori: paresi dei piccoli muscoli del piede. In questo caso, la flessione e l'allargamento delle dita sono difficoltose e, nei casi avanzati, a causa dell'atrofia muscolare, il piede assume l'aspetto di una zampa artigliata. La pelle diventa secca e assottigliata. Nella sindrome del tunnel tarsale, una leggera percussione o compressione delle dita nella zona tra il malleolo interno e il tendine di Achille causa parestesia e dolore nella regione plantare del piede, quest'ultimo avvertibile nella parte posteriore della gamba. Le sensazioni dolorose sono provocate sia dalla pronazione e dalla contemporanea estensione del piede, sia dalla flessione plantare forzata del primo dito contro l'azione della forza di resistenza.

In presenza della sindrome del tunnel carpale specificata, i disturbi sensoriali nella zona del tallone si verificano raramente. La debolezza nella flessione della tibia e del piede, così come l'ipoestesia lungo la superficie esterna posteriore della tibia, sono segni di danno al nervo tibiale al di sopra del livello del canale tarsale.

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