Sintomi della febbre tifoidea negli adulti

La febbre tifoide ha un periodo di incubazione da 3 a 21 giorni, solitamente 9-14 giorni, a seconda della dose dell'agente infettivo, della sua virulenza, della via di infezione (più breve nel caso di trasmissione alimentare e più lunga nel caso di infezione tramite acqua e contatto diretto) e dello stato del macroorganismo, dopo il quale compaiono i sintomi della febbre tifoide.

La fase iniziale della febbre tifoide è caratterizzata dallo sviluppo graduale o acuto della sindrome da intossicazione. Nel decorso moderno, entrambe le varianti si riscontrano quasi con la stessa frequenza.

Nei primi giorni i sintomi della febbre tifoide aumentano gradualmente e i pazienti notano un aumento della stanchezza, della debolezza, brividi, mal di testa più intenso, peggioramento o mancanza di appetito.

La temperatura corporea aumenta gradualmente e raggiunge i 39-40 °C entro il 5°-7° giorno di malattia. In caso di esordio acuto, tutti i sintomi della febbre tifoide e dell'intossicazione raggiungono il pieno sviluppo nei primi 2-3 giorni, ovvero la durata del periodo iniziale si riduce, il che si traduce in errori diagnostici e ricoveri ospedalieri tardivi.

Esaminando i pazienti nella fase iniziale della malattia, si notano una certa inibizione e adinamia. I pazienti sono indifferenti all'ambiente circostante e rispondono alle domande a monosillabi, non immediatamente. Il viso è pallido o leggermente iperemico, a volte leggermente pallido. Con un'incubazione più breve, si nota spesso un esordio più violento della malattia.

Le alterazioni del sistema cardiovascolare nella fase iniziale sono caratterizzate da bradicardia relativa e ipotensione arteriosa. Alcuni pazienti presentano tosse o congestione nasale. L'auscultazione rivela spesso respiro affannoso e respiro sibilante secco e sparso sui polmoni, che indica lo sviluppo di bronchite diffusa.

La lingua è solitamente ispessita, con tracce di denti sulle superfici laterali. Il dorso della lingua è ricoperto da una massiccia patina bianco-grigiastra, i bordi e la punta sono privi di patina e presentano un colore rosa intenso o rosso. La faringe è leggermente iperemica. Talvolta si osservano tonsille ingrossate e iperemiche. L'addome è moderatamente disteso. La palpazione in regione iliaca destra rivela un ronzio grossolano di grosso calibro nel cieco e un ronzio e dolore di piccolo calibro lungo l'ileo terminale, indicando la presenza di ileite. Si riscontra un accorciamento del suono percussivo in regione ileocecale (sintomo di Padalka), causato da iperplasia e presenza di mesadenite. Ciò è evidenziato anche dal sintomo di Sternberg "crociato" positivo. Feci con tendenza alla stitichezza. Entro la fine della prima settimana di malattia, fegato e milza si ingrossano e diventano accessibili alla palpazione.

L'emocromo nei primi 2-3 giorni è caratterizzato da leucocitosi moderata e, dal 4° al 5° giorno di malattia, si riscontra leucopenia con spostamento a sinistra; la loro entità dipende dalla gravità della malattia. Inoltre, si osservano aneosinofilia, linfocitosi relativa e trombocitopenia. La VES è moderatamente aumentata. Queste alterazioni dell'emocromo sono una conseguenza naturale dell'azione specifica delle tossine della salmonella tifoide sul midollo osseo e dell'accumulo di leucociti nelle formazioni linfatiche della cavità addominale. Si osserva oliguria. Si riscontrano alterazioni dell'urografia: proteinuria, microematuria, cilindruria, che rientrano nella sindrome del "rene infettivo-gossico".

Tutti i sintomi della febbre tifoide raggiungono il loro massimo sviluppo entro la fine della prima o l'inizio della seconda settimana, quando inizia il picco della malattia. Questo periodo dura da diversi giorni a 2-3 settimane ed è il più difficile per il paziente. Nel decorso moderno della malattia, questo periodo è molto più breve e meno intenso, ed è caratterizzato da crescente intossicazione e febbre alta, oltre a cambiamenti nel sistema nervoso centrale. I pazienti sono in uno stato di torpore. Nei casi gravi, non sono orientati nello spazio e nel tempo, non riconoscono bene gli altri, sono assonnati durante il giorno e non dormono la notte, non si lamentano di nulla e a volte sono deliranti. Queste alterazioni neuropsichiatriche caratterizzano la febbre tifoide, che si riscontra raramente nel decorso moderno.

In alcuni pazienti, nella seconda settimana di malattia compaiono piccole ulcere sulle arcate palatine anteriori: si parla di angina di Duguet. La temperatura corporea in questo periodo è elevata a 39-40 °C e può successivamente essere costante o fluttuante.

Nel 55-70% dei pazienti con febbre tifoide, tra l'8° e il 10° giorno di malattia, compare sulla pelle un caratteristico esantema: una roseola rosso-rosata di 2-3 mm di diametro, localizzata principalmente sulla pelle dell'addome e della parte inferiore del torace e, in caso di eruzione cutanea abbondante, che interessa anche gli arti. L'eruzione cutanea è monomorfa; di solito, scarsa: il numero di elementi raramente supera 6-8. La roseola spesso si solleva leggermente sopra il livello cutaneo (roseola elevata) ed è chiaramente visibile sullo sfondo pallido. Premendo o tirando la pelle lungo i bordi della roseola, questi scompaiono, per poi ricomparire, il che indica la loro natura infiammatoria. Nelle forme gravi, l'eruzione cutanea può assumere un carattere petecchiale. La durata della roseola varia da 1 a 5 giorni, più spesso 3-4 giorni. Dopo la scomparsa dell'eruzione cutanea, rimane una pigmentazione cutanea appena percettibile. Caratteristico è il fenomeno dell'eruzione cutanea, associato al decorso ondulatorio della batteriemia. La rosolia può manifestarsi anche nei primi giorni del periodo di guarigione a temperature normali.

Alcuni pazienti presentano il sintomo di Filippovich, ovvero l'ingiallimento della pelle dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, un'ipercromia endogena da carotene della pelle, che si verifica perché la conversione del carotene in vitamina A è interrotta a causa di danni al fegato.

Al culmine della febbre tifoide, persiste una bradicardia relativa, si verifica dicrozia del polso, la pressione arteriosa e venosa diminuisce ulteriormente, l'auscultazione rivela toni cardiaci attutiti e si percepisce un leggero soffio sistolico all'apice e alla base del cuore.

Nei pazienti con febbre tifoide si osserva una diminuzione del tono vascolare e, nell'1,4% dei casi, un'insufficienza vascolare acuta. Una tachicardia improvvisa può indicare complicanze: emorragia intestinale, perforazione intestinale, collasso, e ha un valore prognostico sfavorevole.

Le alterazioni dell'apparato respiratorio durante questo periodo si manifestano con bronchite. È possibile anche la polmonite, causata sia dal patogeno della febbre tifoide che dalla microflora associata.

Le alterazioni dell'apparato digerente raggiungono la massima gravità al culmine della malattia. Le labbra sono secche, spesso ricoperte da croste e screpolature. La lingua è ispessita, densamente ricoperta da una patina grigio-marrone, con bordi e punta di colore rosso vivo e segni di denti (lingua "tifoide", "fritta"). Nei casi gravi, la lingua diventa secca e assume un aspetto fuligginoso a causa della comparsa di screpolature trasversali sanguinanti. La lingua secca è segno di danno al sistema nervoso autonomo. L'addome è gonfio. Si nota ritenzione fecale, in alcuni casi liquida, di colore verdastro, talvolta simile a "zuppa di piselli". Si distinguono brontolii e dolore alla palpazione del tratto ileo-cecale dell'intestino, un sintomo positivo di Padalka. Fegato e milza sono ingrossati. Talvolta si verifica colecistite, più frequente nelle donne.

Al culmine della malattia, si osservano i seguenti sintomi della febbre tifoide: riduzione della quantità di urina, proteinuria, microematuria e cilindruria. Si verifica batteriuria, che a volte porta a pielite e cistite. In alcuni casi, si possono sviluppare mastite, orchite, epididimite, dismenorrea e, nelle donne in gravidanza, parto prematuro o aborto.

Nel periodo più acuto della malattia possono verificarsi complicazioni pericolose, come la perforazione delle ulcere tifoidee e l'emorragia intestinale, che si verificano rispettivamente nell'1-8% e nello 0,5-8% dei pazienti affetti da febbre tifoide.

Il periodo di risoluzione della malattia non supera una settimana ed è caratterizzato da un calo della temperatura, che spesso diventa anfibolica prima di normalizzarsi, ovvero le fluttuazioni giornaliere raggiungono i 2,0-3,0 °C. Il mal di testa scompare, il sonno si normalizza, l'appetito migliora, la lingua si pulisce e si inumidisce e la diuresi aumenta.

Nel decorso moderno della febbre tifoide, la temperatura spesso diminuisce con una breve lisi senza fase anfibolica. Tuttavia, una temperatura normale non deve essere interpretata come un segno di guarigione. Debolezza, maggiore irritabilità, instabilità mentale e perdita di peso persistono a lungo. La febbre subfebbrile è possibile a causa di disturbi vegetativi ed endocrini. In questo periodo, possono verificarsi complicazioni tardive: tromboflebite, colecistite.

Successivamente, le funzioni compromesse vengono ripristinate e l'organismo si libera dagli agenti patogeni. Questo è il periodo di recupero, caratterizzato da una sindrome asteno-vegetativa che dura dalle 2 alle 4 settimane. Durante il periodo di recupero, il 3-5% dei pazienti affetti da febbre tifoide diventa portatore cronico del batterio.

Esacerbazioni e ricadute della febbre tifoide

Durante il declino della malattia, ma prima che la temperatura si normalizzi, sono possibili riacutizzazioni, caratterizzate da un ritardo del processo infettivo: aumento della febbre e dell'intossicazione, comparsa di nuova roseola, ingrossamento della milza. Le riacutizzazioni sono spesso singole e, in caso di trattamento inadeguato, ripetute. In condizioni di terapia antibiotica e con il decorso moderno della malattia, le riacutizzazioni si osservano raramente.

Le ricadute, o recidive della malattia, si verificano a temperatura e intossicazione normali. Nelle condizioni moderne, la frequenza delle ricadute è aumentata, il che può essere apparentemente associato all'uso di cloramfenicolo, che ha un effetto batteriostatico, e soprattutto di glucocorticoidi. I precursori delle ricadute sono la febbre subfebbrile, la persistenza di epatosplenomegalia, l'aneosinofilia e i bassi livelli anticorpali. Il quadro clinico delle ricadute, che ripete il quadro della febbre tifoide, è ancora caratterizzato da un decorso più lieve, un aumento più rapido della temperatura, la comparsa precoce di un'eruzione cutanea, sintomi meno pronunciati della febbre tifoide e un'intossicazione generale. La loro durata va da un giorno a diverse settimane; sono possibili due, tre o più ricadute.

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Classificazione della febbre tifoide

• Per la natura del flusso:
  • tipico;
  • atipica (cancellata, abortiva, ambulatoriale; forme rare: pneumotifo, meningotifo, nefrotifo, colotifo, gastroenterite tifoide).
• Per durata:
  • speziato;
  • con esacerbazioni e ricadute.
• In base alla gravità del decorso:
  • facile;
  • gravità moderata;
  • pesante.
• In presenza di complicazioni:
  • semplice;
  • complicato:
    • complicazioni specifiche (emorragia intestinale, perforazione intestinale, ISS),
    • aspecifici (polmonite, parotite, colecistite, tromboflebite, otite, ecc.).

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Complicanze della febbre tifoide

L'emorragia intestinale si verifica più spesso alla fine della seconda e terza settimana di malattia. Può essere abbondante o insignificante a seconda delle dimensioni del vaso sanguigno ulcerato, dello stato di coagulazione del sangue, della formazione di trombi, della pressione sanguigna, ecc. In alcuni casi, ha le caratteristiche di un'emorragia capillare da ulcere intestinali.

Alcuni autori sottolineano che un aumento transitorio della pressione sanguigna, la scomparsa del dicrotismo del polso, l'aumento della frequenza cardiaca, un calo critico della temperatura e la diarrea fanno temere un'emorragia intestinale. L'emorragia è favorita dalla flatulenza e dall'aumento della peristalsi intestinale.

Un segno diretto di sanguinamento è la melena (feci catramose). A volte si nota sangue scarlatto nelle feci. I sintomi generali di un'emorragia interna sono pallore, calo della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca, un calo critico della temperatura corporea, che è accompagnato da una ripresa della coscienza, attivazione del paziente e crea l'illusione di un miglioramento delle sue condizioni. In caso di emorragia massiva, può svilupparsi uno shock emorragico, con una prognosi grave. A causa della diminuzione del volume del sangue circolante dovuta al deposito di sangue nei vasi celiaci, i pazienti sono molto sensibili alla perdita di sangue e i sintomi generali di sanguinamento possono manifestarsi con una perdita di sangue significativamente inferiore rispetto alle persone sane. L'emorragia dal colon è la più pericolosa. L'emorragia può essere singola o ripetuta - fino a sei volte o più - a causa di disturbi della coagulazione del sangue e può durare diverse ore.

Una complicanza più grave è la perforazione intestinale, che si verifica nello 0,5-8% dei pazienti. Le osservazioni mostrano che non esiste alcuna relazione tra le alterazioni anatomiche e la gravità dell'intossicazione, quindi è difficile prevedere lo sviluppo della perforazione. Il più delle volte, si verifica nella porzione terminale dell'ileo a una distanza di circa 20-40 cm dalla valvola ileocecale. Di solito, si verifica una (raramente due o tre o più) perforazioni, delle dimensioni di una moneta da due rubli. Occasionalmente, la perforazione si verifica nell'intestino crasso, nella cistifellea o nell'appendice vermiforme, il cui apparato linfatico è attivamente coinvolto nel processo infiammatorio. Le perforazioni sono solitamente singole, ma si riscontrano anche perforazioni triple e quintuple, e si verificano più spesso negli uomini.

Le manifestazioni cliniche della perforazione sono dolore addominale acuto localizzato nella regione epigastrica, leggermente a destra della linea mediana, tensione dei muscoli addominali e sintomatologia di Shchetkin-Blumberg. Il polso è rapido e debole, il viso diventa pallido, la pelle è coperta di sudore freddo, il respiro è accelerato e, in alcuni casi, si nota un collasso grave. I segni clinici più importanti della perforazione intestinale sono dolore, protezione muscolare, flatulenza e scomparsa della peristalsi. Il dolore, in particolare quello "a pugnale", non è sempre evidente, soprattutto in presenza di febbre tifoide, motivo per cui i medici spesso commettono errori nella diagnosi.

Sintomi importanti della febbre tifoide sono flatulenza associata a singhiozzo, vomito, disuria e assenza di ottusità epatica. Indipendentemente dall'intensità del dolore, i pazienti avvertono rigidità muscolare localizzata nella regione iliaca destra, ma con il progredire del processo, la tensione muscolare addominale diventa più diffusa e pronunciata.

La perforazione intestinale è facilitata da flatulenza, aumento della peristalsi e traumi addominali. Lo sviluppo di peritonite è possibile anche in caso di penetrazione profonda di ulcere tifoidee, necrosi dei linfonodi mesenterici, suppurazione di infarto splenico e salpingite tifoide. Il ricovero ospedaliero tardivo e l'inizio tardivo di una terapia specifica contribuiscono allo sviluppo di emorragia intestinale e perforazione.

Il quadro di perforazione e peritonite sullo sfondo della terapia antibiotica viene spesso cancellato, pertanto anche un lieve dolore addominale dovrebbe attirare l'attenzione di un medico, mentre un aumento della febbre, intossicazione, flatulenza, tachicardia, leucocitosi del sangue, anche in assenza di sintomi locali, indicano lo sviluppo di peritonite.

Nello 0,5-0,7% dei pazienti, di norma, l'ISS si sviluppa durante il picco della malattia. Il quadro clinico dell'ISS è caratterizzato da un improvviso e brusco peggioramento delle condizioni, brividi, ipertermia, confusione, ipotensione arteriosa, leuco- e neutropenia. La pelle diventa pallida, umida e fredda, si verificano cianosi e tachicardia, insufficienza respiratoria ("shock polmonare") e oliguria. Si osserva azotemia nel sangue (aumento della concentrazione di urea e creatinina).

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Mortalità e cause di morte

Se la febbre tifoide viene trattata con antibiotici, il tasso di mortalità è inferiore all'1%; le principali cause di morte sono la peritonite e il TSH.